Тема: укладання фахових документів відповідно до напряму підготовки

Контрольна робота.

План.

1. Культура писемного ділового мовлення медиків.

2. Основна медична документація стаціонару.

3. Медична документація терапевтичного відділення.

4. Медична документація поліклініки.

5. Основна медична документація диспансеру.

6. Протокол про порушення санітарних норм. Витяг з протоколу.

Культура писемного ділового мовлення медиків

Догляд за хворими - це комплекс заходів, що спрямовані на полегшення стану хворого і забезпечення успіху лікування.

Під час догляду за хворим обов’язковим є ведення медичної документації.

Медична допомога в Україні здійснюється різними медичними закладами, що поділяються на амбулаторні, стаціонарні, санаторії та профілакторії.

Медичні документи взаємопов'язані і доповнюють один одного.

Культура писемного ділового мовлення медиків вимагає правильного написання медичних документів, знання їх будови і тих мовних засобів, за допомогою яких вони оформлюються.

Щоб забезпечити культуру писемного ділового мовлення, треба дотримуватися вимог, які ставляться до оформлення медичної документації.

1.Відповідність мовних засобів їх стильовому призначенню (уникнення розмовних, емоційно забарвлених, діалектних слів).

2.Дотримання норм літературної мови, вживання зрозумілих слів, уникнення русизмів.

3.Логічність думки, чіткість і послідовність викладу, членування тексту відповідно до будови медичного документа.

4. Медики під час написання й оформлення документів повинні дбати про те, щоб чітко й лаконічно викласти інформацію, що є важливим складником у лікуванні хворого.

5. Стислість вираження думки, сувора відповідність слова його значенню, об'єктивність викладу фактів.

6. Текст документа характеризується точним добором медичної термінології.

7. Традиційне вживання усталених медичних словосполучень.

8. Роблячи висновок у медичному документі, слід детально викласти свої зауваження, оцінки, рішення, аргументуючи їх.

ОСНОВНА МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ СТАЦІОНАРУ

1.Медична карта стаціонарного хворого (Ф.003-о) – титульний лист історії хвороби заповнює медична сестра приймального відділення, діагноз під час госпіталізації – лікар приймального відділення, діагноз лікаря поліклініки – лікар який направив хворого до стаціонару; остаточний діагноз зобов'язаний встановити лікар-ординатор протягом 3 днів. Щодня лікар записує дані про стан пацієнта консультації зі спеціалістами, медсестра підклеює результати досліджень. Під час виписування чи в разі смерті хворого пишеться епікриз.

2.Статистична карта вибулого зі стаціонару (Ф.066-о) – заповнює палатний лікар одночасно з епікризом після виписування хворого. Картка стисло відображає основні моменти медичної допомоги хворому, тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностування лікаря поліклініки, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та ін.

3. «Журнал реєстрації осіб, які прийняті на стаціонарне лікування» (Ф.001-о) заповнює медсестра приймального відділення лікувально-профілактичного закладу. У ньому зазначають: дату і годину госпіталізації, місце проживання, ким хворий направлений, до якого відділення, № історії хвороби, діагноз під час госпіталізації, де хворий працює.

4. «Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння» (Ф.058-о)

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ

Документація лікаря: 1.Історія хвороби (медична картка стаціонарного хворого), що є основним документом терапевтичного відділення. До неї вносять усі дані про хворого, результати динамічного спостереження та лікування, вклеюють результати лабораторних, інструментальних та лікувальних досліджень, показники основних життєвих функцій, температурний листок. Історія хвороби є юридичним документом, який зберігається протягом 25 років. Медичним працівникам слід пам’ятати, що історію хвороби, особливо хворого на онкологічне захворювання, в жодному разі не можна давати хворому на руки. 2.Картка хворого, що вибув зі стаціонару (статистичний документ). 3.Листок непрацездатності, що видається хворому після виписування зі стаціонару.

 

Документація постової медичної сестри: а) листок лікарських призначень, який підписується медичною сестрою після їх виконання; б) температурні листки, в яких сестра проставляє дані вимірювання ранкової та вечірньої температури; в) журнал передачі чергувань; г) журнал руху хворих у відділенні; ґ) журнал обліку наркотиків; д) журнал обліку хворих із високою температурою тіла; е) вимоги до харчоблоку лікарні (у двох примірниках); є) журнал видачі медикаментів; ж) журнали зі списками хворих, яким необхідно провести те чи інше лабораторне або інструментальне дослідження; з) журнал для реєстрації списку хворих, які потребують консультацій лікарів-фахівців.

 

Документація процедурного кабінету: а) журнали реєстрації внутрішньовенних струминних, внутрішньовенних краплинних ін’єкцій, переливання крові, плазми, кровозамінників та білкових препаратів, взяття крові для біохімічних досліджень, визначення групи крові, резус-фактора, взяття крові для визначення інфекційних захворювань (австралійський антиген, СНІД, RW, посів крові тощо); б) журнали обліку шприців, голок, систем для краплинного введення різних медикаментів, флаконів із кров’ю, плазмою тощо; в) різні інструкції,що стосуються санітарного оброблення приміщення, стерилізації інструментарію, надання невідкладної допомоги в разі виникнення анафілактичного шоку, різних протиепідемічних заходів; г) таблиці протиотрут.

 

Документація старшої медичної сестри: а) журнал руху хворих, в який щоранку заносять дані про хворих, госпіталізованих протягом попередньої доби, які виписалися зі стаціонару, померли або були переведені до інших відділень; б) журнал обліку наркотиків; в) журнал обліку спирту; г) журнал вимог до аптеки; ґ) журнал адміністративно-господарських обходів; д) графіки роботи молодшого т середнього медичного персоналу, табелювання їхньої роботи.

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ПОЛІКЛІНІКИ

 

1.«Медична карта амбулаторного хворого» (Ф.025-о) – служить для запису лікарських спостережень, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

2.«Статистичний талон для реєстрації остаточних діагнозів» (Ф.025-о) – для запису як нових, так і раніше зареєстрованих захворювань, із приводу яких хворий звернувся в поточному році до поліклініки.

3.«Талон на прийом до лікаря» (Ф.025-о) – служить для регулювання приймання хворих лікарем і дає змогу звільнити лікаря від заповнення «Щоденника роботи лікаря» (Ф.039-о), регулює повторне відвідування пацієнтів.

4.«Щоденник роботи дільничної (патронажної) медсестри» (Ф.016-о) – фіксується щоденна робота: виконання маніпуляцій лежачим хворим, рознесення талонів на прийом до лікаря, відвідування самотніх людей похилого віку, щеплення, санітарно-освітня робота з населенням.

5.«Щоденник роботи лікаря» (Ф.039-о) призначений для обліку всіх амбулаторних відвідувань, незалежно від їх характеру і часу приймання, що визначає обсяг роботи лікаря. До числа відвідувань включають також відвідування хворих з приводу профілактичних оглядів, а також медичні огляди, які проводяться в години амбулаторного приймання, незалежно від місця проведення. Як зазначено раніше лікарів звільняють від ведення цього документа, якщо навантаження лікаря вираховує статист за талонами, які надходять до нього з лікарських кабінетів після приймання.

6.«Відомість відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації вдома» (Ф.039/о-88) – розрахована на місяць. Щоденно лікар заповнює графи: скільки прийнято хворих (дорослих, дітей), відвідано хворих удома з приводу захворювань, скільки було профілактичних і патронажних відвідувань. Наприкінці місяця лікар здає заповнену відомість разом із талонами до лікаря (Ф.024-о) у статистичний кабінет.