Патология сетчатки и зрительного нерва.

Учебная цель: изучить клинические офтальмологические симптомы при общих заболеваниях, при гипертонической болезни, при заболеваниях центральной нервной системы, заболеваниях почек, эндокринных нарушениях, при токсикозах беременности.

Учебное время: 45 мин.

Метод и место проведения занятия: групповое теоретическое занятие в аудитории

Наглядные пособия:

1. Таблицы: строение зрительного анализатора (сетчатка, зрительный нерв, проводящие

пути и зрительные центры)., нормальное глазное дно, при застойных дисках

зрительного нерва, невритах зрительного нерва, при гипертонической болезни,

заболеваниях почек, сахарном диабете, заболеваниях почек.

2. Слайды с изменениями глазного дна при общих заболеваниях.

3. Видеофильм.

П Л А Н Л Е К Ц И И

№ п/п	Содержание лекции	Время (мин)
1.	Особенности анатомического строения глаза и его взаимосвязь с целостным организмом.
2.	Изменение глазного дна при гипертонической болезни у детей и взрослых.
3.	Изменения глазного дна при заболеваниях почек
4.	Изменения глазного дна при токсикозах беременности
5.	Изменения глазного дна при сахарном диабете у взрослых и детей.
6.	Отслойка сетчатки.
7.	Особенности поражения глаз при диффузном токсическом зобе.
8.	Изменения глазного дна при нарушениях свёртываемости крови.
9.	Изменения глазного дна при сепсисе.
10.	Особенности поражения глаз при диффузных заболеваниях соединительной ткани.
11.	Особенности поражения глаз болезни Вильсона-Коновалова.
12.	Воспалительные заболевания сетчатки (ретиниты)..
13.	Ретробульбарные невриты. Дифференциальная диагностика оптико-хиазмального арахноидита с другими поражениями зрительного нерва.
14.	Застойный диск зрительного нерва, стадии. Дифференциальная диагностика первичной и вторичной атрофии зрительного нерва
15.	Карта прямой и обратной связи и ответы на вопросы

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бочкарева А.А. Глазные болезни. – М., 1989. – С..258-270, 361-374.

2. Ерошевский Т.И. Бочкарева А.А. Глазные болезни. - М.: «Медицина», 1983. - С. 369-

382.

3. Типовая учебная программа РК по офтальмологии. - Астана, 2004.

4. Руководство по глазным болезням. - М., 1962. - Т. 3. - Кн. 2. - С. 340-416.

5. Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 288-308.

6. Копаева В.Г. Глазные болезни. - М.: Медицина, 2002. – С. 478-508.

7. Фёдоров С.Н., Ярцев Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. - М.: Издательский

центр «Фёдоров», 2000. – С. 308-336.

8. Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология. - М.: «Медицина»,

1985. - С. 427-551.

9. Аветисов Э.С.,Ковалевский Е.И.,Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии.-

М.: «Медицина», 1985. – С. 463-486.

 

 

Особенности анатомического строения глаза и его взаимосвязь

С целостным организмом.

Отечественные медики являются продолжателями воззрений выдающихся русских ученых И.М. Сеченова, С.П. Боткина и И.П. Павлова, которые складывались ещё в 19 веке под влиянием мировой и русской философии. Они исходили из материалистического понимания организма, как целого, находящегося в непрерывной связи через органы чувств с окружающей средой и управляемого центральной нервной системой.

Одной из особенностей анатомического строения глаза является то, что из всех органов чувств он получает наибольшее число пар ЧМН (6 из 12); кровоснабжается – от артерии, питающей головной мозг и топографически – близко располагается с ЛОР-органами, одонтогенным аппаратом, головным мозгом, а через кровеносную и нервную системы связан со всем организмом, с самыми отдалёнными от глаза органами и системами. Все это обуславливает перенос, переход любого патологического процесса в организме на орган зрения.

