Рациональное питание при железодефицитных анемиях.

Добиться устранения дефицита железа в организме ребенка за помощью только диетотерапии невозможно. Использование только диетотерапии действительно может нормализовать уровень гемоглобина при ЖДА легкой степени, но показатели транспорта и запасов железа в организме (сывороточное железо, ферритин сыворотки и др.) будут ниже нормы, таким образом и уровень Нb снизится. Полноценная диета, с повышенным содержанием Fe в состоянии обеспечить физиологическую потребность организма, но не устранить дефицит железа. Однако, полноценное питание занимает важное место в терапии ЖДА.

В настоящее время доказано, что ценность пищевого продукта зависит не от абсолютного содержания в нем железа, а от формы, в виде которой оно представлено. Наилучшей степенью усвоения владеет так называемое гемовое железо. Другие соединения железа всасываются из кишечника значительно хуже, по некоторым данным в 5 - 10 раз. В основном, гемовое железо содержится в продуктах животного происхождения. В продуктах растительного происхождения содержится негемовое железо, биодоступность которого значительно ниже, чем в продуктах животного происхождения. Поэтому, невзирая на то, что растительные продукты содержат большее количество железа в абсолютных цифрах, они не могут обеспечить потребности организма в полной мере. Таким образом то, что некоторые врачи рекомендуют вегетарианское питание и употребление большого количества соков, с целью повышения усвоения железа является нецелесообразным. Существующие мифы о разного рода чудесных «диетах», которые способны вылечить едва ли не любую болезнь, остаются все-таки мифами. Нередко, с последствиями, с которыми придется бороться врачам. Прекрасно, когда ребенок ежедневно употребляет свежие соки, они являются красивым дозатором витаминов и микроэлементов, но делать из этого панацею не нужно. Питание ребенка должно содержать достаточно продуктов и животного и растительного происхождения. Только при этом условии организм ребенка будет полностью обеспечен всеми необходимыми питательными веществами и витаминами.

Среди продуктов животного происхождения железо наилучше усваивается из мяса кролика, индюка, курицы и говядины. Невзирая на значительное содержание Fe в печенке, по степени утилизации оно значительно уступает вышеупомянутым продуктам. Для сравнения, приводим содержание общего железа в некоторых продуктах питания.

Содержание железа в продуктах питания:

 

Животные продукты	Общее Fe мг/100г	Растительные продукты	Общее Fe мг/100г
Печень		Морская капуста
Мясо кролика	4,4	Шиповник	11,5
Мясо индейки		Гречка, овсянка	7,8
Мясо курицы		Персики
Говядина	2,8	Груша, яблоки	2,2
Морская рыба	2,2	Свекла, капуста	1,4
Речная рыба	1,5	Морковь	1,2

 

Всасывание пищевого железа значительно усиливается при повышении содержания общего белка в рационе, витамина С. Замедляет всасывание железа прием большого количества сыра и молока, мучных изделий, орехов, крепкого чая, кофе. Снижает усвоение Fe из еды употребления большого количества соевых продуктов.

Особенное значение стоит уделять рациональному вскармливанию детей грудного возраста. Ребенку, который находится на естественном выкармливании, не нужно замещать грудное молоко на продукты с повышенным содержанием Fe. Раннее введение прикорма также нецелесообразно. Детям, которые находятся на грудном вскармливании все виды прикорма вводятся в установленный срок, первым прикормом вводится овощное пюре.

Детям с анемией, которые находятся на искусственном вскармливании, питание необходимо осуществлять адаптированными смесями. Адаптированные смеси для детей первых 6-ти месяцев (Нутрилон, Хипп-1, НАН-1) содержат 4,0-6 мг железа на 100г смеси. В дальнейшем растет потребность в Fe и смеси, предназначенные для вскармливания детей во втором полугодии, содержат 8-9 мг железа на 100г. Детям, которые получают адаптированные смеси с 3-4-х месяцев можно назначать специальные смеси с повышенным содержанием железа (Симилак с Fe, Енфамил с Fe). Введение прикорма можно проводить на 0,5 - 1 месяц ранее срока, первым прикормом также является овощное пюре. Использовать витаминизированные соки, пюре и каши с повышенным содержанием железа можно после 5-ти месяцев жизни. Мясной фарш вводится в 6 - 7 месяцев.

