Патогенез пилородуоденальных язв:

° гипертонус блуждающего нерва с повышением актив­ности кислотно-пептического фактора,

° нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки,

° повышение уровня АКТГ и глюкокортикоидов,

° значительное преобладание кислотно-пептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки.

2. Патогенез язвы тела желудка:

° подавление функций гипоталамо-гипофизарной сис­темы, снижение тонуса блуждающего нерва и актив­ности желудочной секреции,

° ослабление факторов защиты слизистой оболочки.

Морфогенез хронической язвы. В ходе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы.

а. Эрозия — это поверхностный дефект, образующийся в результате некроза слизистой оболочки.

б. Острая язва — более глубокий дефект, захватываю­щий не только слизистую оболочку, но и другие обо­лочки стенки желудка. Имеет неправильную округлоовальную форму и мягкие края.

Дно острых эрозий и язв окрашено в черный цвет вследст­вие накопления солянокислого гематина.

Морфология хронической язвы.

• В желудке чаще локализуется на малой кривизне, в две­надцатиперстной кишке — в луковице на задней стенке.

• Имеет вид глубокого дефекта овальной или округлой формы, захватывающего слизистую и мышечную обо­лочки.

• Края язвы плотные, омозолелые. Проксимальный край подрыт и слизистая оболочка нависает над ним, дистальный — пологий, имеет вид террасы, ступени кото­рой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями.

Микроскопическая картина: зависит от ста­дии язвенной болезни.

а. В стадии ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечный слой, с единичными склерозированными и облитерированными сосудами. Нередко отмечается эпителизация язвы.

б. В стадии обострения в дне язвы отчетливо различимы 4 слоя: фибринозно-гнойного экссудата, фибриноидного некроза, грануляционной и фиброзной ткани, в ко­торой видны склерозированные сосуды. В стенках не­которых сосудов отмечается фибриноидный некроз.

Наличие зоны некроза, отграниченной воспалительным валом, а также фибриноидных изменений в стенках со­судов свидетельствуют об обострении язвенного про­цесса.

Осложнения язвенной болезни.

1. Язвенно-деструктивные:

° прободение (перфорация) язвы,

° пенетрация (в поджелудочную железу, стенку тол­стой кишки, печень и пр.),

° кровотечение.

2. Воспалительные:

° гастрит, перигастрит,

° дуоденит, перидуоденит.

3. Язвенно-рубцовые:

° стеноз входного и выходного отверстий желудка,

° стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Малигнизация язвы желудка (не более чем в 1 %).

Комбинированные осложнения.

Рак желудка

• В течение многих лет являлся самой распространенной злокачественной опухолью, однако в последние два деся­тилетия во всем мире наблюдалась тенденция к отчетли­вому снижению заболеваемости и смертности от него.

• Преобладает в возрасте после 50 лет, чаще встречается у мужчин.

• В возникновении играют роль эндогенно образующиеся нитрозоамины и экзогенно поступающие с пищей нитриты (используют при изготовлении консервов); об­суждается возможная роль Helicobacter pylori.

К заболеваниям с повышенным риском возникновения ра­ка желудка относят: аденому желудка (аденоматозный по­лип), хронический атрофический гастрит, пернициозную ане­мию, хроническую язву, культю желудка.

К предраковым процессам в желудке в настоящее время относят только тяжелую дисплазию эпителия.

Классификация желудка:

1. В зависимости от локализации выделяют рак:

а. Пилорического отдела.

б. Малой кривизны с переходом на заднюю и перед­нюю стенки желудка.

в. Кардиального отдела.

г. Большой кривизны.

д. Дна желудка.

В пилорическом отделе и малой кривизне локализуют­ся ³/4 всех карцином желудка.

Рак желудка может быть субтотальным и тотальным.

Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка.

а. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

° бляшковидный,

° полипозный,

° грибовидный (фунгозный),

° изъязвленный рак:

а) первично-язвенный,

б) блюдцеобразный (рак-язва),

в) рак из хронической язвы (язва-рак).

б. Рак с преимущественно эндофитным инфильтриру­ющим ростом:

° инфильтративно-язвенный,

° диффузный.

в. Рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом:

° переходные формы.

 

• С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т.е. поверхностный рак, при котором 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100 %.

3. Гистологические типы рака желудка (класси­фикация ВОЗ).

а. Аденокарцинома:

° по строению: тубулярная, сосочковая, муцинозная (слизистый рак),

° по степени дифференцировки: высокодифференцированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная.

б. Недифференцированный рак.

в. Плоскоклеточный рак.

г. Железисто-плоскоклеточный рак.

д. Неклассифицируемый рак.

• Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака чаще встречается при преимущественно экзофитном росте опухоли.

• Недифференцированные формы рака (часто со скиррозным типом роста) преобладают при преимущественно эндофитном росте, в частности при диффузном раке.

Метастазирование рака желудка.

¯ Осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем.

¯ Первые метастазы возникают в регионарных лимфати­ческих узлах по малой и большой кривизне желудка.

¯ Среди отдаленных лимфогенных метастазов с диагнос­тической точки зрения имеют значение ретроградные метастазы:

а. В оба яичника — крукенберговские метастазы.

б. В параректальную клетчатку — шницлеровские ме­тастазы.

в. В левый надключичный лимфатический узел — вирховская железа.

¯ И мплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

¯ Гематогенные метастазы чаще возникают в печени, легких и др.

Болезни кишечника

Аппендицит

Аппендицит – воспаление червообразного отростка слепой кишки.

Различают две клинико-морфологические формы аппендицита: острый и хронический.

Острый аппендицит

• В развитии имеют значение:

а. Обструкция аппендикса (чаще каловыми массами) со снижением резистентности слизистой оболочки и инвазией микроорганизмов в стенку отростка.

б. Необструктивный аппендицит может возникать вто­рично при генерализованных инфекционных заболе­ваниях (чаще вирусных).

Морфологические формы острого аппендицита.

1. Простой.

Сопровождается расстройствами кровообращения, не­большими кровоизлияниями, мелкими скоплениями лейкоцитов — первичный аффект.

Поверхностный.

Характерен очаг гнойного воспаления в слизистой обо­лочке.

3. Деструктивный.

а. Флегмонозный:

° отросток увеличен, серозная оболочка тусклая, полнокровная, покрыта фибринозным налетом; стенки утолщены, из просвета выделяется гнойное содержимое,

° микроскопически выявляется диффузная ин­фильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами всей толщи отростка.

б. Флегмонозно-язвенный:

° диффузное гнойное воспаление с некрозом и изъ­язвлением слизистой оболочки.

в. Апостематозный:

° на фоне диффузного гнойного воспаления опреде­ляются абсцессы.

г. Гангренозный:

° возникает при тромбозе или тромбоэмболии арте­рии брыжеечки аппендикса (первичный гангре­нозный аппендицит) или при тромбозе ее в связи с развитием периаппендицита и гнойного мезен-териолита (вторичный гангренозный аппенди­цит),

° стенки отростка приобретают серо-черный цвет, на серозной оболочке фибринозно-гнойные наложе­ния.

Осложнения острого аппендицита.

° Возникают при деструктивных формах аппендицита.

а. Перфорация:

° с развитием разлитого гнойного перитонита,

° с развитием периаппендикулярного абсцесса с по­следующим разрастанием фиброзной ткани и уплотнением.

б. Эмпиема отростка:

° развивается при обструкции проксимальных отде­лов отростка.

в. Пилефлебитические абсцессы печени:

° связаны с гнойным тромбофлебитом сосудов бры­жейки и пилефлебитом (воспаление полой вены).

Хронический аппендицит

§ Развивается после перенесенного острого аппендицита.

§ Характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона

T В развитии играет роль наследственная предрасполо­женность.

T Болезнь возникает преимущественно у молодых, хотя может встречаться в любом возрасте.

T Могут поражаться любые отделы желудочно-кишечно­го тракта, но наиболее характерная локализация — илеоцекальная область (старое название болезни «тер­минальный илеит»).

T Часто сопровождается внекишечными проявлениями: артритами, склерозирующим холангитом, разнообраз­ными кожными проявлениями и пр.