Нитраты (содержат нитрогруппу)

Быстрого и короткого действия (для купирования приступов стенокардии)	Медленного и длительного действия (депо преп-ты) (для профилактики приступов стенокардии)
Нитроглицерин и его препараты
Сублингвальные: - действие через 1-2мин в течение 10-20мин. Капли 1% спирт./масл. р-р. ВРД=4кап. ВСД=16кап. Табл. 0,5мг. ВРД=1,5таб. ВСД=6-20таб. Капс. 1% масл. р-р по 0,5 и 1мг. Аэроз.: Нитроспрей, Нитроминт, Майкор. По 1-2 дозы Не более 3 в течение 15мин. Суббуккальные: - действие через 1-2мин в течение 3-6час. Табл.: Сустабуккал по 1, 2, 3 и 5мг. Пленки: Тринитролонг по 1, 2 и 4мг. На десну. в/в: - действие через 2-5мин в течение инфузии. Перлинганит 0,1% р-р (50мг/50мл-флак., 10мг/10мл-амп.). В 500мл изотонич. р-ров капельно – 100-200 мкг/мин. Нитрожект. Нисконитрин.	Внутрь: - действие через 20-30-60мин в течение 6-8-12час. Табл.: Нит рет, Нитрогранулонг (2,9 и 5,2мг), Нитронг (2,6 и 6,5мг), Сустак (2,6 и 6,4мг), Сустонит. Капс.: Нитромак ретард (2,5 и 5мг), Нитроглицерин, Нисконитрин, Тринитролонг (3,6 и 12мг). На кожу: - действие через 30-60мин в течение 4-8-24час. При тяжелых формах ИБС в качестве дополнитель-ных средств к нитратам. На кожу груди, живота, рук. Мази: Перкутол 2%, Нитро (15мкг/25мм). Пластыри (ТТС): Депонит (5 и 10мг), Нитродерм (50мг, 25мг/10см^2). Диски: Нитродиск.
Изосорбида динитрат(43-60% метаболизируется до изосорбид 5-мононитрата)
Сублингвальные: - действие через 2-5мин в течение 2-4час. Табл.: Изодинит (2,5мг), Нитролингвал (2,5 и 10мг), Нитросорбид, Сорбидин. Аэроз.: Аэросонит, Изомак спрей, Изокет. По 1-3 дозы (1,25мг/доза) с интервалом 30сек. Суббуккальные: - действие через 5мин в течение 8час. Мембранулы: Динитросорбилонг (20 и 40мг). в/в: - действие через 3-5мин в течение инфузии+30мин. Изодинит, Изокет 0,1% р-ры (1мг/1мл). В 100мл физ. р-ра капельно – 25-100мкг/мин.	Внутрь: - действие через 15-20мин в течение 6-8-12час. Табл.: Изокет, Кардикет, Нитросорбид, Седокард. Капс.: Изомак ретард (20 и 40мг), Изокет ретард (120мг), Изосорб ретард, Кардикет ретард (20, 40, 60 и 120мг), Кардигард ретард, Изостеназе ретард (40мг). На кожу: - действие через 30-40мин в течение 8-16час. Аэроз.: флак. По 25 и 50гр. РД=30мг (0,31мл). Нажи-мать на клапан до появления облачка → распылять 1-2р/д с 20см от поверхности кожи груди, живота. Мази: флак. с насосом по 50гр. РД=50мг/0,5гр мази.
Изосорбида 5-мононитрат
в/в: - действие моментально в течение инфузии.	Внутрь: - действие через 30-45-60мин в течение 8-10-12час. (пролонгированные формы через 60-90мин в течение 24час). Табл.: Изомонит, Гексал, Монизол, Мономак, Моносан, Пентакард, Эфокс, Плодин, Мононит, Элантан. Капс.: Кардикс моно, Оликард.
Пентаэритрила тетранитрат
Сублингвальные: - действие через 15-20мин в течение 4-5 час. Табл.: Эринит по 10мг.	Внутрь: - действие через 30-45мин в течение 4-5час. (пролонгированные формы в течение 12час). Табл.: Эринит 10мг, Дилкоран-80 (80мг).

Противопоказания к применению нитратов

 

Абсолютные	Относительные
Аллергия на нитраты, ↑ чувствительность к нитратам, гипотензия, шок, ОИМ с ↓ КДДЛЖ, левожелудочко- вая недостаточность (↓ КДДЛЖ), тампонада сердца, гиповолемия (100/60 мм рт ст).	Склонность к ортостатическим реакциям, гипотензия, ↑ внутричерепное давление, геморрагический инсульт, выраженная закрытоугольная глаукома.

Нитриты (содержат нитрозогруппу)

Амилнитрит(амп. 0,5мл)	Натрия нитрит (NaNО2)
Желтоватая прозрачная летучая жидкость с фрукто-вым запахом. Легко воспламеняется. Пары на возду-хе взрываются. При вдыхании (по 5-10кап.) расши-ряет сосуды (в т.ч. коронарные) и купирует приступ. Через 30-60сек - ↓ САД, расширение сосудов лица (покраснение), ГМ (головная боль). Используется редко только при отсутствии других средств.	Гигроскопичные кристаллы со слабым желтоватым оттенком. Эффект развивается медленнее, чем от амилнитрита, но более продолжительно.
Применение: При отравлении синильной кислотой и ее солями (нитриты образуют метгемоглобин, связывающий ион CN → предотвращение поражения дыхательных ферментов). Взрослым по 2-3кап. На платок. Повторно до общей дозы 0,5-1мл. Детям (старше 5 лет) по 1-2 кап.	Применение: При стенокардии, спазме мозговых сосудов: По 0,1-0,2г в 0,5% растворе (ДВР=0,3, ДВС=1,0). При отравлении цианидами: в/в 1-2% раствор 10-20мл.

 

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ СОСУДОРАСШИРЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

Фармакокинетика нитратов

Разная, в зависимости от используемого препарата и лекарственной формы (таб., мази, ТТС, пленки, аэрозоли, растворы).

Фармакодинамика нитратов

↓ Потребности в кислороде миокарда	↑ Доставки кислорода к миокарду
Расширение вен (в основном) большого круга кровообращения → ↓ ВД (преднагрузка) → ↓ РС → ↓ Qо2	Расширение артерий большого круга кровообращения → ↓ АД (постнагрузка) → ↓ РС → ↓ Qо2	↓ Пред- и постнагрузки → ↓ Экстраваскулярной компрессии → расширение крупных коронарных сосудов	Расширение крупных коронарных артерий → ↑ коллатерального коронарного кровообращения (ККК)

 

Применение: при всех формах стенокардии.

Побочные эффекты нитратов

Головная боль – следствие расширения церебральных сосудов и растяжения окружающих тканей.

При приеме после перерыва (рабочие на динамитном производстве отвыкают за выходные

дни, во время отпуска) → в первые дни рабочей недели – головная боль. Для профилактики

– накожные повязки с нитратом. Можно уменьшить выраженность боли предварительным

приемом 40мг анаприлина, 10мг коринфара под язык за 1 час до приема нитрата.

Головокружение – следствие гипотензии более, чем на 10-15мм рт ст от исходного уровня. При в/в введении

развивается у 18% больных и зависит от скорости инфузии.

Ортостатический коллапс – головокружение с обмороком. Не применять стоя сублингвально (таб., аэроз.).

Высокий риск при приеме с алкоголем, диуретиками, при высокой температуре воздуха.

Брадикардия – результат активации Vagus. При в/в введении у 4% больных. При ОИМ нитроглицерин

противопоказан!, т.к. вызывает ↓ САД и ↓ ЧСС.

Тахикардия – результат рефлекторного ↑ СНС (нитраты в неодинаковой степени) более, чем на 10-12уд/мин

по сравнению с исходом. При в/в введении у 1% больных.

Метгемоглобинемия – редко, при частом и длительном приеме пролонгированных нитратов и при в/в

введении в высоких дозах и длительной инфузии.

Обострение глаукомы.

Взрывоопасность нитроглицерина после испарения спирта.

Местное жжение под языком (таблетки нитроглицерина).

Онемение слизистой оболочки рта (аэрозоли).

Контактный дерматит (ТТС, мази).

Замедление скорости реакции (при вождении автомобиля).

Синдром отмены – после курсового лечения и внезапного прекращения введения нитроглицерина (↑ РААС:

↑ ОПС, ↑ ЧСС, ↑ САД).

Толерантность – результат истощения S-Н групп цистеина, ↓ активности ГЦ, цГМФ, и NO в тканях

(нитраты в течение 2-х месяцев вызывают снижение эффекта у 66,6% больных и

укорочение действия у 100% больных. Чаще развивается при приеме пролонгированных

форм, в т.ч. пластырей и ТТС. Чем больше доза, тем больше вероятность толерантности.

Нитросорбит по 80мг каждые 12час или по 20-40мг каждые 6час – толерантность через 2

недели и 8 недель соответственно у 58% больных).

 

Критерии эффективности нитратов

- легкая головная боль

- ↑ ЧСС на 7 – 10 уд/мин

- ↓ систолического АД на 10 – 15%

- ↑ толерантности к физической нагрузке

- ↓ интенсивности и количества приступов стенокардии в сутки

 

Профилактика толерантности

Помощь при развитии толерантности

- Прерывистый прием (через 10 – 12 час): перед физической нагрузкой (тринитролонг, нитросорбит), не применять ночью. - Ассиметричное назначение (интервальная терапия): в 8 и 12 час (нитросорбит в тех же дозах не вызывает толерантность, изосорбит 5-мононитрат 2р/д: утром и вечером, утром и днем, 1р/д: утром или вечером при дневных или ночных приступах). - Чередовать (но не комбинировать) нитраты с ЛС другого механизма действия: АПФ-блок., Са^++-блок., β-блок., ментолом. - Использовать ЛС, действующие не менее 4-12 час, т.к. чем чаще приемы, тем быстрее толерантность и чем больше доза, тем быстрее толерантность. - Увеличение дозы дает временный эффект.

- Отменить нитрат на 3 – 5 дней. - Назначить донаторы S-Н групп: ацетилцистеин, метионин, каптоприл, периндоприл (потенцируют действие нитратов), гидралазин (подавляет метаболизм ЭРФ).