Не целесообразно назначать смесь с повышенным содержанием Fe детям с дисфункцией кишечника, синдромом мальабсорбции, аллергией. Эти дети должны получать специальные лечебные смеси, которые содержат достаточно железа (Нутрилон-антирефлюкс, Нутри-соя, Симилак-изомил, Alsoy, HIPP-H.A. и др.).

 

Современные препараты железа. На настоящее время есть достаточное количество препаратов железа, как для приема внутрь, так и для парентерального введения. Многообразные врачебные формы железа осложняют выбор наиболее эффективного препарата для лечения конкретного пациента. Сталкиваясь с этой проблемой, врачу необходимо помнить, что для терапии ЖДА используются препараты двухвалентного и трехвалентного железа. Активность усвоения и метаболизм железа из препаратов, которые содержат соли трехвалентного железа значительно ниже, чем двухвалентного. Кроме того, на всасывание солей трехвалентного железа значительное влияние имеет постоянство кислотности желудка. В связи с чем, в данное время стоит отдавать преимущество пероральным препаратам двухвалентного железа. Разные соли железа так же имеют неодинаковую степень всасывания. Наилучшей степенью усвоения при пероральном приеме владеет сульфат железа. За степенью всасывания в ЖКТ соли двухвалентного можно расположить таким способом в порядке уменьшения: сульфат > глюконат > хлорид > фумарат.

Классификация препаратов железа:

монокомпонентные:

-актиферрин (сульфат железа)

-гемофер пролонгатум (сульфат железа)

-ферро-градумент (сульфат железа)

-апо-ферроглюконат (глюконат железа)

-ферронал (глюконат железа)

-гемофер (хлорид железа)

-хеферол (фумарат железа)

-мальтофер (гидроксид-полимальтозный комплекс железа)

комбинированные:

-ферроплекс (сульфат железа, vit B12)

-сорбифер дурулес (сульфат железа, vit B12)

-тардиферон (сульфат железа, фоллиевая кислота, мукопротеаза)

-гино-тардиферон фефол (сульфат железа, фоллиевая кислота)

-ферро-фольгамма (сульфат железа, фоллиевая кислота, vit У12)

-актиферрин (сульфат железа)

-актиферрин-композитум (сульфат железа, фоллиевая кислота, vit У12, серин)

-иберет-филмтаб (сульфат железа, комплекс витаминов)

 

-иберет-филмтаб (сульфат железа, комплекс витаминов)

Препарат	Общее Fe (мг)	Элементарное Fe (мг)
Гемофер	1 Капля - 7,8	2,2
Гемофер-пролонгатум	Драже – 325
Актиферин	Капс. – 113	34,5
Актиферин	5 мл сиропа – 131	34,2
Актиферин	1 Капля - 9,4	2,6
Тардиферон	Табл. – 256
Гино-тардиферон	Табл. – 256
Сорбифер дурулес	Табл. – 320
Ферро-градумент	Табл. – 525
Ферроград З	Табл. – 325
Железа фумарат	Табл. – 200
Ферретаб комп.	Капс. – 154
Апо-ферроглюконат	Табл. – 300
Сульфат Железа	Табл. – 300
Ранферон-12	Табл. – 305
Мальтофер	5 мл сиропа – 50	-
Ферронал	Табл. – 300	-
Фефол	Капс. – 150	-
Ферроплекс	Драже – 50
Ферроплект	Драже – 50
Ферро-фольгамма	Капс. – 100
Тотема	Амп. внутрь - 10мл
Феррлецит	Амп. в/м – 5мл	62,5
Феррум-лек	Амп. в/м – 2мл
Феррум-лек	Амп. в/в – 5мл

- фенюльс (сульфат железа, комплекс витаминов)

-ировит (фумарат железа, фоллиевая кислота, vit C, vit B12, лизин)

-ви-фер (фумарат железа, комплекс витаминов)

-мальтофер-фол (гидроксид-полимальтозный комплекс железа, фоллиевая кислота)

-тотема (глюконат железа, глюконат меди, глюконат марганца)

парентеральные препараты:

-феррум лек (сахар железа 3)

-имферон (декстран железа)

-жектофер (сорбитол железа)

-ферлецит (натрий-железоглюконатний комплекс)

 

Пути введения препаратов железа. На данное время врач имеет в своем арсенале значительное разнообразие препаратов железа. Препараты выпускаются в виде капель, сиропов, таблеток и капсул для орального приема, в ампулах и флаконах для парентерального применения. Таким образом, существуют следующие пути введения препаратов железа:

· пероральный;

· внутримышечный;

· внутривенный струйный.

