Основные звенья патогенеза ОПН

1. Значительное снижение объема клубочковой фильтрации вследствие:

§ гипоперфузии клубочков в результате ишемии почек «преренального» генеза («критическим» считают уровень давления крови в афферентных артериолах, равный 40-60 мм рт.ст.);

§ вазоконстрикции почечных артериол, развивающейся в связи с гипотензией и гипоперфузией почек;

§ микротромбоза и(или) агрегации клеток крови в микрососудах почек (при различных видах шока, сопровождающихся образованием избытка факторов коагуляции крови, - септическом, травматическом, геморрагическом).

 

2. Сужение или обтурация большого числа канальцев почек в результате:

§ накопления в поврежденных клетках гидрофильных ионов кальция ® отека и набухания эпителия, что уменьшает просвет канальцев;

§ закрытия их клеточным детритом (повреждение и гибель эпителия) или цилиндрами, состоящими из белка (при развитии воспаления или повышении проницаемости клубочкового фильтра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), гемоглобина (у больных с гемолизом эритроцитов);

 

3. Подавление процессов экскреции и секреции, протекающих в эпителии канальцев под действием нефротоксических факторов.

 

4. Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергической реакций в ответ на прямое повреждение указанных структур (этот механизм нередко обусловливает «переход» ОПН в ХПН).

 

Стадии ОПН

I. Шоковая (начальная) стадия длится несколько часов - 3 дня, преобладают симптомы основного заболевания + нарушение гемодинамики с выраженной гипотензией («циркуляторный коллапс»).

II. Олиго-анурическая стадия длится 7-10 дней, олигурия менее 500 мл/сут., характерны сонливость, тошнота, рвота, судороги, гипергидратация, в крови нарастает содержание мочевины, креатинина, и др. продуктов азотистого обмена, калия, магния, сульфатов, фосфатов, ацидоз; шлаки выделяются в серозные полости (® шумы трения), слюнные, желудочные, кишечные железы (® мочевой запах изо рта).

III. Восстановление диуреза (полиурическая стадия) продолжается около 3 недель, появляется опасность больших потерь жидкости и электролитов, легкого присоединения инфекции.

IV. Выздоровление.

 

 

82. - Этиология и патогенез хронической печеночной недостаточности.

 

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, развивающийся в связи с нарастающей гибелью и значительным уменьшением количества функционирующих нефронов, характеризующийся постоянным прогрессирующим нарушением функции почек.

 

Этиология ХПН

1. «Пререналъные» причины (хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий).

2. «Ренальные» причины (хронические заболевания почек: гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз, туберкулез, опухоли, амилоидоз и др.; патология других органов, сопровождающаяся вторичным поражением почек, - сахарный диабет, системная красная волчанка, диспротеинозы и др.; воздействие тяжелых металлов, лекарственных веществ: панадол, парацетамол (анилиновые) ® фенацетиновый нефрит, сульфаниламиды ® сульфаниламидная почка, стрептомицин, неомицин, канамицин (антибиотики-аминогликозиды)).

3. «Постреналъные» причины (обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты).

 

Стадии ХПН

I. Полиурическая стадия – нарушение концентрирующей функции почек (¯ реабсорбции, диурез до 150 л/сут.).

II. Олигурическая стадия – нарушение фильтрационной функции (диурез менее 500 мл).

III. Терминальная стадия.

 

Патогенез ХПН

Патогенез сводится к прогрессирующему снижению, вплоть до прекращения, процессов клубочковой фильтрации плазмы крови, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

 

1. Накопление азотистых шлаков (увеличение уровня остаточного азота)

Остаточный азот:

§ Мочевина нетоксична, но возможна дегидратация клеток мозга и синтез гуанидина.

§ Аммиак токсичен, механизм токсического действия обусловлен связыванием его с a-кетоглютаровой кислотой.

§ Мочевая кислота способствует образованию почечных камней (дефицит уромокоида), развитию подагры.

