Уход за назогастральным зондом

Цель: профилактика трофических и инфекционных осложнений.

Оснащение: шприц Жане, фонендоскоп, лоток, зажим, физиологический раствор, вазелин, емкость для дезинфекции, перчатки, стерильные салфетки, пластырь.

 

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Представиться пациенту, уточнить, как к нему обращаться, если вы незнакомы, объяснить цель и последовательность проведения процедуры	Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию
2. Выяснить, беспокоит ли пациента зонд и насколько	Обеспечение скорейшей адаптации пациента к своему состоянию
3. Обработать руки. Надеть перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
II. Выполнение процедуры 1. Осмотреть место введения зонда на предмет признаков раздражения или сдавливания	Обеспечение своевременной диагностики изменений

 

2. Проверить место расположения зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд в глотке	Обеспечение безопасности пациента
3. Очистить наружные носовые ходы увлажненными физиологическим раствором марлевыми салфетками. Нанести вазелин на слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом	Обеспечение проходимости носовых путей, профилактика высыхания слизистой оболочки
4. Увлажнять полость рта и губы каждые 4 ч. Промывать зонд 20—30 мл физиологического раствора после каждого кормления (и чаще — по назначению врача)	Обеспечение физического и психологического комфорта
III. Окончание процедуры 1. Проверить фиксацию. Сменить пластырь, если он отклеился или сильно загрязнился	Обеспечение необходимой фиксации и профилактика инфицирования
2. Подвергнуть дезинфекции использованные материалы. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов (они подлежат последующей дезинфекции и утилизации). Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
3. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента	Обеспечение преемственности ухода

Примечание. Критерии оценки качества выполнения процедуры: отсутствие видимых изменен (раздражения) слизистых оболочек носа; свободный проход пиши по зонду во время кормлен! своевременность выполнения процедуры, удовлетворенность пациента качеством оказанной услу]

 

 

КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ

Цель: обеспечение кормления пациента.

Показания: наличие гастростомы и отсутствие возможности принимать пишу другими способа!

Оснащение: полотенце, шприц Жане или воронка, емкость с питательной смесью по назначению врача в количестве 200-500 мл, t 38—40 "С, вода кипяченая 100 мл, нестерильные перчат пластырь, мешок для сбора белья, емкость для дезинфекции, стерильные салфетки, гели и мази назначению врача.

 

 

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться	Установление контакта с пациентом
2. Объяснить цель и последовательность проведения предстоящей процедуры пациенту и родственникам, если выполняете ее впервые. Рассказать, чем больного будут кормить	Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей пpoцедуре. Обеспечение права пациента выбор. Возбуждение аппетита
3. Убедиться в наличии согласия пациента на проведение процедуры	Соблюдение прав пациента
4. Помочь пациенту занять удобное положение	Обеспечение комфортного положен
5. Вымыть и осушить руки	Профилактика инфекции
6. Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение эффективности процедуру
7. Надеть нестерильные перчатки	Профилактика инфекции

 

II. Выполнение процедуры 1. Снять повязку и поместить ее в лоток для использованного материала. Провести визуальный осмотр наружной части гастростомической трубки (желудочного зонда) и кожи вокруг	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Положить полотенце на эпигастральную область, под наружную часть гастростомической трубки	Обеспечение физического и психологического комфорта
3. Присоединить цилиндр Жане к гастростомической трубке (зонду), снять зажим. Налить в шприц, держа его наклонно, нужное количество питательной смеси	Обеспечение безопасного приема пищи
4. Приподнять шприц, дождаться, пока пища уйдет в желудок	Обеспечение естественной скорости поступления пищи
5. Повторять действия до тех пор, пока не будет введен нужный объем пищи	Обеспечение приема всего объема пищи
6. Промыть зонд 30—50 мл теплой кипяченой воды после окончания введения питательных смесей	Ограничение роста бактерий на стенках зонда
Пережать заглушкой	зонд	зажимом,	отсоединить	шприц,	закрыть	зонд	Предотвращение вытекания желудочного содержимого
v Вымыть с мылом кожу вокруг гастростомы и насухо промокнуть салфеткой	Профилактика инфицирования
9. Провести осмотр кожи в области стомы и самой гастростомы на предмет выявления отека или появления свища и других изменений	Своевременная диагностика осложнений
10. Наложить на кожу слой мази, пасты или защитного геля (по назначению врача)	Профилактика мацерации кожи
I1. Наложить стерильную салфетку или одноразовую запатентованную липкую повязку-наклейку вокруг гастростомической трубки	Профилактика инфицирования
12. Прижать повязку-наклейку, не допуская образования складок вокруг гастростомы	Предупреждение просачивания выделений (желудочного сока) из гастростомы
13. Закрепить наружную часть гастростомической трубки (зонда) поверх повязки. Помочь пациенту занять удобное положение. Удостовериться, что он чувствует себя нормально	Обеспечение физического и психологического комфорта
14. Осмотреть постельное белье на предмет замены в случае необходимости. Убрать полотенце в мешок для использованного белья	Обеспечение психологического комфорта
III. Окончание процедуры 1. Поместить использованный инструментарий в емкость дтя дезинфекции. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов (они предназначены для последующей дезинфекции и утилизации). Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
2.- Сделать запись в документах о выполнении процедуры и реакции пациента	Обеспечение преемственности се- стринского ухода

