Тема 11. Модульная единица «нарушения ритма сердца»

 

Задача №1.

Больной Б., 74 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, эпизоды кратковременной потери сознания, которые возникают без предшествующих симптомов, внезапно, на перебои в работе сердца, приступы сжимающих болей за грудиной без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние более 150 мм и проходящие в покое. Приступы сжимающих болей за грудиной при значительных нагрузках (быстрая ходьба на расстояния более 1 км) стали беспокоить около 3 лет назад, самостоятельно купировались в покое. Не обследовался и не лечился. Два месяца назад стали беспокоить нечастые перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал анаприлин с небольшим эффектом; кроме того, отметил появление общей слабости, головокружений, трижды терял сознание (впервые – после приема 20 мг анаприлина, в дальнейшем без видимой причины), что сопровождалось получением небольших травм (ссадин и ушибов). Боли за грудиной стали возникать при значительно меньших нагрузках, чем ранее. Госпитализирован после очередного эпизода потери сознания.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Отеков нет. ЧД 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком в базальных отделах, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. ЧСС 46 ударов в минуту, на фоне правильного ритма выслушиваются преждевременные сокращения (до 6 в минуту), АД 130 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии.

В ан. крови Нв 13,7 г%, эритр. 4,2 млн., лейк. 7,5 тыс., тромб. 243 тыс., СОЭ 11 мм/час, об. белок 6,9 г%, альб. 4,2 г%, креатинин 1,2 мг%, азот мочевины 18 мг%, общий билирубин 0,8 мг%, триглицериды 169 мг/дл, общий холестерин 328 мг/дл, ЛНП 197 мг/дл, глюкоза 113 мг%. В ан. мочи рН 6, уд. вес 1016, белка, сахара, ацетона нет, эритр. 0-01 в поле зрения, лейк. единичные в перпарате.

ЭКГ прилагается.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем 42-117/мин. (ср. 58/мин.), ЧСС ночью 35-64/мин. (ср. 50/мин.). Желудочковая политопная экстрасистолия - всего 2130, в т.ч. 34 куплета, 11 эпизодов бигеминии; наджелудочковая экстрасистолия - всего 847. Преходящее удлинение интервала PQ максимально до 0,28 с., 13 эпизодов АВ блокады II степени 1 типа (периодики Самойлова-Венкебаха), с 16 до 18 часов – повторные эпизоды АВ блокады 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 с. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях.

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Что послужило причиной развития обмороков и ухудшения состояния больного в течение последних 2-х месяцев?

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз у данного больного.

3. Какое мероприятие является первоочередным в данной клинической ситуации и какого клинического эффекта можно от него ожидать?

4. Какие исследования и с какой целью необходимо дополнительно выполнить данному больному в плановом порядке?

5. Какова оптимальная тактика лечения больного на данный момент и в последующем?

 

Эталон решения задачи №1

На первом этапе диагностического поиска при анализе жалоб больного можно выявить ряд синдромов – достаточно типичная стенокардия, а также аритмия (по описанию наиболее соответствующая экстрасистолии), синдром недостаточности мозгового кровообращения и синкопе, которые, по всей видимости, являются наиболее серьезным проявлением этого синдрома, хотя нельзя исключить другие причины обмороков (эписиндром, например). Связь потери сознания с приемом анаприлина заставляет подозревать выраженную брадикардию с развитием пауз и артериальную гипотонию в качестве непосредственного механизма потери сознания, а сами обмороки классифицировать как синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Поскольку доза анаприлина была обычной, можно думать о наличии предшествовавших нарушений проводимости. Нарастание выраженности стенокардии и появление признаков мозговой сосудистой недостаточности как раз и могут быть проявлением таких нарушений проводимости. Данные осмотра подтверждают предположение о наличии брадикардии и экстрасистолии, ЭКГ позволяет уточнить диагноз – синусовая брадикардия, АВ блокада I степени, желудочковая экстрасистолия. А при Холтеровском мониторировании зафиксированы эпизоды АВ блокады II степени, в т.ч. 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 с., которые могли стать непосредственной причиной синкопе; дополнительно выявлена наджелудочковая экстрасистолия.

Естественно предположить, что нарушения ритма и недостаточность мозгового кровообращения являются проявлением ИБС, о наличии которой говорит стенокардия, а также атеросклероза сосудов головного мозга. Предположительный диагноз должен звучать следующим образом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости: АВ блокада I-II степени (с эпизодами 2:1 и 3:1), желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий.

Наличие синкопальных состояний на фоне выявленных нарушений проводимости является показанием к немедленной имплантации постоянного водителя ритма. Клинически это должно привести к полному исчезновению обмороков, уменьшению или исчезновению общей слабости, головокружений, повышению порога возникновения приступов стенокардии. Может также уменьшиться количество экстрасистол, поскольку часть из них может носить замещающий характер.

Диагноз ИБС подтвержден на третьем этапе диагностического поиска данными холтеровского мониторирования (выраженная депрессия сегмента ST, которая совпадала с появлением типичной стенокардии). Для определения дальнейшей тактики лечения больному показана коронароангиография; кроме того, необходимо определение липидного спектра крови, проведение общего и биохимического анализов крови (для выявления других обменных нарушений), общего анализа мочи, ЭХО-КГ, повторного холтеровского мониторирования после имплантации ЭКС, УЗДГ сосудов головного мозга.