§ Креатинин и креатин нетоксичны, диагностическое значение имеет креатинин.

 

a) Азтистые шлаки выделяются кожей и слизистыми ® кожный зуд, перикардит, плеврит (шум трения плевры и перикарда), абдоминальные боли (поражение брюшины), поносы, стоматиты, мочевой запах (из-за аммиака), уремическое легкое.

Желтоватый цвет кожи (из-за накопления в ней урохрома).

b) Интоксикация ЦНС ® слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, ухудшение сна, головные боли, дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля (протоны возбуждают дыхательный центр).

c) Токсическое поражение миокарда ® миокардиты.

d) Токсическое поражение печени ® нарушение всех функций печени.

e) Токсическое поражение эндокринных органов.

f) Нарушение всасывания в ЖКТ.

g) Интоксикация иммунокомпетентных органов.

h) Анемия обусловлена:

§ ¯ синтеза эритропоэтина в почке;

§ деффицит железа (нарушение всасывания, синтеза апоферрина, трансферрина, ионизации в желудке);

§ миелотоксикоз (эритропения и тромбоцитопения);

§ кровоточивость (¯ синтеза факторов свертывания, ломкость капилляров, тромбоцитопения и тромбоцитопатия);

§ повышенный эритродиерез (дефектные эритроциты с малой продолжительностью жизни).

 

2. Нарушение водно-электролитного баланса

a) Нарушение фильтрации + альдостеронизм (альдостерон не инактивируется печени) ® задержка Na⁺ ® гипернатриемия (особенно в олигурическую стадию).

b) В полиуричекую стадию ¯ реабсорбции К⁺ + альдостеронизм ® гипокалиемия.

c) Утечка К⁺ из поврежденных клеток + нарушение его секреции (Н⁺ «К⁺ в эритроцитах) ® гиперкалиемия.

d) Гипокальциемия вследствие:

§ повышенная потеря с мочой кальция ® остеопороз;

§ вторичный гиперпаратиреоидизм ® вымывание кальция из костей и гиперфосфатемия ® остеопороз, кариес, парадонтоз.

§ нарушение превращения прогормона витамина D₃ в активный гормон - витамин D₃ ® ¯ образования кальцийсвязывающего белка в кишечнике, ¯ реабсорбции кальция в почечных канальцах.

e) изменение водного обмена: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем гипергидратация ® отеки (см. патогенез ниже), левожелудочковая сердечная недостаточность.

 

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия:

a) ацидоз (способствует активации остекластов (Са⁺⁺ «Н⁺):

§ гипоксия сложного генеза;

§ ­ аммиака;

§ страдают механизмы почечного ацидогенеза;

§ ¯ бикарбонатов плазмы.

b) в терминальной стадии присоединяется рвота, понос ® потеря натрия и хлоридов ® возникает гипохлоремический алкалоз.

 

 

83. – Патогенез почечных отеков.

 

Почечные отеки условно делят на нефритические и нефротические (евозможен нефрит без вторичного (из-за нарушения кровотока) повреждения канальцев.

Нефритический отек (воспаление клубочков)

Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следствием которой является задержка натрия и воды. Кроме этого определенную роль играет также повышение проницаемости клубочков из-за их иммунокомплексного повреждения (при гломерулонефрите, СКВ) или токсического повреждения.

Роль гиалуронидазы. Гиалуронидаза («фактор проницаемости») является ферментом микробного или тканевого происхождения, обладающим специфическим свойством - вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты (входящей в состав межклеточного вещества стенки сосудов и капилляров). При некоторых заболеваниях ее активность в сыворотке крови возрастает (у больных с острым и обострением хронического гломерулонефрита, с нефротическим синдромом). Это вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, и сопровождается увеличением размеров микропор в сосудистой и капиллярной стенках, через которые усиливается уход в ткани не только воды и ионов (в том числе и ионов натрия), но и мелкодисперсных фракций белка (альбуминов). Таким образом, основное вещество соединительной ткани приобретает резко выраженные гидрофильные свойства, что также играет существенную роль в развитии отеков.

Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата)

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гиперпртеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы из-за ¯ альбуминов плазмы. Снижение онкотического давления крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части, т.е. развивается гиповолемия ® раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецепторов – стимул для выброса АДГ, волюморецепторов – альдостерона. Оба гормона способствую задержке воды.

 

 

84. – Этиология и патогенез гломерулонефрита.

 

Острый гломерулонефрит – это заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины; заболевание сезонное, чаще возникает в странах с холодным и влажным климатом.

Этиология.

1. Возбудитель - b-гемолитический стрептококк группы А (имеется связь со стрептококковой инфекцией: ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы и др., а также кожные заболевания: рожа, стрептодермия);

2. Дефицит Т-супрессоров.

Патогенез. В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

1. Образование обычных антител. Комплекс Ag-At может оседать на базальной мембране клубочков, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция Ag-At разыгрывается на самой базальной мембране, при этом присутствует комплемент, биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.

2. При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция Ag-At. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

3. У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Аутоиммунные реакции 2-х типов: цитотоксический и иммунокомплексный.

Хронический гломерулонефрит – это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется неуклонной постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным снижением ее функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.

Заболеваемость мужчин и женщин одинаковая; встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.

Этиология до конца не ясна, у части больных – перенесенный ранее острый гломерулонефрит, другие случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная вакцинация, медикаментозная терапия (например, противоэпилептические средства).

Патогенез. В основе иммунологический механизм. Морфологически в области базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулина и комплемента.

 

 

85. – Этиология эндокринопатий. Виды эндокринопатий.

 

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

 

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

 

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

§ Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

§ Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

§ Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

 

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

 

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

 

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

 

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

 

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

 

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

 

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

 

Внежелезистые формы эндокринопатий. Роль транспортных белков, разрушения в плазме и тканях, рецепторов.

 

Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, а патология обусловлена тканевой утилизацией или обработкой гормона (вторично, по типу обратной связи, может наступить также нарушение деятельности железы).

 

Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с:

§ повышением тканевого преврашения прогормона в гормон (например, тестостерона в дигидростерон в некоторых случаях гирсугизма);

§ нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; альдостерона - к гипертензии; образование циркулирующих антител к инсулину, АКТГ, СТГ);

§ усиление связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тиреоидные гормоны);

§ переход одних гормонов в другие (тестостерона в эстрогены - гинекомастия).

 

Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы: например, злокачественные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Собственная железа может зачастую затормаживаться по типу обратной связи.

 

Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием

§ отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете II типа, нефрогенном несахарном диабете при отсутствии в почках рецепторов для вазопрессина; псевдогипопаратиреозе - отсутствие в почках рецепторов для паратгормона; при отсутствии рецепторов к тестостерону - тестикулярная феминизация; псевдогипоальдостеронизме, резистентности к кортизолу и др.);

§ ослабление связывания гормона плазменными белками (инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов - в некоторых случаях при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков);

§ блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных соматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальна);

§ медикаментозного происхождения - "разгонка" систем микросомального окисления в печени некоторыми фармацевтическими препаратами приводит к инактивации некоторых гормонов (стероидов).

 

 

86. – Патофизиологическая характеристика основных вариантов гипопитуитаризма.

 

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

 

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

 

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

§ Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

§ Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

§ Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

 

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

 

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

 

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

 

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

 

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

 

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

 

 

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

 

 

87. – Патофизиологическая характеристика основных вариантов гиперпитуитаризма.

 

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

 

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

 

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

§ Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

§ Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

§ Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

 

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

 

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

 

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

 

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

 

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

 

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

 

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

 

 

88. - Патофизиологическая характеристика недостаточности пучковой зоны коры надпочечников. Этиология и патогенез болезни Аддисона.

 

Первичный гипокортицизм (периферический):

§ аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммунным поражением других эндокринных желез - щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи);

§ бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии);

§ удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболеваний;

§ амилоидоз;

§ гемохроматоз;

§ как осложнение при использовании различных лекарственных средств (антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках - аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол; барбитураты, спиронолактон).