В предыдущих лекциях неоднократно говорилось об инфекционных заболеваниях различных отделов глаза (конъюнктивы, век, слезных органов, орбиты, роговицы, сосудистого тракта), имеющих внешние проявления, видимые любым врачом. Сегодняшняя лекция посвящена наиболее частым и тяжелым последствиям, изменениям в органе зрения, не дающих внешних объективных симптомов поражения глаза, но чреватых не только слепотой и слабовидением, т.е. инвалидизацией пациентов, но и свидетельствующих о поражении самых различных органов и систем организма. Это те патологические процессы, которые локализуются в глубине, на заднем полюсе глаза (глазном дне) - в сетчатке и зрительном нерве, не имеющих чувствительную иннервацию и, поэтому, не дающих болевых симптомов. В таких ситуациях основной задачей врача любой специальности является своевременное распознавание не только поражения органа зрения при общих заболеваний организма по тем или иным офтальмологическим признакам в целях эффективности лечения больных и улучшения прогноза заболеваний. От вашей ориентированности в полученных в академии знаниях, клинической квалификации, скорейшего направления больных к необходимым смежным специалистам всецело зависят не только состояния тех или иных органов, систем и органа зрения больного, но и, главное, его трудоспособность и жизнь.

Поэтому врачи любой специальности должны знать наиболее типичные симптомы поражения сетчатки и зрительного нерва. Основные жалобы таких больных заключаются в снижении остроты зрения вдаль, наличии постоянного пятна перед глазом (скотомы), сужение полей зрения или нарушение цветоощущения. При локализации патологических изменений в центральной части сетчатки характерными являются жалобы на вспышки света (фотопсии), искажение рассматриваемых объектов (метаморфопсии). При локализации очагов на периферии сетчатки возникают жалобы на ухудшение зрения в темноте, сумерках (куринная слепота или гемералопия); снижается темновая адаптация. Современный врач должен знать основные методы диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва в настоящее время. Решающее значение имеют: исследования глазного дна (офтальмоскопия, периметрия, цветоощущение, ЭРГ, флюоресцентная ангиография, доплерография (в т.ч. лазерная), цветовое доплеровское картирование, дуплексное и триплексное сканирование внутренней сонной артерии, позвоночных и глазничной артерий, РЭГ.

Таким образом, глаз является составной частью целостного организма и общие

заболевания в большей или меньшей степени часто отражаются на состоянии органа зрения.

В этой лекции я расскажу вам о наиболее частых или наиболее тяжелых по

последствиям изменениях, возникающих в органе зрения при гипертонической болезни, заболеваниях почек, токсикозе беременности, сахарном диабете, диффузном токсическом зобе, при нарушениях свёртывающей системы крови, сепсисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, болезни Вильсона-Коновалова и при поражениях головного мозга. В связи с этим, наиболее широко пользуются консультациями окулиста такие специалисты, как невропатологи, нейрохирурги, терапевты и педиатры, эндокринологи, гематологи и многие другие.

Различают 3 основных вида патологии сетчатки - ангио- и ретигопатии (проявляющиеся сужением или расширением её сосудов; геморрагиями, плазморрагиями, отёком сетчатки, вызванные общесоматической сосудистой патологией); ретиниты (воспалительные заболевания сетатки на фоне самой различной глазной и общей воспалительной патологии) и дистрофии (врождённые и приобретённые) сетчатки.

Начнем с изменений в сетчатке и зрительном нерве при сердечно-сосудистой патологии, в частности - гипертонической болезни. Они встречаются довольно часто. При 1-ой стадии гипертонической болезни изменения обнаружены у 70 % больных, при II-ой стадии – у 96 %, а при III-стадии – у 100 %.

1 стадия – гипертоническая ангиопатия (функциональная стадия сосудистых изменений) характеризуется, в первую очередь, изменениями калибра артерий (причём, мелких – артериол, на периферии сетчатки) - их сужением. Компенсаторно - расширяются вены, изменяется их ход – отличающийся большей, чем в норме, извитостью и ветвистостью. Артерии могут быть и неравномерного калибра (из-за спазма), может наблюдаться штопорообразная извилистость венул в области желтого пятна (симптом Гвиста, хотя многие авторы его расценивают как проявления ангио склероза т.е. уже органических изменений в сосудах). Возможны единичные точечные кровоизлияния (из-за порозности расширенных вен). Гипертоническая ангиопатия чаще всего соответствует фазе неустоичивого повышения кровяного давления и начальным стадиям гипертонической болезни, включая II Б стадию. Изменения сосудов сетчатки при гипертонической ангиопатии является следствием гипертонуса и спазма артериол, а также адаптации сосудов к новым условиям гемодинамики вследствие повышенного артериального давления. Поскольку эти изменения сосудов сетчатки носят еще функциональный характер, то при рациональном лечении могут подвергаться обратному развитию.