Отмечены особенности состояния ребенка указывают врачу на оптимальный путь введения препаратов. Лечение железодефицитных анемий должно проводиться преимущественно пероральными средствами. Препараты в виде капель являются наиболее удобной формой приема для детей первых двух лет жизни. Большинство из этих препаратов можно добавлять в “кислые” соки (лимонный, апельсиновый, яблочный), что устраняет неприятный вкус лекарств, снижает риск возникновения косвенных действий. Соки должны быть неконцентрированными, их необходимо развести водой в соотношении 1:1. Если же капли закапывают непосредственно в рот, то после этого необходимо ребенку дать выпить жидкости. Врачебные формы в виде сиропа назначают детям от 1,5 до 8-10 лет, к моменту, пока ребенок не сможет проглотить таблетку. Практически все таблетированные формы железа покрыты специальной оболочкой, и их необходимо принимать полностью, не разжовывая. Так же и капсульные формы не должны раскрываться, их обычно назначают в подростковом возрасте и взрослым. Существуют специальные формы retard, что имеют пролонгированное действие и применяются один раз в сутки. Препараты retard назначаются только взрослым и детям старше 12 лет. Пероральные препараты железа по большей части назначаются за 30 - 60 минут до, или через 2 часа после еды. Иногда при плохой переносимости их можно принимать сразу после еды, однако, при этом всасываемость железа будет снижена. Невыполнение этих условий ведет к нарушению всасывание препарата в кишечнике, усиление побочных явлений и снижение эффективности проведенной терапии.

Особенности терапии пероральными препаратами железа:

· пероральный прием препаратов более физиологичен;

· при пероральном приеме реже, чем при парентеральном, отмечаются побочные действия лекарственных средств;

· пероральный прием не травматический;

· повышение уровня сывороточного железа при пероральном приеме опаздывает всего на 4-5 дней, в сравнении с парентеральным.

· Применение препаратов железа для парентерального введения показано строго по специальным показаниям. Избыток свободного ионизированного железа в организме имеет выраженный токсический эффект. При парентеральном введении создаются слишком высокие концентрации железа в сыворотке крови, нарушается его транспорт и метаболизм, который способствует образованию и откладыванию гемосидерина в тканях. Особенно это касается внутривенного пути введения. При парентеральном назначении значительно чаще встречаются аллергические реакции, в том числе и анафилактический шок. Парентеральное назначение препаратов железа для лечения железодефицитной анемии показано:

· при невозможности перорального приема;

· синдроме мальабсорбции;

· хроническом энтероколите;

· язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

· язвенно-некротическом энтероколите;

· наследственных заболеваниях с нарушением всасывания железа в ЖКТ;

· состоянии после резекции желудка, тонкого кишечника.

Парентеральные препараты железа вводятся один раз в сутки лучше в первой половине дня. Введения осуществляют не ежедневно, а через 1 -2 дня, в зависимости от переносимости и степени нормализации сывороточного железа. Преимущественно путь введения внутримышечный, в исключительных случаях - внутривенный. Внутривенный путь введения показан только при невозможности перорального приема и наличие противопоказаний к внутримышечным манипуляциям, что встречается крайне редко. Для поддерживающей терапии парентеральный препарат можно вводить один раз в неделю.

Расчет дозы препарата железа необходимо проводить по элементарному железу. У детей первых трех лет доза препарата должна рассчитываться в мг/кг массы. Курсовая доза при пероральной терапии ЖДА не рассчитывается. Средние суточные дозы для пероральных препаратов (по элементарному железу) составляют:

· до 3 лет 4 - 6 мг/кг/сутки.

· от 3 до 7 лет 100 мг/сутки.

· старше 7 лет 120 - 200 мг/сутки.

