Постнатальная профилактика рахита

Чрезвычайно важным для профилактики рахита является правильное питание ребенка. Наилучшим для детей первого года жизни является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион кормящей матери должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты; углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов, начатых до и во время беременности или специальных молочных напитков для беременных и кормящих женщин (1-2 стакана в день).

При искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную детскую молочную смесь, максимально приближенную к составу женского молока, содержащую в качестве углеводного компонента исключительно лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферола. В женском молоке соотношение между кальцием и фосфором составляет 2:1, в детских молочных смесях оптимальным является их соотношение 1,8-2,0: 1 что повышает биодоступность кальция.

Очень важно своевременно вводить в рацион фруктовые, овощные и ягодные соки и пюре. При выборе исходных продуктов необходимо обращать внимание на содержание в них витамина С, являющегося одним из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме. Рекомендуется использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту бело- и краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат жирорастворимыми витаминами, витаминами группы В, солями фосфора, кальция, микроэлементами и является активным носителем витамина D (в 100 г яичного желтка содержится от 200 до 500 МЕ витамин D). При использовании злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной или смешанным кашам. Предпочтительно использовать каши промышленного производства, обогащенные витаминно-минеральным комплексом, в том числе витамином D.

Мясной прикорм рекомендуется вводить не позднее 6 месяцев. В детские рационы можно включать различные детские консервы на фруктовой, плодоовощной, мясной основе, выпускаемой как отечественными, так и зарубежными производителями.

Для контроля за соответствием питания возрастным потребностям следует проводить расчеты химического состава суточного рациона с целью своевременной его коррекции. Целесообразно также введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов, благотворно влияющих на усвоение пищевых веществ, в том числе солей кальция.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится у детей как находящихся на искусственном, так и на естественном вскармливании. Для этого используется витамин D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей 400 - 500 МЕ в сутки. Эта доза назначается с 4-5 недель жизни в осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период, при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита препаратами витамина D и кальция доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды года на первом и втором году жизни. Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 МЕ один месяц, затем 500 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периода первые 1-2 года жизни (с учетом состояния ребенка).

Согласно Методическим рекомендациям МЗ СССР (1990), недоношенным детям, при I степени недоношенности витамин D назначается с 10-14 дня жизни, по 400-1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. При недоношенности II степени витамин D рекомендуется в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно, в течение года, исключая лето, доза витамина D на 2-м году снижается до 400-1000 МЕ. При использовании витамина D в дозе выше 500 МЕ желательно проводить систематический контроль за экскрецией кальция с мочой и УЗИ почек.

Особого внимания при назначении препаратов кальция и фосфора требуют недоношенные дети, потребности которых в указанных макроэлементах повышены. При выборе индивидуальной дозы препарата необходимо учитывать, что реальная суточная потребность в витамине D зависит от многих факторов.

В педиатрической практике препараты витамина D (холекальциферола) наиболее часто применяются вместе с препаратами кальция. Следует иметь в виду, что при синдроме нарушенного всасывания (целиакии, гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, экссудативной энтеропатии, панкреатите, муковисцидозе, хронических энтероколитах) может нарушаться всасывание масляных вариантов раствора витамина D.

Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D являются: идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита этим детям проводится, начиная с 3-4 месяцев жизни, под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех параметров клинической картины (исключить возможную патологию!). Поскольку при малых размерах и закрытом родничке после 6 месяца (вариант нормы) возможно развитие рахита, то профилактическую дозу витамина D в таких случаях следует заменить лечебной.

ПИТАНИЕ ПРИ ГИПОТРОФИИ

Гипотрофия (нарушение нутритивного статуса) – состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

В зависимости от времени возникновения различают пренатальную (врожденную, внутриутробную) гипотрофию и постнатальную (развившуюся после рождения). В основе пренатальных гипотрофий лежит нарушение внутриутробного развития плода вследствие конституциональных особенностей матери, недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

В постнатальном периоде гипотрофия может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).

 

Таблица 24.

Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии в постнатальнм периоде

Эндогенные факторы

Экзогенные факторы

- врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, мочеполовой системы, печени) - врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, перинатальное поражение нервной системы, внутричерепные кровоизлияния) - синдромы мальабсорбции (при лактазной недостаточности, целиакии, муковисцидозе и т.д.) - наследственные иммунодефициты - эндокринные заболевания и др. - наследственные нарушения обмена веществ

- алиментарные (количественный и качественный недокорм, раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, неправильное и несвоевременное введение прикорма, нарушения режима вскармливания и дефекты ухода) - хроническое течение алиментарно-зависимых заболеваний (анемия, рахит, дисбактериоз кишечника и др.) - тяжелые инфекционные заболевания - тяжелая хроническая патология

 

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл.25).

 

Таблица 25.

Методы для оценки нутритивного статуса

Клинические

Лабораторные

− анамнестические данные − клинический осмотр с учетом специфических симптомов гипотрофии и гиповитаминоза − антропометрия с расчетом ИМТ (индекс массы тела, отношение веса в кг к квадрату роста в м^2) и Z-score (отклонение значений индивидуальных показателей – вес, рост, ИМТ от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения) - измерение толщины кожно-жировых складок

− уровень электролитов крови - содержание сывороточных белков - оценка иммунного статуса

 

Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Отечественные педиатры классифицируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).

Таблица 26.

Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину), 2001

Форма	Степень гипотрофии в зависимости от дефицита массы тела (%)
Пренатальная (внутриутробная) Постнатальная (приобретенная)	I степень 15 – 20% II степень 20 – 30% III степень 30% и более

 

Более объективным показателем состояния физического развития ребенка данного возраста является учет не только массы тела, но и роста. Для этого целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, а средняя масса тела ребенка этого возраста – 6 кг.

Z-скор = 4 – 6

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Недостаточное питание и потеря массы тела представляют собой не только белково-калорийную недостаточность, но сопровождается в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет гипотрофию у ребенка.

Причины развития гипотрофии при различных заболеваниях у детей можно условно разделить на 4 группы:

- недостаточное и несбалансированное питание, нарушение режима;

- нарушение питания вследствие затруднения приема пищи: тяжелая болезнь, дисфагия, рвота, детский церебральный паралич и другие;

- повышенные потребности в питании: недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз), период реабилитации после тяжелых инфекций, сопровождающихся катаболическим стрессом и другие.

- нарушение переваривания и усвоения пищи: синдром мальабсорбции, все виды поражения желудочно-кишечного тракта (после хирургических операций, при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром кишечной потери протеина и др.)