В период до имплантации ЭКС необходимо назначить антиангинальную терапию (пролонгированные нитраты, аспирин). После имплантации ЭКС и повторного холтеровского мониторирования добавить к лечению бета-блокаторы и антиаритмический препарат I класса (терапию можно начать с назначения соталекса, сочетающего в себе свойства антиаритмика и бета-блокатора), а также ингибитор АПФ; решить вопрос о целесообразности назначения статинов. Рекомендовать курсовую терапию предукталом. При наличии показаний (по данным коронароангиографии) провести ангопластику или направить больного на аорто-коронарное шунтирование.

 

Задача №2.

Больная М., 52 лет, предъявляет жалобы на возникающие без видимой причины, преимущественно днем внезапные приступы учащенного ритмичного сердцебиения, которые сопровождаются чувством нехватки воздуха, избыточным потоотделением, чувством внутренней дрожи, длятся от 20 минут до 1-1,5 часов и заканчиваются спонтанно (также внезапно); частоту пульса во время приступа самостоятельно определить не удается в связи с его высокой частотой. Подобные приступы возникают в течение последних 4-х лет с различной периодичностью (как правило, раз в несколько месяцев), ранее купировались в результате глубокого вдоха с задержкой дыхания. Во время приступа ЭКГ ни разу не фиксировалась, на снятых в межприступный период ЭКГ, а также при ЭХО-КГ отклонений от нормы выявлено не было. Медикаментозной терапии не получала. Последний приступ возник 3 дня назад, не купировался на фоне глубокого вдоха, сопровождался выраженной общей слабостью и артериальной гипотонией (80 и 60 мм.рт.ст.), через 40 минут закончился спонтанно.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, влажность повышена, красный дермографизм. Отеков нет. ЧД 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце: левая граница на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца звучные, шумов нет. ЧСС 94 удара в минуту, ритм сердца правильный, АД 130 и 75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по правой среднеключичной линии не выступает из-под края реберной дуги.

В ан. крови Нв 12,7 г%, эритр. 3,9 млн., лейк. 5,6 тыс., СОЭ 7 мм/час, об. белок 6,8 г%, креатинин 1,0 мг%, азот мочевины 15 мг%, общий билирубин 1,0 мг%, глюкоза 102 мг%. В ан. мочи рН 5, уд. вес 1018, белка, сахара, ацетона нет, лейк. и эритр. единичные в поле зрения.

ЭКГ, снятая при поступлении, прилагается.

ЭХО-КГ: левый желудочек 4,5 см, правый желудочек 1,6 см, левое предсердие 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 0,9 см, сократительная способность не нарушена (фракция выброса 67%), зон гипокинеза не выявлено. Определяется прогиб передней створки митрального клапана без регургитации, другие клапаны не изменены. Аорта уплотнена.

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Какова наиболее вероятная природа описанных больной приступов? Чем обусловлена клиническая симптоматика во время приступа?

2. Какими методами можно подтвердить Ваше предположение - спланируйте дальнейшее обследование больной и обоснуйте необходимость проведения каждого из запланированных исследований.

3. Чем обусловлен врожденный вариант данного заболевания?

4. Какова должна быть лечебная тактика во время приступа и в межприступный период?

5. Каков прогноз заболевания у данной больной?

 

Задача №3.

Больной Г., 45 лет, предъявляет жалобы на одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1.5 этажа), периодически возникающее ощущение учащенного неритмичного сердцебиения, которое купируется после дополнительного приема 25 мг атенолола, на преходящие отеки голеней и стоп. Чувствовал себя удовлетворительно до раннего утра 15.05, когда после употребления умеренного количества алкоголя самочувствие внезапно ухудшилось, появилась одышка, стал периодически ощущать неритмичное сердцебиение. Принимал валокордин без существенного эффекта. На утро 16.05 данное состояние сохранялось, в связи с чем обратился в поликлинику по месту работы, где зафиксирована ЭКГ. С учетом выявленных на ЭКГ изменений вызвана бригада СМП, в/в капельно введено 1000 мг новокаинамида без эффекта, рекомендовано стационарное лечение в плановом порядке. В течение последующих дней одышка сохранялась, под вечер стали отмечаться небольшие отеки голеней и стоп. 21.05 госпитализирован в клинику.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пастозность голеней и стоп. ЧД 20 в минуту, дыхание с жестким оттенком в базальных отделах, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. ЧСС 136 ударов в минуту, ритм сердца неправильный, дефицит пульса до 20-25 в минуту, АД 110 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень + 0,5 см по правой среднеключичной линии. Щитовидная железа не пальпируется.

В ан. крови Нв 14,2 г%, эритр. 4,5 млн., лейк. 5,5 тыс., п/я 1%, нейтр. 54%, лимф. 29%, тромб. 214 тыс., СОЭ 7 мм/час, об. белок 6,3 г%, альб. 4,0 г%, креатинин 1,1 мг%, азот мочевины 16 мг%, общий билирубин 1,1 мг%, гамма-ГТ 16 ед/л, глюкоза 98 мг%, общий холестерин 198 мг/дл, триглицериды 134 мг/дл. В ан. мочи рН 5,5, уд. вес 1019, белка, сахара, ацетона нет, эритр. и лейк. един. в поле зрения.

ЭКГ прилагается.

ЭХО-КГ: левый желудочек 4,2 см, правый желудочек 1,3 см, левое предсердие 3,6 см, правое предсердие 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 1,0 см, фракция выброса левого желудочка 56%, зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапаны и аорта не изменены.

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Какова причина внезапного ухудшения состояния больного? Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Какова была главная терапевтическая ошибка на догоспитальном этапе?

3. Охарактеризуйте этиологию диагносцированного Вами заболевания.

4. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения этиологии заболевания и определения тактики лечения.

5. Какова наиболее оптимальная терапевтическая тактика у данного больного?

 

 

Модуль «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ»