Питание при железодефицитных состояниях

Железодефицитная анемия (ЖДА) - это патологическое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина в результате дефицита железа в организме из-за недостаточного поступления, повышенных потерь или нарушенного всасывания.

В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 30 – 60% у детей раннего возраста, до 17,5% - у школьников.

В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести ЖДА (табл.15)

 

 

Таблица 15.

Степени тяжести железодефицитной анемии

степень тяжести	уровень гемоглобина (г/л)
легкая	<110
средней тяжести	<90
тяжелая	<70

Доказано, что длительный дефицит железа и ЖДА у детей раннего возраста приводят к замедлению моторного развития и нарушению координации, задержке речевого развития, психологическим и поведенческим нарушениям (невнимание, слабость, неуверенность в себе и т.д.), снижению физической активности. В основе двигательных и поведенческих нарушений лежит изменение допаминового обмена в полосатом теле головного мозга, связанное со снижением концентрации железа в тканях головного мозга.

Принципы терапии железодефицитных состояний

Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Лечение должно проводиться в соответствии со следующими принципами: преимущественное использование препаратов железа для перорального приема, лечение не должно прекращаться после нормализации уровня гемоглобина, гемотрансфузии при железодефицитных анемиях должны проводиться только строго по жизненным показаниям.

Лечебное питание при железодефицитных состояниях

Медикаментозная терапия железодефицитных состояниях всегда должна проводиться на основе правильно организованного питания.

Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета не устраняет дефицит железа, но позволяет «покрыть» физиологическую потребность организма в этом эссенциальном микроэлементе.

Рекомендуемые нормы потребления железа (табл. 16) учитывают физиологическую потребность организма и среднюю биодоступность железа из обычного рациона, которая не превышает 10%.

Таблица 16.

Физиологические потребности и рекомендуемые нормы потребления железа детьми первого года жизни и беременными женщинами

Возраст	Физиологические потребности (мг/сутки)	Нормы потребления (мг/сутки)
Россия	США
0 – 3 мес.	0,96	4,0	6,0
4 – 6 мес.	0,96	7,0	6,0
7 –12 мес.	0,96	10,0	10,0
1 - 2 года	0,61	10,0	10,0
Беременные женщины	1,31	38,0	30,0

 

Основное количество железа (около 90 %) всасывается в 12-перстной кишке, остальное – в самом верхнем отделе тощей кишки. Железо всасывается в 2-х формах: гемовой (10 %) и негемовой (90%). Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения (мясо животных и птицы). В продуктах растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки), а также в молоке и рыбе железо содержится в негемовой форме (табл. 17).

Таблица 17.

Содержание железа в продуктах животного происхождения*

Продукты	Суммарное содержание Fе (мг/100 г)	основные железосодержащие соединения
печень	6,9	ферритин, гемосидерин
язык говяжий	4,1	гемм
мясо кролика	3,3	гемм
мясо индейки	1,8	гемм
мясо курицы	1,6	гемм
говядина	2,8	гемм
конина	3,3	гемм
скумбрия	1,7	ферритин, гемосидерин
сазан	0,8	ферритин, гемосидерин
судак	0,5	ферритин, гемосидерин
хек/треска	0,7	ферритин, гемосидерин

*- Химический состав российских пищевых продуктов (под ред. И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна), 2002.

Таблица 17.

Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)*

Продукты	Железо	Продукты	Железо
морская капуста		петрушка	1,9
шиповник свежий	11,5	укроп	1,6
гречка	6,7	капуста цветная	1,4
геркулес	3,6	капуста брюссельская	1,3
толокно	3,0	свекла	1,4
пшено	2,7	курага	3,2
кукуруза	2,7	инжир	3,2
орехи	2,0-5,0	чернослив	3,0
хлеб бородинский	3,9	хурма	2,5
хлеб формовой	3,9	груша	2,3
хлеб рижский	3,1	яблоки	2,2
сушки простые	2,9	алыча	1,9
батон нарезной	2,0	облепиха	1,4
чечевица, зерно	11,8	смородина черная	1,3
соя, зерно	9,7	шиповник	1,3
горох, зерно	6,8	земляника	1,2
шпинат	3,5	малина	1,2
щавель	2,0	гранаты	1,0

*- Химический состав российских пищевых продуктов(под ред. И.М.Скурихина, В.А.Тутельяна), 2002.

Большая часть поступающего с пищей железа представлена его негемовой формой. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, либо ингибирующих, либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию (табл. 18).