 

2. Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные):

§ изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко);

§ опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы, герминомы и пр.).

§ сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза);

§ гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит);

§ деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и гипоталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.);

§ при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии ("синдром отмены"); такая острая форма (адреналовый криз) проявляется тяжелыми явлениями гипотензии, электролитными нарушениями, адинамией.

 

Гипофизарный гипокортицизм - нередко составная часть пангипопитуитаризма, обычно менее выразителен, чем первичный, периферический гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников.

Хроническая форма гипокортицизма (периферический вариант - болезнь Аддисона) проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалиемией.

Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой кишечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации.

 

Отличие центрального от периферического гипокортицизма заключается в отсутствии пигментации (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпочечников на АКТГ.

 

 

89. - Патофизиологическая характеристика гиперкортизолизма. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

 

Гиперкортицизм

1. Патологический гиперкортицизм

a) Эндогенный гиперкортицизм

§ Болезнь Иценко-Кушинга (центральный гиперкортицизм) – сложное нейро-эндокринное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза с последующим вовлечением надпочечников и формированием синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена веществ: белкового, жирового, углеводного и минерального. Патогенез проистекает из повышенной секреции АКТГ, этиология - притупление рецепторов гипоталамуса к глюкокортикоидам и базофильная аденома гипофиза.

 

§ Синдром Иценко-Кушинга (периферический гиперкортицизм) - эндогенный гиперкортицизм, развившийся вследствие первичного поражения коры надпочечника (доброкачественная или злокачественная опухоль - кортикостерома или двухсторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников) или опухоли АПУД-системы.

 

§ АКТГ-эктопированный синдром - опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг фактор.

b) Экзогенный гиперкортицизм - длительное введение синтетических глюкокортикоидов - лекарственный синдром Иценко-Кушинга.

 

2. Физиологический и функциональный гиперкортицизм (избыток глюкокортикоидов носит либо временный характер, либо связан с нарушениями обмена гормонов и адаптацией организма к патологическим процессам, но всегда сохранен суточный ритм секреции кортикостероидов).

a) Физиологический гиперкортицизм (беременность).

b) Функциональный гиперкортицизм:

§ Пубертатно-юношеский диспитуитаризм.

§ Гипоталамический синдром.

§ Ожирение.

§ Сахарный диабет.

§ Алкоголизм.

§ Заболевания печени.

 

Синдром гиперкортицизма проявляется ожирением (лицо, шея, верхняя половина туловища), гипертензией, кожной пигментацией, стриями, гипергликемией, плеторой, остеопорозом, снижение устойчивости к инфекциям, у женщин - вторичной аменореей, отеками из-за задержки натрия, гипокалиемией.

 

Кроме того, выделяют особую форму - врожденный адреногенитальный синдром (энзиматический дефект секреции надпочечников с повышением секреции АКТГ по принципу обратной связи), или "приобретенный" адреногенитальный синдром, куда входят вирилизующие и феминизирующие аденомы.

Гиперсекреция надпочечниковых андрогенов в зрелом возрасте у мужчин проявляется усилением вторичных половых признаков, у женшин - вирилизацией. Гиперсекреция эстрогенов у мужчин - к феминизации (гинекомастия, атрофия яичек).

 

 

90. - Патофизиологическая характеристика недостаточности пучковой зоны коры надпочечников. Этиология и патогенез первичного и вторичного гиперальдостеронизма.

Гиперальдостеронизм

 

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) – гипертрофия или гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны (аденома, карцинома).

Избыточное выделение альдостерона ® почечная задержка Na⁺ и потеря K⁺ ® для восполнения дефицита K⁺ в крови и внеклеточной жидкости K⁺ выходит из клеток ® взамен потерянного клетками K⁺ внутрь клеток поступают Na⁺, Cl⁺, Н⁺ ® накопление K⁺ в клетках стенок сосудов ® гипергидратация, сужение просвета ® повышение АД.

Избыточное выделение альдостерона ® увеличение чувствительности сократительных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов ® повышение АД.

В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Позднее олигурия сменяется стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ.

Отеков вследствие задержки Na⁺ не возникает из-за

§ феномена "ускользания" - задержка Na⁺ после достижения определенного уровня прекращается (в отличие от вторичного альдостеронизма, вызванного ангиотензином, который сопровождается отеками вследствие других причин - снижение белка, повышение венозного давления);

§ полиурии;

§ осмолярность межклеточной жидкости изменяется мало, а внутриклеточная повышается.

Имеются гипокалиемический алкалоз, мышечная слабость, парестезии, судороги; иногда вялые параличи.

 

2. Вторичный гиперальдостеронизм может возникать

a) При некоторых физиологических состояниях: сильное физическое напряжение, менструация, беременность и лактация, высокая внешняя температура с интенсивным потоотделением и др.

b) Патологический гиперальдостеронизм возникает при:

§ гиповолемии (острая кровопотеря, различные формы сердечной недостаточности, нефрозы с выраженной протеинурией и гипопротеинемией) ® активация ренин-ангиотензинной системы ® усиленная продукция альдостерона;

§ ишемии почек ® активация ренин-ангиотензинной системы ® усиленная продукция альдостерона;

§ нарушении функции печени (главным образом при циррозе) ® ¯ инактивации альдостерона + ¯ образующихся в печени глюкуроновых соединений альдостерона ® ­ свободной активной фракции альдостерона.

Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидратацией, отеками.

 

Функциональная недостаточность коркового вещества надпочечников может поддаваться терапии препаратами АКТГ, органическая (аутоиммунное или инфекционное разрушение), требует заместительной терапии глюко- или минералкортикоидными препаратами.

Другими показаниями для глюкокортикоидной терапии являются любые асептические (неинфекционные) воспаления, аллергические (в том числе аутоиммунные) заболевания.

Однако терапия этой группой препаратов и опасна рядом побочных эффектов:

§ возникновением или ухудшением течения сахарного диабета (стероидный диабет),

§ язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стероидная язва),

§ ожирение,

§ повышение системного артериального давления, угнетение заболевания и опухолевый процесс.

С целью уменьшения эффекта глюкокортикоидов при гиперкортизолизмах в случае болезни или синдрома Иценко-кушинга созданы блокаторы синтеза глкокортикоидов (митотан, метирапон) или блокаторы их тканевых рецепторов (мифепристон).

Следует также помнить о возможности возникновения уже упоминавшегося "синдрома отмены" глюкокортикоидов при резком прекращении их приема после длительного периода лечения. Этот синдром, проявляющийся в виде острой надпочечниковой недостаточности, возникает вследствие функциональной гипофункции коры надпочечника преимущественно пучковой зоны (по механизму обратной связи).

 

91. - Патофизиологическая характеристика недостаточности сетчатой зоны коры надпочечников. Этиология и патогенез врожденного адрено-генитального синдрома и женского псевдогермафродитизма.

Адреногенитальный синдром

(гиперпродукция гормонов сетчатой зоны коры надпочечников)

 

1. Врожденная вирилизирующая (от лат. «virilis» - мужской, свойственный мужчине) гиперплазии коры НП.

В этиологии врожденного АГС главную роль играет наследственность, но могут способствовать различные неблагоприятные факторы во время беременности матери: гестоз, применение гормональных препаратов и др.

В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и, возможно, 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов.

Различают три клинические формы заболевания:

§ простая вирилизирующая форма (наиболее частая);

§ вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма);

§ вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко).

Во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона, что сопровождается накоплением андрогенных предшественников и ­ образования гипофизарного АКТГ. Избыток АКТГ дополнительно стимулирует сетчатую зону, усиливая образование андрогенов и вызывая гиперплазию НП. И<