Переносимость лекарственного средства необходимо начинать с пробной дозы, равной ј - Ѕ от рассчитанной, особенно у детей раннего возраста. Назначение пробной дозы определяет толерантность желудочно-кишечного тракта к препаратам железа, способствует адаптации ЖКТ ребенка и позволяет предотвратить побочные действия. Начало лечения железодефицитной анемии с пробной дозы, позволяет контролировать процессы поступления железа в организм ребенка. Стоит помнить, что уровень обмена веществ у каждого ребенка разный и степень усвоения и обмена железа в организме так же могут быть разными. Назначение одной и той же дозы детям одного возраста у одного ребенка даст положительный эффект, а у другой возможно развитие гемосидероза. С помощью сывороточного железа можно определить минимально эффективную дозу препарата и не назначать полной терапевтической. Если в течение 3 - 5 дней приема пробной дозы наступает нормализация сывороточного железа, то применяемую дозу (ј ли Ѕ) можно считать средне терапевтической и продолжать ею лечение. В этом случае последующее повышение дозы препарата к ранее рассчитанной, не ведет к повышению эффективности терапии, но достоверно способствует увеличению частоты побочных действий. Это подтверждается многими современными исследованиями. Таким образом, подтверждается тот факт, что любая терапия должна быть строго индивидуальной.

Средняя длительность приема пробной дозы при пероральном приеме составляет 1 - 2 недели. У детей до одного года она должна быть максимальной - 2 недели. Дозу препарата равную ј можно назначать в один прием, в других случаях в соответствии с аннотацией к используемому препарату. В случае однократного приема препарата его назначают в первой половине дня.

Суточные дозы препаратов железа для парентерального применения значительно ниже, чем при пероральном приеме. Средне терапевтические суточные дозы рассчитаны по элементарному железу:

до 1 года 15 - 25 мг/сутки.

от 1 до 3 лет 25 - 40 мг/ сутки.

от 3 до 12 лет 40 - 50 мг/ сутки.

старше 12 лет 75 - 100 мг/ сутки.

При лечении ЖДА парентеральными препаратами железа, терапию «пробной дозой» не используют. Определяют только индивидуальную переносимость парентерального препарата. С этой целью препарат вводят однократно в половинной дозе и наблюдают за пациентом в течение 30 минут. Введение парентеральных препаратов железа должно осуществляться только в медицинских учреждениях.

При использовании парентерального введения препарата необходимо рассчитать курсовую дозу элементарного железа и определить курсовое количество препарата. Расчет необходимого элементарного железа проводят с учетом массы тела (М.Т.) по формуле:

Fe (мг) = М.Т. (кг) * (78 – 0,35*Hb)

В дальнейшем, зная концентрацию элементарного железа в препарате рассчитывают курсовое количество препарата. При определении количества инъекционных введений необходимо ориентироваться на средне терапевтические суточные дозы, отмеченные раньше. Соблюдение курсовой дозы парентерального препарата, но превышение суточных дозировок, которые рекомендуются, приводит к нарушению обмена железа в организме и передозировке.

Длительность лечения железодефицитной анемии. При определении длительности ферротерапии необходимо учитывать два основных направления: нормализацию общего состояния пациента и возобновления нормальных показателей крови. В первую очередь возобновляются показатели красной крови. В обычных условиях ориентируются по уровню гемоглобина, ретикулоцитов, сывороточного железа и в меньшей мере по эритроцитам.

При рациональной ферротерапии, уровень гемоглобина за неделю должен повышаться не более чем на 7 - 12 грамм/л. Превышение этой нормы, свидетельствует о недостоверности проведенного лабораторного исследования или о значительной перегрузке организма железом. Чаще всего нормализация Нb происходит до 4 - 5 недели от начала терапии при легкой и средней степени тяжести ЖДА. В случае лечения тяжелой степени железодефицитной анемии полное возобновление уровня Hb наблюдается до 8 - 12 недели. Нормализация гемоглобина на фоне приема препарата железа может быть постепенной или чаще скачкообразной. Слишком быстрое нарастание уровня гемоглобина свидетельствует о перенасыщении железом и может привести к притеснению процессов обмена Fe в организме. Это в свою очередь может привести к формированию феррорезистентной анемии и затягиванию процесса выздоровления.

