Тема 3. Модульная единица «Бронхиальная астма»

Эталон решения задачи №2

На I этапе диагностического поиска анализируя жалобы больного на резкое затруднение дыхания преимущественно выдоха, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой можно выделить основной клинический синдром – бронхообструктивный. У больного имеются также факторы риска – профессиональная деятельность, связанная со вдыханием раздражающих веществ; курение в течение многих лет (10 п/лет), отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анестетики. Ухудшение состояния отмечено на фоне респираторной инфекции, а развитие тяжелого бронхообструктивного синдрома связано, вероятно, с аллергической реакцией на ампициллин. Следует отметить, что некоторое улучшение состояния больного отмечено после применения бронхолитиков и ГКГ (преднизолона). Таким образом, после 1 этапа диагностического поиска наиболее вероятной причиной развития бронхообструктивного синдрома является обострение бронхиальной астмы у больного, имеющего как внутренние (генетическая предрасположенность), так и внешние (ОРВИ, воздействие аллергенов) факторы для возникновения заболевания. Вместе с тем, после 1 этапа диагностического поиска нельзя исключить и другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (хронический обструктивный бронхит и др.)

На 2 этапе диагностического поиска выявляются резко выраженные признаки бронхообструктивного синдрома – дистанционные свистящие хрипы, резкое ослабление дыхания, большое количество сухих свистящих хрипов при аускультации. Бочкообразная грудная клетка, а также коробочный звук при перкуссии легких выявляют наличие эмфиземы легких, как осложнения заболевания. Отмечена реакция на бронхиальную обструкцию со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия до 100 уд. в мин.

3 этап диагностического поиска в полной мере позволяет подтвердить предполагаемый диагноз бронхиальной астмы. Наличие эозинофилии крови (13%) является проявлением общей аллергической реакции организма, эозинофилы в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена подтверждают аллергическое поражение бронхов. Рентгенологическое исследование легких выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) – легочного осложнения бронхиальной астмы. Проведенная ФВД выявляется признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ₁ – 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы), а изменения показателей ОФВ₁ после ингаляции бронхолитика (> 15%) выявляют обратимость бронхиальной обструкции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов; генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД); наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Имеются также и дополнительные критерии заболевания: клинико-аллергологический анамнез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, тяжелого течения в фазе обострения. Эмфизема легких.

Лечение: Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больному целесообразно назначить небулайзерную терапию: β_2-адреномиметики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сутки (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день), оксигенотерапия. Необходимо также назначение муко-секретолитиков (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания, больному необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сутки) в сочетании с пролонгированными b₂-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вд 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания необходимо проведение аллергологического обследования для выявления наиболее значимых аллергенов.

 

Тема 4. Модульная единица «Плеврит»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска у больной выявляются признаки поражения органов дыхания (кашель с мокротой, одышка), а также общевоспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации). Острый дебют заболевания позволяет заподозрить в качестве основного заболевания пневмонию. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, характерны для сухого плеврита; ослабление болей с усилением одышки — возможный признак накопления экссудата в плевральной полости («больной сменил боль на одышку»).

Навтором этапе диагностического поиска при физическом исследовании определяется синдром скопления жидкости в левой плевральной полости: отставание левой половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого, резкое ослабление дыхательных шумов этих же отделах. Полученные на втором этапе диагностического поиска данные подтверждают ранее высказанное предположение о развитии плеврита как осложнении пневмонии.

Третий этап диагностического поиска позволяет рентгенологически подтвердить наличие плеврита (гомогенное затемнение с границами по линии Дамуазо, смещение средостения в здоровую сторону). В клиническом анализе крови определяются неспецифические острофазовые показатели (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), что также соответствует картине острого воспалительного заболевания.

Клинический диагноз: Очаговая внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого (?). Левосторонний экссудативный (парапневмонический) плеврит.

На данный момент наиболее вероятной локализацией пневмонии представляется нижняя доля левого легкого, которая закрыта тенью жидкости. Для удаления экссудата, уточнения его характера и оценки состояния легочной ткани показано проведение лечебно-диагностической плевральной пункции. Полученную жидкость необходимо подвергнуть микробиологическому, биохимическому, цитологическому исследованию.

 

Частный модуль «КАРДИОЛОГИЯ»

Тема 5. Модульная единица «Острая ревматическая лихорадка»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (субфебрилитет, общая слабость, повышенная утомляемость) и суставным синдромом (артралгии коленных суставов). Обращает на себя внимание связь появления данных жалоб с ангиной (стрептококковая инфекция) и «летучий» характер артралгий. Возможным предрасполагающим фактором является работа в холодном помещении. На этом этапе диагностического поиска однозначно сформулировать диагностическую концепцию не представляется возможным. Среди обсуждаемых заболеваний необходимо учитывать дебют одного из системный заболеваний соединительной ткани, ревматоидный или реактивный артриты, однако характера суставного синдрома, связь со стрептококковой инфекцией прежде всего заставляют исключать острую ревматическую лихорадку. В настоящий момент мы имеем лишь два малых признака (артралгия и лихорадка), поэтому при осмотре особое внимание следует уделить исследованию сердечно-сосудистой системы с целью выявления признаков кардита (большой признак).

На втором этапе диагностического поиска выявляется приглушение сердечных тонов, выявленное при аускультации, тахикардия, тихий систолический шум на верхушке. Впрочем, систолический шум у молодой пациентки может быть и функциональным, в связи с чем необходима тщательная аускультация сердца в положениях стоя, лежа на спине и левом боку. Других проявлений заболевания, за исключением подтверждения артралгий (боли при активных и пассивных движениях в коленных суставах) и субфебрилитета, выявить не удалось. Таким образом, после осмотра больной предварительный диагноз: острая ревматическая лихорадка (кардит (?), артралгии, лихорадка), I-II степени активности (с учетом умеренной выраженности симптомов), кажется наиболее вероятным, но далеко не единственным.

На третьем этапе диагностического поиска, в общем анализе крови обращают на себя внимание неспецифические острофазовые изменения (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение СРБ). Существенным является обнаружение повышенного титра антител к стрептококку (дополнительный признак острой ревматической лихорадки). На ЭКГ существенных изменений (за исключением тахикардии) не выявлено. В план обследования необходимо также включить эхокардиографию с целью выявления признаков кардита- возможное расширение камер сердца, необнаруженное с помощью перкуссии, уточнение причин систолического шума на верхушке (митральная регургитация?).

Таким образом, после проведенного обследования мы имеем: 1) Нерезко выраженные признаки кардита, 2) Артралгии, 3) Лихорадку, 4) Анамнестическую связь перечисленных признаков со стрептококковой инфекции и повышенный титр антител к стрептококку, 5) Неспецифические острофазовые изменения в общем анализе крови.

Сочетание данных признаков делает наиболее вероятным клинический диагноз: острая ревматическая лихорадка (кардит, атралгии, лихорадка), II степени активности.

Пациентке необходима госпитализация, соблюдение постельного режима, диета с ограничением соли, углеводов и увеличением белка.

Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия 150 мг/д или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаимновых рецепторов или блокаторы протонной помпы), с учетом возможного ульцерогенного действия НПВС. При затяжном характера заболевания рекомендуется добавление аминохинолиновых препаратов (плаквенил, делагил). Учитывая недавнюю ангину необходимо продолжение антибиотикотерапии. Препаратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, однако учитывая аллергическую реакцию на них у нашей больной, возможно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин), либо цефалоспоринов (последние- с осторожностью, учитывая возможную перекрестную аллергическую реакцию с пенициллинами).

В дальнейшем показано проведение вторичной профилактики. Отсутствие возможности назначения пролонгированных пенициллинов, заставляет использовать макролиды осенью и весной, а также при контакте с инфекционными больными, переохлаждениях, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Необходимо также подумать о смене места работы с учетом неблагоприятных условий труда, повышающих риск повторных атак ревматизма.