II стадия – гипертонический ангиосклероз, характеризуется органическими изменениями в сосудах сетчатки (отложениями холестерина, облитерацией). В результате уплотнения стенки артерий, появляется симптом медной ( что связано с отложением в стенках артерий липидов ), а при облитерации, гиалинозе - и серебряной проволоки (симптомы крайней выраженности общего ангиосклероза ). О стадии развития склероза сосудов в организме судят, при осмотре глазного дна (офтальмоскопии), по степени пережатия плотной склерозированной артерией подлежащей вены в месте их перекреста – по т.н. симптому Гунна-Салюса: различают 3 разновидности артериовенозного перекреста -

Гунна–Салюс I характеризуется некоторым вдавлением вены пересекающей ее артерией, в связи с чем вена в месте перекреста кажется конически суженной по обе стороны от артерии;

Гунна-Салюс II – степень пережатия артерий вены настолько усилиливается, что вена в месте перекреста изгибается, образуя дугу;

Гунна-СалюсIII – из-за усиливающегося уплотнения стенки и утяжеления артерии, вена в месте перекреста как бы прерывается, кажется разорванной.

Гипертонический ангиосклероз сетчатки соответствует фазе устойчивого повышения артериального давления и наблюдается при II-ой А и Б стадиях.

III стадия – гипертоническая ретинопатия. Характеризуется поражением самой ткани сетчатки – в виде её отека, кровоизлияний, плазморрагий, переходящих в белые дистрофические очаги. При поражениях мелких веточек кровоизлияния обычно мелкие, круглые, штриховидные; большие кровоизлияния свидетельствуют о поражении более крупных ветвей центральной артерии сетчатки. В области желтого пятна – отёк сетчатки и плазморрагии могут образовывать фигуру полной или неполной «звезды». Появление этих изменений является плохим прогностическим признаком. Прогрессивно ухудшается зрение. Ретинопатия наблюдается при III А – Б стадии гипертонической болезни.

IY стадия – гипертоническая нейроретинопатия, чаще возникающая при мозговой форме гипертонической болезни. Помимо сосудов, ткани сетчатки, описанных выше, в процесс вовлекается и зрительный нерв, появляется его отек и офтальмоскопически обнаруживается застойный диск зрительного нерва. Этот признак указывает на неблагоприятный прогноз.

Больные гипертонической болезнью должны находиться под постоянным наблюдением не только у терапевта, но и у глазного врача, который может помочь в оценке этиологии гипертонии (первичности процесса), стадии и динамики развития болезни, эффективности лечения, наличия осложнений, прогноза и исхода общего заболевания. Причем, по данным исследователей, поражения сосудов сетчатки адекватны таковым в сосудах головного мозга и других органах.

Схожие с гипертонической болезнью склеротические изменения в сосудах

развиваются и при атеросклерозе сосудов, как первичном заболевании. Дифференциальным признаком в этом случае является развитие склеротического процесса в первую очередь на крупных сосудах сетчатки I порядка (в центре глазного дна - в области сосудистого пучка диска зрительного нерва, а также сосудах II и III порядка). Сосуды периферии страдают гораздо позже.

Изменения на глазном дне при заболеваниях почек.

Из всех заболеваний почек наиболее часто изменения в глазу наблюдаются при

хроническом нефрите. Особенностямипочечной гипертонии являются более резкое сужение сосудов (причём, и артерий и вен) и отсутствие в них склеротических изменений, особенно в начальной стадии болезни; обилие экссудативных явлений – общего сероватого фона сетчатки, многочисленных хлопьевидных белых пятен на ней, «фигуры звезды» в макуле, отёчности диска зрительного нерва (ДЗН) вплоть до застоя; а также мелких и крупных кровоизлияний сетчатки; нередко может наблюдаться отслойка сетчатки.

Изменения проходят три стадии: в I– й - наблюдается только сужение артерий (почечная ангиопатия). Во II-ой стадии - почечной ретинопатии, протекающей тяжелее гипертонической ретинопатии, преобладают экссудативные явления, а «фигура звезды» является плохим прогностическим признаком, может свидетельствовать о крайней выраженности уремии, возможности летального исхода больного в любую минуту, что требует неотложной радикальной общей терапии. Ретинопатия является гранью, резко отделяющей удовлетворительное общее состояние больного от скоро наступающего ухудшения.

В III -й стадии – именуемой почечной нейроретинопатией, отек сетчатки резко выражен, он сочетается с отеком ткани диска зрительного нерва. Отек настолько сильный, что это может привести к отслойке сетчатки. Указанная стадия также характеризует близкий смертельный исход вследствие тяжелых изменений паренхиматозных органов.