Тема 21. Модульная единица «В-12 дефицитная анемия»

Задача №1.

Больная 63-х лет обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. Выше указанные жалобы беспокоят больную на протяжение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что 3 года тому назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет. При осмотре: кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС=72 уд/мин., АД=140/80 мм.рт.ст.. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налёта нет, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В анализах крови: Нв=85 г/л, Эр=2.000.000 в мкл., ЦП=1,3, ретикулоциты=4%о, лейкоциты=3,0 тыс/мкл., п.-2, сегм.-68. лимф.-25. мон.-5 тромбоциты=110.000 в мкл., СОЭ=45мм/час, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз; билирубин общ.=2,2 мг%, билирубин прямой=0,1мг%, АСТ=16 МЕ, АЛТ=20 МЕ. В общем анализе мочи – повышен уробилин, в остальном без патологии. В анализе кала – без отклонений от нормы. Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые палочкоядерные формы. Мегакариоциты найдены.

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Эталон решения задачи №1

На первом этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка, на основании которых можно предположить поражение желудочно-кишечного тракта. Однако, анализируя эти жалобы, можно отметить, что все они не укладываются ни в один синдром, характерный для какого-либо заболевания желудочно-кишечного тракта (например: синдром кислой желудочной диспепсии при язвенной болезни или кишечной диспепсии при колите), а представляют собой симптомокомплекс, свидетельствующий о поражении желудочно-кишечного тракта на значительном его протяжении.

На втором этапе диагностического поиска при осмотре больной обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В₁₂ –дефицитная анемия). В пользу В₁₂ –дефицитной анемии так же может свидетельствовать наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастро-энтерологического синдрома при В₁₂ –дефицитной анемии) и возраст пациентки.

Таким образом, после двух этапов диагностического поиска можно предположить у больной наличие В₁₂ –дефицитной анемии. Тем не менее, необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию: гемолиз эритроцитов (например при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз.

Таким образом, к окончанию второго этапа диагностического поиска, предворительный диагноз выглядит следующим образом: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?).

На третьем этапе диагностического поиска в пользу диагноза В₁₂ –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер с сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствие повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота.

В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В₁₂ –дефицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.

Формулировка клинического диагноза: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия, рецидив.

Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В₁₂ внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В₁₂ –дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

Задача №2.

Пациент 69 лет предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, неустойчивость походки, потерю в весе на 12кг, отсутствие аппетита, которые постепенно нарастают в течение 4-х лет и появление которых он связывает с психо-эмоциональным стрессом по поводу смерти жены 5 лет тому назад. Анамнез: наличие хронических заболеваний отрицает, курит в течение 40 лет. При осмотре: больной пониженного питания (рост = 171см, вес = 58кг), кожные покровы сухие, бледные, определяется небольшая иктеричность склер, язык чистый, следы от зубов отсутствуют, умеренная сглаженность сосочков языка. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧД=17 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС=72 в минуту, АД=135/80 мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из под края рёберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, её край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. В анализах крови: Нв=10,4г/л, Эр=2.440.000 в мкл, ЦП=1,2, ретикулоциты=2 %о, обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, СОЭ=7 мм/час, общий билирубин=1,8мг%, прямой билирубин 0,2мг%. В анализах мочи и кала – без отклонений от нормы.

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.
2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача №3.

Больной 67-и лет жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольших физических нагрузках (подъём на 1 этаж), преходящее ощущение онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе, чувство тяжести в эпигастрии после приёма пищи. Выше указанные жалобы беспокоят около 3-х месяцев. Из анамнеза известно, что пациент наблюдается в онкологическом диспансере в связи с субтотальной резекцией желудка по поводу рака, проведённой 6 лет тому назад, данных за рецидив заболевания нет. При осмотре: телосложение нормальное (рост =175см, вес = 70кг), кожные покровы и склеры бледные с желтушным оттенком, периферические л/у не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД=18 в минуту. Тоны сердца сохранены, шумов нет, ЧСС=76 в мин., АД=130/85 мм.рт.ст.. Живот мягкий, печень выступает из под края рёберной дуги на 1,5см по среднеключичной линии, безболезненна, край ровный, поверхность гладкая. В общем анализе крови: Нв=65,1г/л, Эр=1.604.000 в мкл., ЦП=1,2, выраженный анизоцитоз, лейк.=3,15 тыс. в мкл, тромбоциты=98,7 тыс. в мкл., ретикулоциты 6%о, СОЭ=8 мм/час. В биохимическом анализе крови: железо = 263мкг/дл, ОЖСС=205мкг/дл, насыщение трансферрина железом= 91%, общий билирубин=2,2мг%, прямой билирубин=0,3мг%. Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клетками. Эритропоэз смешанный – мегалонормобластический. Имеются гигантские и уродливые палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Найдены единичные мегакариоциты.

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.
2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.