Повышение ретикулоцитов в периферической крови наблюдается только при достаточном поступлении железа и обычно, наблюдается на 10 - 12 день терапии железом (ретикулярный криз - увеличение молодых клеток до 20 - 50 ‰, при норме 4 - 8‰).

Критерии эффективности терапии ЖДА:

1. развитие ретикулярного криза;

2. ежесуточный прирост Нb на 2 грамма/л и больше;

3. нормализация морфологических признаков эритроцитов (исчезновение пойкилоцитоза, анизоцитоза);

4. повышение уровня сывороточного железа;

5. «ослабление» клинических признаков анемии.

Нормализация гематологических показателей не свидетельствует об устранении дефицита железа в организме. Только нормализация таких показателей, как сывороточное железо и ферритин сыворотки является критерием достаточного содержания железа в организме. В идеальных условиях терапию можно прекратить после стабильно нормальных уровней сывороточного железа и ферритина взятых для исследования через 10 - 14 дней после последнего приема препарата железа. Таким образом, после основного курса и поддерживающей терапии отменяется препарат железа и через две недели проводится контроль уровня отмеченных показателей. Если же данные показатели будут меньше, чем нормальные, то ферротерапию необходимо продлить. Однако в большинстве случаев нет возможности контролировать ферритин и сывороточное железо, потому отмена лечения проводится эмпирически. По данным многочисленных исследований доказано, что для нормализации обмена железа в организме ребенка при ЖДА средняя длительность ежедневного приема препарата железа должна быть около 3 - 4-х месяцев. После достижения нормального уровня гемоглобина, терапию препаратами железа необходимо продолжать еще в течение 2- 3 месяцев в поддерживающей дозе.

При отсутствии эффекта от пероральной ферротерапии необходимо:

1. пересмотреть обоснованность диагноза ЖДА;

2. исключить возможность дальнейших расходов железа (кровопотери, трихоцефалез др.);

3. если применялся препарат трехвалентного железа, перейти на препарат 2валентногоFe;

4. корректировать дозировку препарата Fe;

5. добавить в лечение фоллиевую кислоту и поливитамины;

6. переход к парентеральному введению препаратов железа только при нарушении кишечного всасывания (синдром мальабсорбции), в других случаях неэффективно.

Гемотрансфузии. На данное время, единственным показанием для переливания крови является острая кровопотеря. Для заместительной терапии при железодефицитных анемиях у детей цельная кровь не должна использоваться. По жизненным показаниям для коррекции уровня гемоглобина и количества эритроцитов можно применять эритроцитарную массу или отмытые эритроциты. Переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов более безопасно по сравнению с цельной кровью, потому что снижается вероятность развития аллергических реакций, реакции типа «трансплантант - хозяин», передачи трансмиссивных инфекций. Эффект от гемотрансфузий при железодефицитной анемии кратковременный. При наличии показаний детям младшего возраста инфузия проводится из расчета 8 - 10 мл/кг, а при острых кровопотерях объем можно увеличить до 15 мл/кг массы тела. Детям старшего возраста гемотрансфузии проводят в объеме 150 - 200 мл/сутки. Инфузию проводить в первой половине суток однократным введением. Обычно гемотрансфузии проводят спустя сутки - двое, а при кровопотере - ежедневно. Кратность введения препаратов крови определяется индивидуально. Обязательным условием при каждой гемотрансфузии является проведение проб на совместимость и контроль состояния функций почек и сердечно-сосудистой системы.

Критерием для проведения гемотрансфузии при ЖДА является не уровень гемоглобина, а комплексная оценка гематологических показателей и общего состояния ребенка. Необходимо учитывать клинические и лабораторные признаки нарушения гемодинамики, наличие гипоксического синдрома, признака дисфункции ЦНС. Существуют стандартизированные критические показатели гемоглобина, которые являются абсолютным показанием для проведения гемотрансфузии по жизненным показаниям. Компенсаторные возможности детского организма высоко развиты и в большинстве случаев ребенок достаточно быстро адаптируется к «любому» уровню гемоглобина. Стоит напомнить, что более угрожающее значение имеет не стабильно низкий уровень Нb, а его быстрое снижение. Однако, при наличии выраженного гипоксического синдрома и нарушении гемодинамики, гемотрансфузии можно проводить и при уровне гемоглобина выше критического. Таким образом, показания к гемотрансфузиям строго индивидуальные.

 

Возраст	Клинический синдром	Гемоглобин (г/л)
1 сутки жизни	-	< 130
2 – 6 сутки	- тяжелые дыхательные нарушения -тяжелые нарушения гемодинамики -без нарушения дыхания, гемодинамики	< 130 < 110-120 < 100
7 сутки - 1 мес.	- тяжелые нарушения дыхания, гемодинамики -без нарушения дыхания, гемодинамики	< 100 < 80
Старше 1 мес.	-	< 60

Правила проведения гемотрансфузийной терапии:

· в возрасте до 3-х месяцев можно переливать 0(1) Rh-негативную эритроцитарную массу, старше 3-х месяцев только одногрупную резуссовместимую;

· при каждой трансфузии эритроцитарной массы проводятся пробы на совместимость и биологическую пробу;

· до и после переливания (через 12 часов) контролировать количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, СОЕ и функцию почек;

· использовать свежую Ер-масу, не больше 3-х дневной давности;

· не перегревать Ер-масу и не вводить параллельно с гиперосмолярными растворами (опасность гемолиза);

· общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК;

· профилактику гипогликемии проводят введением 5 - 10% растворов глюкозы;

· профилактику гиперкалиемии путем введения растворов кальция.

Оценка эффективности гемотрансфузий:

· повышение уровня гемоглобина на 20 - 30 грамм/л (Нb определятся не раньше чем через 12 часов после трансфузии);

· возобновление уровня гематокрита;

· нормализация показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД и др.);

· нормализация цвета кожных покровов и видимых слизистых;

· улучшение общего самочувствия.

Недостатки гемотрансфузий:

· переливание цельной крови и эритроцитарной массы влияет на эритропоэз;

· высокий риск трансфузионного инфицирования реципиента (Вич-инфекция, сифилис, гепатиты, герпес-инфекция);

· высокий риск возникновения реакции «трансплантант-хозяин», реакций индивидуальной непереносимости;

· повторные гемотрансфузии вызывают сенсибилизацию организма;

· короткий период жизни «чужих» эритроцитов;

· резкое повышение количества эритроцитов и гемоглобина создает дополнительную нагрузку на организм, который адаптировался к определенному уровню Нb;

· при передозировке крови возможно развитие гемосидероза.

Побочные действия препаратов железа. Все побочные эффекты ферротерапии условно можно разделить на следующие группы:

• признаки токсического действия солей железа в результате передозировки;
• реакции, связанные с непереносимостью препаратов железа;
• реакции, связанные с нарушением правил и техники введения препаратов железа.

Все осложнения терапии железом делятся на общие и местные. В большинстве случаев побочные явления связаны с передозировкой препарата. Чаще всего при пероральной терапии отмечаются нарушения со стороны ЖКТ в виде диспепсического синдрома. Проявляется он тошнотой, рвотой, расстройствами стула и снижением аппетита. Одними из частых симптомов при ферротерапии является привкус метала во рту, потемнение зубов и десен. Реже встречаются аллергические реакции: аллергический дерматит, немотивированный кожный зуд. В отличие от парентерального введения, при пероральном приеме препаратов железа не встречаются анафилактические реакции.

Парентеральное введение препаратов железа характеризуется значительно большим числом побочных явлений. Внутривенный путь введения более опасен, чем внутримышечный. Внутривенное введение может сопровождаться нарушениями ритма сердца, спазмом сосудов, потерей сознания, болями в поясничном отделе, гематурией. Из местных осложнений при внутримышечном введении могут образовываться абсцессы в месте инъекции, участки длительной гиперпигментации, а при внутривенном введении флебиты и зоны некроза. Инъекционное введение препаратов Fe часто сопровождается покраснением кожи лица и шеи, которая не требует отмены препарата.

Единственным направлением в профилактике осложнений при приеме препаратов железа является точное выполнение принципов ферротерапии и соблюдение дозировок, которые рекомендуются.

