Клинические аспекты гиперХемии

Перепроизводство ЛПОНП, усиленное их превращение в ЛПНП или нарушение элиминации ЛПНП → гиперХемия.

↑ производство и выделение ЛПОНП печенью при ожирении, злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, нефротическом синдроме, генетических дефектах, гипотиреозе.

↓ выведение (элиминация) ЛПНП при ↓ числа или аномальном функционировании рецепторов ЛПНП → нарушение связывания апо-В с ЛПНП → ↑ уровень ЛПНП и общего Х и ТГ в крови → атеросклероз.

Х пищи поступает в печень → ↓ синтез рецепторов ЛПНП → ↑ ЛПНП и Х в крови.

Насыщенные ЖК → ↓ активность рецепторов ЛПНП → ↑ ЛПНП и Х плазмы, который медленно утилизируется внепеченочными тканями, чем более крупные частицы.

↑ уровня СЖК в крови → ↑ секреция печенью ЛПОНП → ↑ поступления Х в кровь (при эмоциональном стрессе, курении, употреблении кофе и большого количества пищи). Эти факторы не действуют на женщин в предклимактеричном периоде, т.к. у них уровень ЛПВП больше, чем у мужчин и женщин в постклимактерическом периоде.

↓ Уровень Х в полиненасыщенных ЖК (богатых линолевой кислотой растительных масел) – ими нужно заменить насыщенные ЖК (сливочное масло, говяжий жир).

Сахароза и фруктоза больше, чем другие УВ увеличивают уровень ТГ в крови.

Нормальный уровень Х в плазме < 200мг/%. ФЛ и Х поступают и покидают плазму в количестве 1-2г/сут.

Пограничный уровень -//- 200-240мг%.

Высокий риск ИМ при уровне > 240мг%, у М, при курении, ГБ, ожирении, сахарном диабете, низкой физической нагрузке, употреблении мягкой воды, низком уровне ЛПВП, ИБС в семейном анамнезе у лиц моложе 55 лет. При уровне ОХ в крови > 300мг/дл смертность > в 4 раза от ИБС.

Нормальный уровень ТГ не > 250мг%. ТГ поступают в плазму и покидают ее в количестве 70-150мг/сут.

При уровне ЛПВП = 30мг% - ИБС увеличивается в 2 раза и более, чем при уровне = 60мг%.

При атеросклерозе важно соотношение между Х ЛПНП и Х ЛПВП.

Формула Х ЛПНП = ОХ – Х ЛПВП – ТГ/5 (если уровень ТГ не более 400мг%).

Х ЛПНП должен быть не более 130мг%. Если уровень Х ЛПНП > 130мг% - основу лечения составляет диета с ↓ содержанием Х и насыщенных ЖК; если 130-160мг% + ИБС или два других фактора риска или если > 160мг% без других факторов риска – нужна диета и ЛС.

При атеросклерозе может быть: - ↑ концентрация ЛПОНП при N концентрации ЛПНП

↑ концентрация ЛПНП при N концентрации ЛПОНП

↑ концентрация ЛПОНП и ЛПНП

↓ концентрация ЛПВП.

 

Классификация гиперхолестеринемий

Лица с ↑ риском по Х ЛПНП (160 и > мг/дл)	Лица с пограничным и ↑ риском по Х ЛПНП (130-159мг/дл)	Лица с ↓ риском по Х ЛПНП (< 130мг/дл)
Нуждаются в лечении и наблюдении.	Не нуждаются в лечении.

 

Дислипопротеинемии

- Нарушение обмена ЛП плазмы крови в результате нарушения одной из стадий синтеза, транспорта или деструкции ЛП: первичная гипер- или гипоЛПемия. У больных сахарным диабетом, гипотиреозом, атеросклерозом – нарушения обмена ЛП сходные с наследственной дисЛПемией.
Гиперлипопротеинемии	Гиполипопротеинемии

 

Гиперлипопротеинемии

Тип	Клиника	Лечение
Ι. – Экзогенная гиперТГемия, семейная индуцируемая жирами липидемия, гиперХМемия. Редкая врожденная аутосомно-рецессивная недостаточность ак-тивности ЛП-липазы либо активи-рующего белка-катализатора апо-липопротеина С-2 → нарушение очищения крови от ХМ (замед-ленное их выведение).	Проявляется в детстве или моло-дости (боли в животе, розово-жел-тые ксантомы на сдавливаемых участках кожи и разгибательных поверхностях, липемия сетчатки, увеличение печени и селезенки), особенно при увеличении в рацио-не жиров → ↑ ХМ. Панкреатит, ↑ болей после жирной пищи. Атеро-склероз не развивается. Уровень Х N; ТГ ↑; ЛПОНП ↑ или N; ЛПНП и ЛПВП ↓ или N.	Диета с ↓ содержанием всех исто-чников жира, который вызывает гиперТГемию (насыщенные, нена-сыщенные, полиненасыщенные Ж необходимо заменить жирными кислотами, которые не образуют ХМ, а связываются с альбумина-ми и поступают в систему ворот-ной вены и печень). Отказ от алкоголя. Диета с ↑ содержанием сложных УВ.
ΙΙ. – Семейная гиперХемия, гипер- βлипопротеинемия, семейный ги-перХемический ксантоматоз. Частая аутосомно-доминантная болезнь – генетическое наруше-ние липидного обмена. Семейный характер обусловленный домина-нтным геном с полной пенетрант-ностью. Причина – отсутствие или дефект клеточных рецепторов ЛПНП → ↓ элиминации Х ЛПНП ↑ в крови Х ЛПНП. ГиперХемия в результате ↓ активности гидролаз.   ΙΙ В Семейная смешанная гиперХемия. Встречается редко. Наследуется как доминантныйпризнак и не проявляется до полового созрева-ния. Обусловлена избыточным образованием апобелка-В в пече-ни (главный белок ЛПНП и ЛПОНП) → ↑ ЛПНП + ↑ ЛПОНП. ΙΙ А Полигенная гиперХемия. Гетерогенная группа заболеваний наиболее частая. ↑ ЛПНП, кото-рые плохо связываются с рецепто-рами, т.к. ЛП аномальны → ↓ очи-щение плазмы (↓ элиминации).   Семейная гиперαЛПемия. ↑ Уровень ЛПВП.   Вторичная гиперХемия. При билиарном циррозе печени (↑ ФЛ и Х). ↑ Концентрация ЛПНП при гипотиреозе, сахарном диабете. ↑ концентрация ЛПВП у женщин в период постменопаузы или при гормональной контрацепции эстрогенами.	↑ уровень ОХ в крови в сочетании с ксантелазмой, ксантомами сухо-жилий и бугорчатыми ксантома-ми, ювенильной дугой роговицы, ускоренным развитием атероскле-роза и ранней смертью от ИМ. Тяжелее протекает у гомозигот, чем у гетерозигот. ↑ в крови Х ЛПНП накопление ЛПНП в облас-ти суставов, в местах сдавления кожи и сосудах (ксантомы в области ахилловых сухожилий, надколенника и разгибателей пальцев). До 55 лет развитие ИБС. Уровень Х > N в 2-3 раза. Уровень ТГ N, уровень ФЛ N. Высокий риск атеросклероза коронарных артерий, особенно быстро разви-вается у мужчин. Появляется еще до 10 лет.     Предрасположенность к преждевременному развитию ИБС.   Благоприятно для здоровья человека.	Диета не менее 6 мес. с ↓ содержа-нием Х и насыщенных Ж (т.к. они ↓ активность печеночных рецеп-торов ЛПНП → ↑ их накопление). Насыщенные Ж заменить на мо-ноненасыщенные → ↓ ЛПНП и не ↓ ЛПВП; на полиненасыщенные → ↓ и ЛПНП и ЛПВП; на УВ → ↑ ТГ и ↓ ЛПВП. Уменьшить массу тела (лишний вес и избыток калорий → ↓ ЛПВП и ↑ содержа-ние ЛПНП за счет ускорения секреции ЛПОНП). Потребление Х не должно быть > 300мг/сут, т.е. 30% суточного потребления Е. исключить мясо, желтки, молоко, сметану, сливочное масло, сыры, сало и другие насыщенные Ж; > рыбы, птицы, овощей + поли- и мононенасыщенные Ж, маргарин и майонез.   Диета с ↓ содержанием Х и жиров. Ниацин 3г/сут. Ловастатин 20-40мг/сут или Холестирамин + Ниацин или Гемфиброзил.     Диета с ↓ содержанием Ж и Х. Ловастатин. Холестирамин или Ниацин.
ΙΙΙ ДисβЛПемия. Заболевание не частое, но и не редкое. ↑ концентрация в крови ЛПОНП, ЛППП богатых ТГ и Х. В основе болезни – нарушение метаболизма остатков ЛП в печени из-за дефекта апобелка-Е.	↑ Предрасположенность к ранне-му атеросклерозу, поражающему периферические и коронарные артерии. На электрофорезе β-ЛП: синдром широкой полосы. Проявляется в молодости у мужчин и на 10-15 лет позже у женщин. Перемежающаяся хромота, ксантомы на локтях и коленях.	Хорошо лечится уменьшением массы тела, ограничением Х, Ж и УВ. Ниацин 2-3г/сут. Гемфиброзил 1-2г/сут. Клофибрат 2г/сут.
ΙУ Эндогенная гиперТГемия, гиперпреβЛПемия. Частое, генетически гетерогенное семейное заболевание с ↑ уровнем эндогеннообразованных ТГ в ЛПОНП (преβЛП). Уровень Х N или ↑. ↓ нормы количество ЛПНП и ЛПВП.	↑ Предрасположенность к атерос-клерозу коронарных артерий. При избыточном потреблении алкоголя, оральной контрацепции, беременности, сахарном диабете, стрессе, нефротическом синдроме. ↓ Толерантность к глюкозе, ожирение усугубляется при ограничении Ж в рационе и увеличении потребления УВ для сохранения энергообразования. Ранняя ИБС.	Диета с ограничением потребления УВ и алкоголя. Вместо растворимых УВ в рацион вводят сложные УВ и ненасыщенные Ж. Ниацин 3г/сут. Гемфиброзил 0,6-1,2г/сут.
У Смешанная гиперТГемия, смешанная гиперлипидемия, гиперпреβЛПемия с ХМемией. Генетически гетерогенное заболе-вание не частое, но и не редкое, иногда семейное. Причины не известны. Нарушена элиминация экзо- и эндогенных ТГ. Уровень ЛП-липазы N. Уровень Х N или ↑. Уровень ТГ ↑. Уровень ЛПНП и ЛПВП ↓.     Вторичная гиперТГемия не семейная.	Риск развития угрожающего жизни панкреатита. Риск атеро-склероза не всегда ↑. Заболевание проявляется в молодости ксантомами на разгибательных поверхностях конечностей, липемией сетчатки, увеличением печени и селезенки, болями в животе. Симптомы усиливаются при потреблении Ж. Гиперурикемия, ↓ Толе-рантность к глюкозе. Ожирение особенно при алкоголизме, нефро-зе, сахарном диабете. Панкреатит – кистоиды, кровотечения, смерть. Нарушение чувствительности (периферическая невропатия).   Развивается вследствие алкоголизма, сахарного диабета, нефроза, гликогеноза, применения ЛС (эстрогенов, тиазидов, ГКС).	Ограничение Ж (менее 50г/сут). Снижение массы тела. Отказ от алкоголя. Ограничение УВ. Ниацин 3-6г/сут. Гемфиброзил 1,2г/сут.   Отмена ЛС (эстрогенов, тиазидов, ГКС).

 

Гиполипопротеинемии

↓ Уровень ЛП в плазме – редкое семейное заболевание вследствие гипертиреоза, анемии, нарушения питания и всасывания.
Абеталипопротеинемия	Семейная гипобеталипопротеинемия	Семейная недостаточность альфалипопротеинемия
Редкое наследственное (передается как рецессивный признак) заболевание, обусловленное нарушением синтеза апобелка-В, отсутствием ЛПНП (β-ЛП) в плазме крови. ↓ Уровень липидов в крови, особенно ацилглицеролов (отсутствие) в результате нарушения образования ХМ и ЛПОНП. Ацилглицеролы накапливаются в кишечнике и печени. Нарушено всасывание Ж. Лечения нет.	Заболевание наследуется как доминантный признак. Большинство больных не жалуются на состояние здоровья и доживают до преклонного возраста («синдром долголетия»). ↓ Концентрация ЛПНП (= 10-50% от концентрации ЛПНП здоровых людей) до 20-70мг%. Но организм способен образовывать ХМ (апо-В важен для транспорта ТГ). Концентрация ЛПВП N или ↑. Риск ИБС (атеросклероза) ↓. Лечения не требует.	Болезнь Танджира. У гомозиготных больных в плазме крови отсутствуют ЛПВП, а в тканях накапливаются большие количества ЭХ. Не нарушены образование ХМ и секреция ЛПОНП клетками печени. Уровень общего Х очень ↓. Уровень ТГ N или ↑. Отсутствует апобелок-С-2 (активирует ЛП-липазу) → ↑ уровень ТГ в плазме крови. Заболевание проявляется в зрелом возрасте рецидивирующей полиневропатией, лимфаденопатией, гиперплазией миндалин, увеличением печени и селезенки (отложение Х). Лечения нет.