ГЛАВА 7

МЕТОДЫ ПРОСТЕЙШЕЙ ФИЗИОТЕРАПИИ.

ГИРУДОТЕРАПИЯ

ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ

Цель: лечебная.

Показания: воспаление верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, гипертонический криз, боли в области сердца, миозиты, пневмонии и бронхиты в стадии рассасывания.

Оснащение: 2 лотка, вода t 40—45 "С, полотенце, салфетки, водный термометр, часы, горчичники.

Механизм действия: эфирно-горчичное масло, которое выделяется из горчицы при ее соприкосновении с теплой водой, оказывает сосудорасширяющее, рассасывающее, болеутоляющее действие.

Места постановки горчичников: при бронхитах, пневмонии в стадии рассасывания — на грудную клетку спереди и сзади, при гипертоническом кризе — на воротниковую зону и икроножные мышцы, при болях в сердце — на область сердца.

Избегать: области сосков, молочных желез, позвоночника и родимых пятен.

Противопоказания: кожные заболевания, снижение кожной чувствительности или ее отсутствие, туберкулез легких, легочное кровотечение, высокая лихорадка (выше 38;С). повышенная чувствительность к запаху горчицы, злокачественные новообразования.

Возможные проблемы пациента: ожог кожи, нарушение комфортного состояния вследствие ожога, ощущение сильного жжения во время процедуры.

 

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес	Установление контакта с пациентом
2. Объяснить пациенту цель и последовательность предстоящей процедуры	Психологическаяподготовка к манипуляции.
3. Получить согласие пациента на процедуру	Соблюдениеправ пациента
4. Вымыть и осушить руки	Профилактика внутрибольничной инфекции
5. Осмотреть кожу на предмет отсутствия повреждений, гнойничков, сыпи., Уточнить, имеется или нет аллергия на горчицу.

 

6. Проверить пригодность горчичников (срок годности поставлен на каждом 10-м горчичнике; горчица должна не осыпаться с бумаги, источать специфический резкий запах). При использовании горчичников, сделанных по другим технологиям (например, пакетированная горчица), проверить срок годности на упаковке. Подготовить необходимое оснащение	Достижение эффективного проведения процедуры
П. Выполнение процедуры 1. Налить в лоток приготовленную воду t 40—45 °С	При более низкой температуре эфирное горчичное масло не выделяется; при более высокой — разрушается
2. Опустить изголовье. Помочь пациенту снять рубашку и лечь на живот (при постановке горчичников на спину). Попросить его обхватить руками подушку, а голову повернуть набок	Обеспечение правильного положения позвоночника и максимальной фиксации горчичников
3. Погрузить горчичник в теплую воду горчичной стороной вверх не менее чем на 3 с, дать воде стечь	Обеспечение эффективности процедуры
4. Плотно приложить горчичник к поверхности кожи стороной, покрытой горчицей. При смачивании пригодных горчичников сразу появляется острый характерный запах эфирно-горчичного масла. Область постановки зависит от показаний	Обеспечение правильного выполнения процедуры
5. Повторить два предыдущих действия, размещая нужное количество горчичников на коже	Обеспечение эффективности процедуры
6. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом	Исключение переохлаждения. Обеспечение сохранения тепла
7. Уточнить ощущения пациента и степень гиперемии через 2—3 мин, снять горчичники в случае нестерпимого жжения	Обеспечение физической и психологической безопасности пациента
8. Оставить горчичники на 10—15 мин, учитывая инди- видуальную чувствительность пациента к горчице	Обеспечение необходимого рефлекторного воздействия
9. Снять горчичники через 10—15 мин и поместить их в лоток для использованных материалов. Примечание: при сильном жжении и повышенной чувствительности кожи горчичники накладывают через бумагу или ткань, при этом сохраняется только тепловой эффект	Обеспечение безопасности пациента (при длительном воздействии горчичников возможен ожог кожи с образованием пузырей)
10. Смочить салфетку в теплой воде и протереть ею кожу, удаляя остатки горчицы	Исключение химического ожога кожи
11. Вытереть кожу насухо полотенцем. Помочь пациенту надеть рубашку, укрыть его одеялом и предупредить, чтобы он оставался в постели еще не менее 20—30 мин	Сохранение эффекта процедуры и обе- спечение необходимого отдыха после процедуры
12. Спросить, как пациент себя чувствует	Определение реакции пациента на процедуру

 

III. Окончание процедуры 1.Утилизировать горчичники. Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента	Обеспечение преемственности сестринского ухода

 

ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ

Цель: лечебная.

Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, озноб, пере- охлаждение, хронические воспалительные процессы в брюшной полости, хронический гастрит и др. (по назначению врача).

Оснащение: резиновая грелка, кувшин с горячей водой t 60—70 "С, пеленка, водный термометр.

Механизм действия: тепло способствует расширению сосудов кожи и подлежащих органов, оказывает согревающее, рассасывающее и болеутоляющее действие.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.), внутренние кровотечения, ушибы (в первые часы и сутки), инфицированные раны, высокая лихорадка, опухоли, маститы, тромбофлебиты, повреждение кожных покровов, новообразования.

Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью (или с ее отсутствием) кожи у тяжелобольных; пигментация кожи из-за частого накладывания грелки на одно и то же место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой.

 

 

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1.Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес	Установление контакта с пациентом
2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры	Психологическая подготовка к манипуляции
3. Получить согласие пациента на процедуру	Соблюдение прав пациента
4.Подготовить необходимое оснащение	Достижение эффективности процедуры
5. Вымыть и осушить руки	Профилактика внутрибольничной инфекции
II. Выполнение процедуры 1.Налить в грелку на 2/3 ее объема приготовленную в кувшине воду, слегка сжать грелку у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку	Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента
2. Перевернуть грелку пробкой вниз, проверить, не выливается ли вода. Обернуть грелку пеленкой	Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи
3. Положить грелку на нужную область тела. При необходимости длительного применения грелки (по назначению врача) менять воду по мере остывания. Каждые 20 мин следует делать 15—20-минутный перерыв	Обеспечение лечебного эффекта. Предупреждение местного перегревания и ожога кожи.

 

4.Снять грелку	Обеспечение безопасности пациента (продолжительное непрерывное применение грелки может привести к парезу сосудов внутренних органов и тканей)
5. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой	Оценка чувствительности кожи: она должна быть слегка гиперемирована
6. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально	Обеспечение физического и психоло- гического комфорта
III. Окончание процедуры 1.Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку. Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента	Обеспечение преемственности сестринского ухода

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ

Цель: лечебная.

Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости, кровотечения внутренние, ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки, второй период лихорадки, укусы насекомых, мастит, послеоперационный период, сотрясение мозга.

Оснащение: пузырь для льда, полотенце (пеленка), лоток с кусочками льда.

Механизм действия: холод способствует сужению кровеносных сосудов кожи и подлежащих органов, снижает чувствительность нервных рецепторов, оказывает болеутоляющее, кровоостанавливающее, противовоспалительное действие.

Противопоказания: хронические воспалительные процессы, заболевания кожи.

Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение, риск отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу, непереносимость холода.

 

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1.Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес	Установление контакта с пациентом
2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры	Психологическая подготовка к манипуляции
3. Получить согласие пациента на процедуру	Соблюдение прав пациента
4.Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение эффективного проведения процедуры
5. Вымыть и осушить руки	Профилактика внутрибольничной инфекции

 

II. Выполнение процедуры 1. Заполнить до половины резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда и залить холодной водой. Примечание: нельзя замораживать воду, найти в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, и высок риск-обморожения	Исключениепереохлаждения (отморожения) кожи(тающий лед поддерживает температуруводы 10—12 °С)
2. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку	Обеспечение герметичности. принимает плоскую форму	Пузырь
3. Обернуть пузырь пеленкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 мин. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 мин необходимо делать перерыв на 10—15 мин. Примечание: при необходимости пузырь со льдом можно подвесить над больным на расстоянии 2—3 см	Профилактика переохлаждения морожения	и от-
4. Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда	Достижение максимального процедуры. Предупреждение хлаждения и отморожения	эффекта перео-
5. По окончании процедуры воду из пузыря слить	Завершение манипуляции
6. Спросить пациента о самочувствии	Определение реакции пациента на процедуру
III. Окончание процедуры 1. Продезинфицировать пузырь, затем обмыть его водой и высушить (хранить пузырь следует в сухом виде с открытой крышкой). Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Сделать отметку в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента	Обеспечение преемственности сестринского ухода