Пути достижения антиаритмического эффекта

Блокада Na^+ каналов (↓ проводимости, возбудимости – фаза 0; автоматизма – фаза 4)

Устранение симпатических влияний (↓ автоматизма, а внекоторых зонах и проводимости)

Блокада К^+ каналов (замедление реполяризации, увеличение ПД и ЭРП)

Блокада Са^++ каналов (снижение проводимости и автоматизма в определенных зонах)

Принципиальные механизмы действия антиаритмических средств

↓ Автоматизм	↓ Проводимость	↓ Возбудимость	↓ Сократимость
↓ Скорость МДД (удлиняют фазу 4) ↑ Порог возбудимости.	↓ Скорость фазы 0 ↓ Частоту импульсов при аритмиях предсердий и Re-entry.	↑ ЭРП ↑ Порог ПД Ограничивают частоту импульсов при тахиаритмии.	↓ Поступление Na^+ в клетки Замедляют скорость деполяризации.
При аритмии ↑ этих функций может быть связано с ↑ СНС (экстракардиальный фактор) → Na^+ в клетки → ПД → ↑ скорость МДД (↑ автоматизм). Необходимо ↓ симпатическую иннервацию к сердцу (β-блокаторы), но β-блокаторы ↓ и сократимость, т.к. ↓ вход Na^+ в клетки сократительного миокарда, а Na^+ необходим для обмена на Са^++ → Са^++ не поступает в клетку → СН, ↓ МОС, ↓ САД.

Классификация антиаритмических средств по электрофизиологическим параметрам (Williams E.M.)

 

1 класс	2 класс	3 класс	4 класс	5 класс
Мембраностабили-зирующие	β-блокаторы	Увеличивающие продолжительность ПД	Блокаторы медленных Са^++ каналов	Разные
А: Аймалин, Дизопирамид, Праймалин, Прокаинамид (новокаинамид), Хинидин; В: Бумекаин, Лидокаин, Мексилетин, Фенитоин (дифенин); С: Морацизин (этмозин), Пропафенон (ритмонорм), Лаппаконтин (аллапинин), Флекайнид, Боннекор, Лоркайнид, Индекайнид.	Ацебутолол, Атенолол, Метопролол, Метипранолол, Надолол, Окспренолол, Пенбутолол, Пиндолол, Пропранолол, Соталол, Талинолол.	Амиодарон (кордарон), Бретилий (орнид), Ибутилид, Азамилид.	Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем.	Транквилизаторы: элениум, реланиум; Антидепрессанты: амитриптиллин, имизин; Противосудорожные: фенобарбитал, фенитоин (дифенин); Сердечные гликозиды: дигоксин, лантозид; Макроэргические: аденозин, трифосаденин; Препараты К^+, Мg^++: КСl, К оротат, К и Mg аспарагинат; М-блокаторы: атропин, ипратропий; β-миметики: изопреналин, орципреналин.

Точки приложения действия антиаритмических средств

 

СУ и предсердия	АВУ	Проводящие волокна	Желудочки
Са^++- блокаторы, β- блокаторы, β- миметики, СГ, М-блокаторы, Хинидин, Дизопирамид, Амиодарон.	Са^++- блокаторы, β- блокаторы, β- миметики, СГ, М-блокаторы.	Амиодарон, Дизопирамид, Новокаинамид, Хинидин.	Лидокаин, Мексилетин, Дизопирамид, Новокаинамид, Хинидин, Амиодарон, Дифенин.

Механизмы действия антиаритмических лекарственных средств

1 класс	2 класс	3 класс	4 класс
↓ Быстрый вход ионов Na^+ в клетки в фазе 0 → замедление максималь-ной скорости деполяри-зации (по принципу действия местноанесте-зирующих средств). А: вызывают умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации (умеренное угнетение фазы 0, замедляют проведение); - удлиняют ПД в проводящей системе). ↑ ЭРП проводящих клеток, ↓ Автоматизм, ↓ Проводимость. ↓ Возбудимость. ↓ Сократимость. В: способствуют незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации (минимально угнетают фазу 0 и укорачивают реполяризацию); - укорачивают ПД (либо не изменяют). ↓ ЭРП, ↑ Реполяризацию, ↓ Автоматизм. С: вызывают выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию (сильно угентают фазу 0, резко замедляют проведение); - не влияют или незначительно удлиняют ПД в проводящей системе сердца. Мало влияют на ЭРП, ↓ Автоматизм, ↓ Проводимость.	↓ β-АР, ↓ Na^+ каналы. ↓ Влияние СНС, ↓ Автоматизм СУ, ↓ Проводимость, ↑ ЭРП в АВУ, ↓ ЧСС, ↓ Сократимость.	↓ К^+ каналы. ↑ Длительность реполяризации, ↑ Длительность ПД. ↑ ЭРП без изменения скорости деполяризации (↑ ЭРП выше критического уровня может прервать рециркуляцию импульса при аритмиях, связанных с повторным поступлением возбуждения → ↓ ЧСС). ↓ Автоматизм, ↓ Проводимость.	↓ Са^++ каналы. Замедляют скорость разрядов в СУ. ↑ ЭРП в АВУ, ↓ Автоматизм, ↓ Проводимость, ↓ Сократимость.

 

Сравнительная характеристика блокаторов Na⁺ каналов (волокон Пуркинье)

Подгруппа	Влияние на скорость диастолической деполяризации (фаза 4)	Угнетение Vмакс. (скорость быстрой деполяризации -фаза 0)	Длительность ПД	ЭРП
1а Хинидин 1в Лидокаин 1с Пропафенон	Уменьшает Уменьшает Не влияет	++ + +++	Увеличивает Уменьшает Не влияет	Увеличивает Уменьшает Увеличивает

Класс 1

Хинидин

Хинидин на уровне волокон Пуркинье

Применение

↓ Na^+каналы и замедляет деполяризацию (ф.0 и ф.4) ↓ возбудимость и проводимость (замедляет ф. 0) ↓ автоматизм (замедляет ф. 4) ↓ К^+ канал и замедляет реполяризацию (ф. 3) ↑ длительность ПД (замедляет реполяризацию) ↑ ЭРП (↑ длительность ПД и ↓ возбудимость)

↓ автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении тахиаритмии и экстрасистолии; ↑ ЭРП может быть полезно при тахиаритмии, возникающей вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов; ↓ проводимости может быть полезно при аритмии по типу re-entry (повторного входа возбуждения) при образовании одностороннего блока. Хинидин полностью блокирует проведение импульса в данной области и переводит однонаправленный блок в полный (двусторонний) блок и прекращает re-entry.

 

Хинидин на уровне синоатриального узла	Хинидин на уровне АВУ
ПД клеток САУ – процессы деполяризации (ф. 0 и 4) обусловлены в основном входом ионов Са^++. Поэтому на клетки САУ хинидин оказывает незначительное угнетающее действие. Блокирует тормозное влияние Vagus на САУ – ваголитческое действие (может вызывать умеренную тахикардию).	ПД клеток АВУ – процессы деполяризации (ф. 0 и 4) обусловлены в основном входом Са^++ и в меньшей степени входом Na^+. Хинидин ↓ А-В проводмость (↓ Na^+ каналы) и замедляет ф. 0. Хинидин ↓ тормозное действие Vagus на А-В проводимоть (ваголитическое действие). В терапевтических дозах оказывает угнетающее действие на А-В проводимость – может быть полезно при суправентрикулярной аритмии.

 

Показания	Побочные эффекты
- Постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий; - Жеимость онаправленный блок в полный (двусторонний) блок.корачивалудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия; - Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия	- Отрицательное инотропное действие; - ↓ АД (↓ МОС, ↓ α-АР); - Нарушение А-В проводимости; - Аритмогенное действие; - Диспепсические нарушения; - Аллергические реакции.

 

Лидокаин

На уровне волокон Пуркинье	На уровне САУ и АВУ
- ↓ Скорость быстрой деполяризации (ф. 0), но в ≤ степени, чем хинидин; - Замедляет диастолическую деполяризацию (ф. 4); - Ускоряет реполяризацию (ф. 3) → - ↓ Возбудимость и проводимость (≤, чем хинидин); - ↓ Автоматизм; - ↓ Длительность ПД и ЭРП.	- Не оказывает существенного влияния на САУ; - Оказывает слабое угнетающее действие на АВУ.

 

Показания	Побочные эффекты
- Желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии	- Умеренное угнетение А-В проводимости

 

Пропафенон

На уровне волокон Пуркинье	На уровне АВУ
- Значительно ↓ скорость быстрой деполяризауии и замедляет ф. 0. Не влияет на ф. 3. → значительно ↓ возбудимость и проводимость волокон Пуркинье и ↓ их автоматизм.	- ↓ А-В проводимость

 

Показания	Побочные эффекты
- Желудочковые и в ≤ степени предсердные тахиаритмии и экстрасистолии. При неэффективности других антиаритмических средств.	- ↓ Сократимости миокарда. - Нарушение А-В проводимости - Выраженное аритмогенное действие (у 10-15% б-х).

 

 

Класс 2

β-апдреноблокаторы

Группа препаратов	Наличие ВСА	Отсутствие ВСА
Неселективные β1 и β2 -блокаторы	- окспренолол (тразикор) - пиндолол (вискен)	- пропранолол (анаприлин) - надолол (коргард) - соталол (соталекс)*
Кардиоселективные β1-блокаторы	- ацебутолол (сектраль)	- атенолол - талинолол (корданум) - метопролол (беталок)
β1 - β2 и α - блокаторы		- лабеталол - карведилол

* - класс 3 – удлинят ПД, увеличивет Q-Т.

 

Эффекты	β-блокаторы
↑ СНС → ↑ автоматизм САУ, ↑ автоматизм и прорводимость АВУ, ↑ автоматизм волокон Пуркинье. Блокада симпатических влияний → ↓ Автоматизм САУ; ↓ Автоматизм и проводимость АВУ; ↓ Автоматизм волокон Пуркинье.	- ↓ Скорость диастолической деполяризации; - устраняют желудочковые эктопические комплексы симпатической природы и ↑ порог фибрилляции желудочков в ишемизированном миокарде; - удлиняют рефрактерный период в АВУ (но не в предсердиях, желудочках и вол. Пуркинье).

Проказания	Побочные эффекты
- Желудочковые и наджелудочковые аритмии	- обусловлены блокадой разных подтипов АР

 

Класс 3