Психосоматические реакции при акушерской и гинекологической патологии

План лекции:

1. Особенности и динамика психического состояния жен­
щин во время беременности.

2. Предменструальный синдром.

3. Психические нарушения при бесплодии.

4. Психология и психопатология климактерия.

Особенности и динамика психического состояния женщины во время беременности

Вопрос о психическом состоянии женщины во время бере­менности на протяжении многих лет привлекал к себе внимание многих специалистов. При этом отмечается как отрицательное, так и положительное влияние беременности на психику женщи­ны. Беременность может благоприятно влиять даже на различ­ные психические расстройства. Так, Гиппократ, ссылаясь на свой опыт, писал: «Истерическим девушкам я предписываю за­мужество, чтобы они излечились беременностью».

К сожалению, беременность сказывается на психике жен­щины не только положительно. Указанное влияние (как поло­жительное, так и негативное) зависит от многих факторов, в том числе и от этапа беременности, в связи с чем клиническому пси­хологу надо знать типичную динамику психологических прояв­лений у женщин во время беременности.

Обычно в первые три месяца (первый триместр) беремен­ная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отно­шении предстоящего материнства. Беременной хочется быть предметом внимания и забот, в то же время она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции: инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения, не всегда понятной окружающим.

Во втором триместре наблюдается относительное спокой­ствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения у здоровых женщин - исключение.

Основная черта третьего триместра - «погружение в ре­бенка». Ребенок становится сред стечением помыслов, интере­сов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперак­тивность беременной, желающей как бы ускорить события.

Психологические расстройства разной степени выраженно­сти в последнем триместре наблюдается у 60-80 % женщин. Ос­тановимся на них подробнее.

Важной психосоматической проблемой в это время является проблема гестозов. Известно, что у женщин с выраженным не­желанием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма ток­сикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Объясняется это по-разному. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (А. Адлер), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания рожать ребенка. Дру­гие ученые, основываясь на принципах учения 3. Фрейда, рас­сматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослаб­ления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как «проявление бессознательного отвращения к мужу» (хо­тите верьте, хотите проверьте. — В. К).

В отечественной медицине большинство авторов ставят фе­номенологию гестозов в зависимость от психологического со­стояния (в том числе, характерологического преморбида) бере­менной. В. М. Воловик выделяет две группы пациенток.

К первой группе он относит женщин с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздра­жительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устранятся вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состоя­ния. У всех имеется положительная установка в отношении бе­ременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризу­ет гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у паци­енток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекавшая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразлич­ные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и могут становиться причиной неадек­ватных личностных реакций.

Во второй группе картина заболевания отличается значи­тельным разнообразием: помимо рвоты и тошноты, здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз.

Аффективные нарушения в этой группе встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдает­ся тревога, чувство беспредметного страха и беспокойства, возникающих помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения, не свойственные им ранее.

В целом уровень распространенности психических рас­стройств у беременных колеблется от 6 % до 34 %. Они пред­ставлены как донозологическими проявлениями, не нарушаю­щими психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами.

К числу наиболее известных феноменов относится так на­зываемый феномен пренаталъной тревоги. G. Caplan показыва­ет, что у женщин на поздних сроках беременности наблюдается отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. Перед родами здоровье будущего ребенка волну­ет подавляющее большинство женщин. При этом у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влия­ния экологии и лекарств на здоровье ребенка, другая часть женщин озабочена методами обезболивания.

В рамках данного феномена выделяют несколько видов тре­воги:

1) генерализованная;

2) физическая, когда женщина тяжело переносит физиче­
ские аспекты беременности;

3) страх за судьбу плода;

4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным;

5) страх перед родами;

6) страх перед кормлением новорожденного;

7) тревога по поводу предстоящего родительства (более ха­
рактерна для пожилых женщин);

8) психопатологические феномены тревоги.

Частота депрессивных феноменов различной степени тяже­сти колеблется от 10 до 14 %, имея тенденции к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависи­мость депрессии от наличия психотравмирующих факторов се­мейного характера и серьезных опасений, связанных с рождени­ем ребенка.

Наблюдается статистически достоверная зависимость де­прессии от следующих психогенных факторов: 1) высокий уро­вень нейротизма, 2) психиатрически отягощенный анамнез, 3) супружеские конфликты во время беременности. 4) страхи в отношении плода, 5) мысли об аборте в период беременности, 6) курение.

Одним из наиболее тяжелых поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности (обычно в третьем триместре) и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от слу­чаев намеренной провокации аборта. Имеется в виду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беремен­ностью.

Предменструальный синдром

Клинические симптомокомплексы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни.

Характерными для этого состояния являются раздражитель­ность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, на-

рушение сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляе­мость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего те­ла, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагруб-ление молочных желез и другие.

В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром раз­деляется на легкую и тяжелую формы.

К легкой форме относятся астенические и астенодепрёссив-ные симптомокомплексы при наличии полной критичности па­циенток к проявлениям болезни. При легкой форме предменст­руального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симпто­мов заболевания.

При тяжелой форме наблюдается некоторое снижение кри­тичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотиче­ского уровня психических расстройств). По мере течения болез­ни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, больные требуют к себе повышен­ного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти.

По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными днями террора», так как в этот период нельзя было включать телевизор или маг­нитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Ма­лейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родст­венников направлены на то, чтобы вывести, ее «из себя» или «вогнать в могилу».

Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут наблюдаться и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличении тяжести

имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины стано­вятся раздражительными, готовыми жаловаться на свое само­чувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тя­желой форме предменструального синдрома чаще не сами боль­ные обращаются к врачам, а их родственники. Заметив измене­ния в поведении женщин, они приводят их на лечение, что мо­жет расцениваться последними как оскорбление.

По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и деком-пенсированный.

К первому типу относятся состояния, при которых симпто­мы болезни с годами не прогрессируют, т. е. предменструаль­ный синдром течет клишеобразно без добавления новых сим­птомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне прояв­лений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой.

К субкомпенсированному типу течения относится предмен­струальный синдром, проявления которого с годами увеличива­ются только по срокам, полностью исчезая в середине или в конце менструального цикла.

Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеле­ние клинической картины и увеличение сроков проявления бо­лезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают.

Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомоком-плексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный.

Особый интерес представляет дисфорическая форма пред­менструального синдрома. Еще в конце XVIII века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хо­зяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря - они стано­вятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою

превращаются в настоящих фурий (Фурия - богиня мщения), которых все боятся и избегают».

Интересен факт, что при судебных разбирательствах конца прошлого века в некоторых странах женщин, совершивших пре­ступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.

Диагностика предменструальной дисфории основывается на ведущих симптомах в клинической картине - на психологиче­ски немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. По прошествии этого периода женщины обычно стыдятся своих выходок, не представляют себе, что могли вести себя так без­образно.

Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома, с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности - «пик-медленная волна» (W. H. Masters, V. Е. Johnson, R. G. Heath).

Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызыва­ет никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако есть основания полагать, что приобретен­ная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологи­ческих симптомов именно в предменструальный период, что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины, как правило, увеличивается именно при приближе­нии менструаций. Не исключено, что исчезновение выработав­шегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную пердменструальную дисфорию.

Установлена связь между психическим состоянием женщин и нарушениями менструального цикла (дисменорея и аменорея). Считается, что психогенная дисменорея встречается, как прави-

ло, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин со сни­женным настроением. Непосредственной причиной этого син­дрома становятся достаточно сильные или слишком часто по­вторяющиеся разочарования, огорчения. К развитию психоген­ной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очеред­ной менструации» после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напро­тив, при страстном желании забеременеть.