Таблица 18.

Факторы, влияющие на всасывание негемового железа в кишечнике*

Активаторы всасывания	Ингибиторы всасывания
аскорбиновая кислота	соевый протеин
мясо (белок)	фитаты
мясо птицы (белок)	кальций
рыба (белок)	пищевые волокна (образуется соединение инозитола с фосфатами, снижающее абсорбцию железа)
Молочная кислота	полифенолы, содержащиеся в бобах, орехах, чае, кофе и некоторых овощах

*DeMaeyer E.M. et al, 1989

 

В табл. 19 представлены данные о содержании и биодоступности железа из разных продуктов, в т.ч. грудного молока, гемового и негемового

Таблица 19.

Содержание и биодоступность железа (в продуктах детского питания)

Продукты	Содержание железа, мг/100 г	Всасывание железа, %	Всасываемое железо, мкг/100 г
женское молоко	0,04		0,02
коровье молоко	0,02		0,002
детская молочная смесь	0,7 - 0,9		0,12
детская молочная смесь, обогащенная железом	1,1-1,4		0,22-0,28
каши, обогащенные железом	1,6 - 1,9		0,33 - 0,34
морковь	0,5		0,02
говядина	1,2	23 (гемовое)	0,46 (всего)
1,8	8 (негемовое)

Профилактика железодефицитных состояний

Всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом.

Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев жизни. Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2-0,4 мг/л, однако этого достаточно для обеспечения потребностей растущего организма ребенка в железе благодаря его высокой биодоступности (50%).

К моменту удвоения массы тела ребенка (5-6 месяцев) в его организме истощаются антенатальные запасы железа и его метаболизм становится абсолютно зависимым от количества элемента, поступающего с пищей. При выборе продуктов для восполнения дефицита железа необходимо учитывать не только суммарное количество железа в продуктах, но и качественную форму его соединений. При искусственном вскармливании для детей первого полугодия жизни используют смеси с содержанием железа от 0,4 до 0,8 мг/100 мл, что является вполне достаточным, так как «материнские» запасы железа еще не истощены. Содержание железа в «последующих» молочных смесях (для детей второго полугодия жизни) возрастает до 0,9-1,3 мг/100 мл.

Включение в питание детей продуктов прикорма, обогащенных железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши) существенно повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.

Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения, они не в состоянии обеспечить высокие ферропотребности растущего детского организма. Присутствующие в продуктах растительного происхождения вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности и выводится из организма. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая и другие органические кислоты, а также животный белок, содержащий гемовое железо. Важно, что продукты из мяса и рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. В связи с этим мясной прикорм рекомендуется вводить не позднее 6 месяцев.

Коровье и козье молоко в питании детей желательно не использовать до одного года. Концентрация железа в коровьем молоке составляет всего 0,3 мг/л, а его биодоступность составляет 10%. Многочисленные исследования показали, что использование неадаптированных продуктов (коровьего молока и кефира) в питании детей раннего возраста приводит к возникновению микродиапедезных желудочно-кишечных кровотечений, что является фактором риска развития ЖДС у младенцев, находящихся на таком вскармливании.

Установлен дозозависимый эффект между количеством потребляемого неадаптированного продукта и степенью выраженности микродиапедезных кишечных кровопотерь у младенцев. Отмечено, что чувствительность к неадаптированным продуктам с возрастом уменьшается. После 2-х лет жизни гастроинтестинальных микродиапедезных кишечных кровотечений на фоне приема коровьего молока не отмечается.

ПИТАНИЕ ПРИ РАХИТЕ

Рахит - заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.

Младенческий (D-дефицитный, классический) рахит – многофакторное заболевание, которое относится к нарушениям обмена веществ. Основным патогенетическим фактором является недостаточное потребление с пищей не только кальция, фосфора и витамина D, но и других необходимых для образования гормональных форм витамина D минеральных элементов, например, меди и цинка, а также витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Помимо алиментарного фактора нарушению развития костной ткани способствуют незрелость эндокринных органов, различные соматические заболевания и т.д.

Важным звеном патогенеза рахита является нарушение образования холекальциферола в коже, нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках. Метаболиты витамина D оказывают влияние не только на функцию энтероцитов, но и на клетки других органов.

Нарушение метаболизма костной ткани могут вызывать или усугублять различные лекарственные препараты. Наиболее часто развитие остеопороза вызывают глюкокортикоиды. На втором месте по частоте стоят остеопатии на фоне применения противосудорожных препаратов, в частности, фенобарбитала. Развитие нарушений фосфорно-кальциевого обмена возможно при применении тиреоидных гормонов, длительном использовании гепарина (более 3 месяцев), антацидов, содержащих алюминий, циклоспорина, тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина.

Снижению уровня кальция в крови способствуют также соматотропный гормон, глюкагон, андрогены и эстрогены, инсулин, что свидетельствует об участии многих эндокринных органов в развитии рахита и остеопороза.

Длительный дефицит витамина D характеризуется патологическими изменениями многих органов и систем, которые могут сохраняться довольно продолжительное время.

Для своевременной диагностики рахита и выбора индивидуальной терапии необходим анализ факторов, предрасполагающих к развитию нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей.

Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года, особенно у детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами или в районах экологического неблагополучия (задымленность атмосферного воздуха).

Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо у юных матерей (моложе 17 лет), либо у женщин в возрасте старше 35 лет. Большое значение для формирования нарушений фосфорно - кальциевого обмена у ребенка имеет несбалансированное питание беременной женщины: дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В₁, В₂, В₆. Рахит чаще развивается у малышей, матери которых во время беременности недостаточно пребывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.

К рахиту также предрасполагают:

- заболевания кожи, при которых нарушается синтез холекальциферола;

- синдром нарушенного переваривания и всасывания, следствием которого является нарушение абсорбции кальция, фосфора, витамина D в кишечнике;

- болезни печени и почек, при которых нарушается образование активных метаболитов витамина D.

В настоящее время установлена генетически детерминированная предрасположенность к D-дефицитному рахиту, которая при равных условиях питания, ухода и профилактики предопределяет развитие разных по степени тяжести вариантов заболевания (от минимальных до тяжелых).

Классификация рахита учитывает степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая), течение заболевания (острое, подострое, рецидивирующее), а также периоды развития рахита (начальный, периоды разгара и реконвалесценции). Клиническая симптоматика и лабораторные показатели в различные периоды рахита представлены в табл. 20.

Таблица 20.

Клиническая симптоматика, данные лабораторных и инструментальных методов исследования в различные периоды рахита

Периоды рахита	Клиническая симптоматика	Биохимические показатели	Данные R-графии и денститометрии
начальный период	- беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивания, нарушение сна, потливость, красный дермографизм - повышенная влажность, снижение тургора. «упорная» потница, «облысение» затылка - мышечная гипотония, появление запоров, небольшая «податливость» краев большого родничка	Са крови норма Р крови норма или ¯ ЩФ крови ­ Ацидоз метаболический Р мочи ­ или N	Обычно отсутствуют
период разгара	усиление потливости нарастание общей слабости отставание в психомоторном развитии мышечная гипотония (возможно усиление запоров) «разболтанность» суставов «лягушачий живот» высокое стояние диафрагмы эмоциональная лабильность выраженные изменения со стороны косной системы: краниотабес, уплощение затылка, «квадратная» форма черепа, увеличение лобных, затылочных бугров, деформация грудной клетки и др.	Са крови ¯, Р крови ¯ ЩФ крови ­ Ацидоз Р мочи ­ или N	остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления
период реконвалесценции	улучшение самочувствия, восстановление сна, уменьшение потливости мышечная гипотония уменьшается, сохраняются повышенная подвижность суставов, рахитическая деформация черепа, позвоночника, грудной клетки, трубчатых костей		Неравномерное уплотнение зон роста, остеосклероз (наряду с длительно сохраняющимся остеопорозом)

Лечение рахита

Лечебные мероприятия при рахите направлены на восстановление фосфорно-кальциевого обмена, устранение дефицита витамина D, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза и гипокалиемии.

Для лечения рахита используются различные препараты витамина D (табл. 21).

Таблица 21.

Препараты витамина D

Препарат	Действующее Вещество	Форма выпуска и дозировка
Вигантол (масляный)	Холекальциферол	Масляный раствор В 1 капле 500 МЕ
Аквадетрим (водный раствор)	Холекальциферол	Водный раствор 1 капля 500 МЕ
D3 (ВОN)	Холекальциферол	Ампулы для внутримышечного введения 200 000 МЕ в ампуле
D2 (масляный раствор)	Эргокальциферол	Масляный раствор 0,0625% (1 капля 700 МЕ) 0,125% (1 капля 1400 МЕ)

*Методические рекомендации МЗ СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста», 1990.

**доза 5000 МЕ назначается только при выраженных костных изменениях.

Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма вариабельны и зависят от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.

Для лечения D - дефицитного рахита рекомендуется применение от 2500 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30-45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ), которая назначается ежедневно в течение 2 лет и на третьем году жизни в зимнее время. Чаще всего рекомендуется начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3-5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости до индивидуальной лечебной дозы (от 3 до 5 тысяч МЕ). Доза 5000 МЕ назначается при текущем процессе и выраженных костных изменениях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания 1 курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D₃ в дозе 2000 - 5000 МЕ в течение 3-4 недель (табл. 22).

Таблица 22.

Профилактические и лечебные дозы витамина D*

Профилактика рахита	витамин D 500 МЕ – ежедневно в течение 2-х лет (400000-500000 МЕ)
Лечение рахита * (суммарная терапевтическая доза)	легкая степень тяжести	150 000–300 000 МЕ
средняя степень тяжести	300 000-600 000 МЕ
тяжелое течение	600 000-800 000 МЕ
Противорецидивное лечение (через 3 месяца после лечебного курса)	витамин D по 2000-5000 МЕ в течение 3-4 недель (летом не проводят)

*- начальная лечебная доза должна составлять 2 500- 5 000 в сутки, длительность курса 30-45 дней; затем переходят на поддерживающую ежедневную дозу 500 МЕ в течение 2-х лет

 

В последнее время в терапии используются активные метаболиты витамина Д: оксидевит или 1α –оксихолекальциферол (альфадиол) в суточной дозе 0,25-1 мкг как самостоятельно так и в сочетании с витамином D.

В настоящее время спиртовой раствор витамина D₂ применяется редко ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Наряду с витамином D, при лечении рахита назначаются препараты кальция, особенно детям, находящимся на естественном вскармливании, родившимся недоношенными.

Препараты кальция назначаются в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель. Доза препаратов кальция определяется тяжестью течения рахита и степенью остеопороза.

Терапевтический эффект при рахите достигается только в сочетании витамин Dтерапии с рационализацией вскармливания и питания ребенка, сбалансированным поступлением солей кальция и фосфора, общеукрепляющими оздоровительными мероприятиями.

В табл. 23 представлены продукты в зависимости от содержания в них кальция.

 

Таблица 23.

Содержание кальция в продуктах питания (мг /100 г)

Количество кальция	Продукты
Очень большое (более 100)	Сыры, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, лук зеленый.
Большое (51-100)	Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупа, горох, морковь, ставрида, сельдь, сазан, икра.
Умеренное (25 - 50)	Масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, крупа перловая, капуста, зеленый горошек, редис, свекла, абрикосы, вишня, сливы, виноград, апельсины, клубника.
Малое (менее 25)	Мясо и мясные продукты, крупа манная, картофель, огурцы, томаты, арбуз, яблоки, груши.

 

Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10 - 15 ванн) 2-3 раза в год. Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 2-3 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации.

Серьезными последствиями рахита являются остеопороз, остеомаляция, нарушение осанки, множественный кариес зубов, анемия, вегето-сосудистая дисфункция, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта в виде запора, дискинезии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки, нарушения иммунитета и повышенная заболеваемость детей. Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3-х лет) за детьми, перенесшими рахит.

Антенатальная профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита предусматривает: соблюдение режима дня беременной с достаточным сном днем и ночью, прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду, рациональное питание беременной (ежедневное употребление не менее 170 г мяса, 70г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 220 г хлеба, 500 г овощей, 300г свежих фруктов, 150 мл сока, 0,5 литра молока или кисломолочных продуктов).

Вместо молока целесообразно применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины, плода и младенца во время беременности и кормления грудью. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации (типа «Алфавит – мамино здоровье», «Элевит», «Мадонна» (капсулы).

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) необходимо дополнительно назначать, начиная с 28-32 недели беременности, витамин D в дозе 500-1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.

Вместо препаратов витамина D в зимний и весенний периоды года, особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. УФО-профилактику рахита следует проводить по назначению врача в специально оборудованных физиотерапевтических кабинетах и под наблюдением медицинского персонала. Применение препаратов кальция (желательно во время еды, одновременно с молочными продуктами).

Беременным женщинам может быть рекомендована диета, обогащенная кальцием. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог). С учетом, что кальций ухудшает усвоение железа, является нецелесообразным прием препаратов кальция одновременно с препаратами железа.