Профилактика железодефицитных состояний. Своевременные и комплексные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить заболеваемость железодефицитной анемией. Выделение среди детей групп риска по развитию железодефицитных состояний, диспансерное наблюдение за ними, всесторонняя поддержка грудного вскармливания, адекватное смешанное и искусственное вскармливание, пропаганда здорового образа жизни. Проведение профилактических мероприятий также должно быть направлено на раннее выявление железодефицитных состояний.

Профилактика железодефицитных состояний основывается на следующих направлениях деятельности:

• обеспечение удовлетворительных социальных и материальных условий жизни ребенка;
• рациональное сбалансированное питание с достаточным поступлением железа и обеспечением физиологических потребностей растущего организма;
• применение препаратов железа у детей, при подозрении на развитие ЖДА.

Профилактика железодефицитных анемий в педиатрии делится на антенатальную и постнатальную. Наибольшее значение в настоящее время уделяют постнатальной профилактике. Существует мысль, что каждая женщина во второй половине беременности должна получать с профилактической целью препарат железа или железосодержащий поливитаминный комплекс, создавая, таким образом, «достаточные» запасы железа в организме. В европейской медицине подход к этой проблеме немного другой. Большинство систем организма работают по принципу обратной связи: избыточное поступление железа приводит к снижению его всасывания в желудочно-кишечном тракте у матери. Необоснованное назначение препаратов железа во время беременности способствует нарушению процессов обмена железа у ребенка в постнатальном периоде. Обмен веществ ребенка, рожденного от такой матери, внутриутробно приспосабливается к определенному «завышенному» уровню поступления Fe. И естественно, что после рождения какой бы объем еды ребенок не съедал, он не сможет обеспечить свои потребности в железе. Ребенок внутриутробно получает достаточное количество железа, даже при наличии у матери железодефицитной анемии легкой степени. Доказано, что при любых условиях, транспорт железа осуществляется только в направлении от матери к плоду, но не наоборот. Наличие у беременной железодефицитной анемии с уровнем гемоглобина 90 грамм/л и выше не является показанием для назначения препаратов железа. Решающую роль в обеспечении плода железом имеют состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональное состояние плаценты. В связи с этим, только при значительном дефиците железа в организме матери создаются условия для возникновения гипоксического синдрома, в результате которого могут возникнуть нарушения маточно-плацентарного кровотока. Поэтому наиболее рациональный и безопасный путь антенатальной профилактики ЖДА является полноценным питанием беременной с достаточным поступлением в еду железосодержащих продуктов.

Если анемия развивается в результате кровопотерь в период беременности, то применение препаратов железа или поливитаминных препаратов, которые содержат Fe (прегнавит, пренатал) необходимо. При наличии показаний целесообразно провести несколько курсов ферротерапии (2-3) по одному месяцу с обязательными перерывами 1 - 2 недели. Препараты железа целесообразно назначать во второй половине беременности. С целью профилактики побочных действий препаратов, беременным рекомендуются железосодержащие средства в форме retard для однократного приема.

Показания для антенатальной профилактики:

· ЖДА у беременных с уровнем гемоглобина ниже 90 грамм/л;

· многоплодная беременность;

· угроза не вынашивания;

· выраженные токсикозы;

· наличие хронических декомпенсированных заболеваний;

· кровопотери в период беременности;

· предполагаемое кесарево сечение;

· недостаточное питание беременной.

 

Постнатальная профилактика железодефицитных состояний начинается с момента перевязки пуповины в родильном зале. В результате преждевременной перевязки пуповины, к прекращению пульсации, ребенок недополучает около 30 мг железа, что для новорожденного является значительным.

В постнатальном периоде существует два источника получения железа: использование эндогенных запасов и поступление с продуктами питания. Заслуживает внимания недостаточность эндогенных запасов железа у недоношенных и детей от многоплодной беременности. Недостаточность у недоношенных детей обусловлена тем, что значительное количество депо железа создается в последние месяцы беременности и чем выше степень недоношенности, тем более глубокий дефицит Fe в организме. При многоплодной беременности, как и при любой другой патологии беременности, увеличение веса плода и соответственно потребности в Fe приходится на последние 2 месяца внутриутробного развития. При двойной нагрузке на организм матери поступления железа с едой должно быть большим, но в связи с особенностями хода беременности в последние месяцы, не каждая женщина может употреблять большой объем железосодержащих продуктов питания. В этот период беременности наблюдается значительное увеличение размеров матки и как результат повышения давления в брюшной полости и снижение аппетита. Значительная сидеропения у матери во время беременности, так же может привести к недостаточности эндогенного депо железа в организме ребенка. В связи с высоким уровнем обмена веществ в постнатальном периоде истощения эндогенных запасов железа у недоношенных наблюдается до 3 месяца, а у доношенных из группы риска - до 4 - 5 месяцев жизни. Группа риска по развитию ЖДА у детей практически совпадает с отмеченными показаниями для антенатальной профилактики. Назначение таким детям профилактического курса препаратов железа позволяет в большинстве случаев предотвратить развитие железодефицитной анемии.

Показания для постнатальной профилактики ЖДА:

· дети от многоплодной беременности;

· недоношенные;

· дети с малым весом (< 2,5 кг)

· дети от матерей с ЖДА средней и тяжелой степени тяжести;

· дети от повторной беременности (перерыв между родами < 2-х лет);

· дети из малообеспеченных семей.

Медикаментозную профилактику железодефицитных состояний на фоне рационального вскармливания стоит начинать с 2-3 месяца. К этому периоду ребенок пользуется эндогенными запасами. Профилактика должна проводиться пероральными препаратами железа в виде капель. В настоящее время в виде капель используются два препарата: гемофер и актиферрин. Препараты в форме таблеток или сиропа в этой возрастной группе не физиологические и чаще вызывают побочные эффекты. Практически каждый вид сиропа содержит значительное количество сахара или пищевых красителей и вызывают дисфункцию ЖКТ в первые два месяца жизни. Препарат назначают в один или два приема на воде в зависимости от индивидуальной переносимости, лучше между едой. При приеме препарата с молоком или молочными смесями степень всасывания железа снижается, и чаще возникают диспепсические явления. Суточная профилактическая доза составляет 1-3 мг/кг элементарного железа. Как и при лечении ЖДА в течение 1-2х недель назначается пробная доза 0,5 - 1 мг/кг/сутки. Длительность профилактического приема у недоношенных детей при условии рационального вскармливания составляет 3 - 4 месяца, а у доношенных 2 - 3 месяца. Ежемесячно проводится гематологический контроль.

Недоношенным детям, которые получают препарат железа в возрасте до 2-х месяцев необходим прием vit Е, как антиоксиданта. Напоминаем, что кроме профилактики ЖДА, проводится профилактика рахита витамином Д3 в дозе 500 - 1000 МЕ/сутки. Превышение этой дозы vit Д3 будет приводить к снижению всасывания железа. На фоне ферротерапии удобный в применении комплексный препарат vit Д+Е в каплях. В некоторых случаях одновременно с приемом препаратов железа назначают комплекс витаминов А+Д в каплях.

Еще одним направлением в профилактике ЖДА у детей из группы риска, что находятся на искусственном вскармливании, является назначение высоко адаптированных смесей с повышенным содержанием Fe. Используются смеси: Симилак с железом Энфамил с железом и др. Большинство смесей с повышенным содержанием железа, доношенным детям можно назначать только после первого месяца жизни. Недоношенным детям для профилактики смеси обогащенные Fe назначают после 4-х месяцев, а до этого используют специальные смеси для детей с низким весом (Alprem, Ненатал). Кроме того, существуют разные виды детского питания обогащенные железом (овощные пюре, каши), их применяют с 4,5 - 5-ти месяцев. В целом, полноценное и сбалансированное питание является реальным фактором профилактики железодефицитных состояний. Полноценное питание ребенка является залогом его здоровья.

Что касается детей старшего возраста, то профилактическая терапия препаратами железа необходима при частых микро-кровопотерях из поверхностно расположенных сосудов носа, геморроидальных вен и в период установления менструального цикла. Профилактический прием препаратов железа можно проводить детям из неблагополучных семей ежегодно. Такого рода профилактика назначается сроком на 2 месяца в половинной дозе от возрастной. Прием препарата осуществляется ежедневно.

Для профилактики ЖДА у детей удобные в применении поливитаминные препараты с железом, где содержание Fe превышает физиологическую потребность. Поливитамины с железом показаны: