Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи

Тип диареи и топический диагноз	Возбудители	Клинические синдромы
1. Инвазивный: (эксудативная диарея)   - энтерит - гастроэнтерит - колит - энтероколит - гастроэнтероколит	шигеллы сальмонеллы эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ) иерсинии кампилобактер клостридии клебсиеллы синегнойная палочка стафилококк энтеробактер, протей и др. УПМ	синдром нейротоксикоза (токсическая энцефалопатия)   синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)   инфекционно-токсический шок   токсико-септический или токсико-дистрофический синдром
- дистальный колит - «гемоколит»	шигеллы сальмонеллы энтероинвазивные эшерихии некротоксин продуцирующие штаммы: клостридий, кампилобактера, протея, синегнойной палочки.
энтерогеморрагические эшерихии и Шига-токсин продуцирующие штаммы шигелл, сальмонелл, иерсиний и др.	гемолитико-уремический синдром (Гассера)
2. Секреторный («водянистая» диарея без явлений метеоризма) - энтерит - гастроэнтерит	холерные (Эль-Тор, Бенгал), галофильные, НАГ-вибрионы энтеротоксигенные штаммы: - эшерихий (ЭТЭ) - клебсиелл пневмония - клостридий - кампилобактера - сальмонелл - иерсиний - стафилококка - протеев - синегнойной палочки	синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
3. Осмотический («водянистая» диарея с явлениями метеоризма) - энтерит - гастроэнтерит	ротавирусы, астро-, калици-, торо- и вирусы группы Норфолка респираторно-кишечные - корона-, адено- и реовирусы	синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
4. Смешанный тип (инвазивно-секреторный, инвазивно-осмотический)	бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная микст-инфекция	возможно развитие любого клинического синдрома

Таблица 48.

Схема лечения кишечных инфекций при «инвазивном» типе диареи

Вид терапии	Тяжесть заболевания
легкая форма	среднетяжелая форма	тяжелая форма
Базисная терапия
Регидратационная терапия	при эксикозе 1-2 степени – пероральная регидратация, при неэффективности пероральной регидратации, эксикозе 2-3 степени и шоковых состояниях – проводится парентеральная регидратационная терапия по общим правилам
Диета с разгрузкой в питании	на 15-20%	на 20-30%	на 30-50%
назначаются лечебно-профилактические, обогащенные защитными факторами (бифидо, лактобактериями и др.) или обычные продукты питания (адаптированные детские смеси), из питания исключаются запрещенные продукты
Ферментотерапия	назначается с 3-4 дня болезни при наличии клинических и/или копрологических признаков нарушенного пищеварения. Курс лечения 7-10 дней.

 

Таблица 49.

Схема комплексной терапии при осмотических диареях

Вид терапии, показания	Тяжесть заболевания
легкая форма	среднетяжелая форма	тяжелая форма
Регидратационная терапия	компенсация патологических потерь	при эксикозе I-II ст. – пероральная, при эксикозе II-III ст. и неукротимой рвоте – парентеральная регидратация.
Диета с разгрузкой в питании	15-20%	20-30%	30-50%
	нзначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (табл. 34)
Ферментотерапия	назначаются ферментные препараты (лактаза, тилактаза или полиферментные препараты с повышенной амилолитической активностью с первых дней болезни, если ребенок находится на обычной или низколактозной диете, а также при расширении диеты
Интенсификация регидратационных мероприятий: - противорвотные мероприятия -антидиарейные мероприятия		те же, что и при инвазивных диареях   те же, что и при инвазивные диареях. большую роль играет рациональное питание и ферментотерапия, а также купирование явлений метеоризма.

Регидратационная терапия

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных ОКИ, особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение данных растворов для оральной регидратации физиологически обосновано: глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки, а это способствует быстрому восстановлению нарушений вводно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна, если проводится с первых часов от начала болезни.

Преимущества метода пероральной регидратации:

- при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия и КОС происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня;

- использование метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что с одной стороны снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а также имеет противоэпидемическое значение (профилактика вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции);

- простота и доступность метода позволяет применять его уже на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ (в поликлинике и даже на дому), а при его использовании в начальном периоде болезни нередко позволяет избежать госпитализации;

- при высокой эффективности (у 80-95% больных) при правильном его применении этот метод практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реак­ции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

- тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками гиповолемического шока;

- инфекционно-токсический шок;

- сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

- олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

- неукротимая рвота;

- нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

- не эффективность оральной регидратации в течение суток.

 

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата «Регидрон» и «Глюкосолан». Для проведения оральной регидратации можно использовать и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар. Однако, при кишечных инфекциях «инвазивного» и, особенно «осмотического» типа, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит

Расчет жидкости для пероральной регидратации. Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

мл/час = (М х Р х 10): 6

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М – фактическая масса тела ребенка в кг

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 – коэффициент пропорциональности

 

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания (табл. 50).

 

Таблица 50.

Количество раствора в зависимости от веса ребенка

Масса тела (кг)	Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе
I степени	II степени	III степени

 

I этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного воз­раста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.