Патологічне алкогольне сп'яніння, діагностика, судово-психіатрична експертиза.

За своїм походженням відрізняється від типових алкогольних психозів. Воно зустрічається рідко і не залежить від попереднього зловживання алкогольними напоями. Оскільки ймовірність виникнення патологічного сп'яніння не залежить від кількості випитого спиртного, типові ознаки сп'яніння (порушення координації, розлад мови) не є обов'язковими. Патологічне сп'яніння виникає раптово. В особи, в якої були явні ознаки сп'яніння, після виникнення патологічного сп'яніння вони минають. Вона втрачає контакт із навколишнім, виглядає дивною, незвичною, часто не реагує на звертання до неї. Передумовами, що сприяють виникненню патологічного сп'яніння, є безсоння, стомлення, переживання з приводу конфліктних ситуацій.

Виділяють 2 основних варіанти патологічного сп'яніння:

— Епілептиформний варіант патологічного сп'яніння протікає із паморочним розладом свідомості, афектом страху, гніву й агресивною поведінкою. Вихід із психотичного стану, як правило, раптовий. Після закінчення стану психозу настає виражене виснаження (іноді сон) і спостерігається повна амнезія.

— При параноїдному варіанті патологічного сп'яніння в клінічній картині переважає маревна оцінка навколишнього, що виявляється в загрозливих висловлюваннях. Нерідко спостерігаються галюцинаторні переживання. Після даного психозу можливі окремі фрагментарні спогади про перенесений стан.

Здійснені в патологічному сп'янінні вчинки не є наслідком реальних мотивів і дійсних обставин і разом з тим рідко є хаотичними безладними діями. В основі таких учинків завжди лежать хворобливі імпульси, спонукання, уявлення. Насильницькі дії мають особливий, захисний для суб'єкта характер, вони звичайно спрямовані на усунення уявної небезпеки.

Судово-психіатрична оцінка патологічного сп'яніння

Оскільки лікар, як правило, не є свідком стану патологічного сп'яніння, вміло зібрані слідчим дані про психічний стан обстежуваного в момент правопорушення дають можливість експертам зробити відповідний висновок.

Патологічне сп'яніння розглядається як хворобливий стан, тому особи, що вчинили в такому стані злочин, визнаються неосудними.

Алкоголізм, його критерії.

Алкоголізм — це прогредієнтне захворювання, викликане зловживанням алкоголем, що виявляється нездоланним потягом до спиртного, формуванням залежності від нього (психічної чи фізичної), зміною толерантності організму до алкоголю і ведуче за собою соціальну дезадаптацію та моральноетичну деградацію.

Ймовірність виникнення алкогольної хвороби і темп її розвитку залежать від ряду факторів ризику: індивідуальної схильності, обумовленої спадковістю, особистісних особливостей, мікросоціальних умов, терпимості оточуючих до алкогольних ексцесів та ін. Звичайно розвитку алкоголізму передує побутове пияцтво. Тривалість попереднього періоду побутового пияцтва коливається в межах 5-10 років, і цей час найчастіше припадає на молодий вік.

Критерії діагностики алкоголізму

Групою експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (1978) були запропоновані нижчеперелічені критерії діагностики алкоголізму.

Зміни поведінки:

1. Уживання спиртних напоїв хворим припиняє відповідати прийнятим у даному середовищі нормам кількості й часу їхнього прийому.

2. Вживання алкоголю щодня в кількостях, що перевищує «визначені межі».

3. Зменшення варіабельності у вживанні алкоголю.

4. Зміни поведінки можуть виявлятися також у нездатності хворого алкоголізмом припинити зловживання спиртними напоями, незважаючи на такі важкі наслідки як систематичні конфлікти, розрив сімейних стосунків, економічні утруднення й примусові санкції.

Зміни суб'єктивного стану:

1. Хворий намагається пити небагато, але щораз виявляється нездатним контролювати дозу алкоголю.

2. Хворий може відчувати нездоланне бажання випити, особливо у важкій життєвій ситуації.

3. Потяг до алкоголю може не бути нездоланним, але виявлятися у вигляді «зосередженості на випивці», у спогадах про сцени вживання алкоголю чи обмірковування планів випивки.

Зміни психобіологічного стану:

1. «Синдром утримування» від алкоголю (абстинентний синдром) із усіма характерними розладами — тремором, занепокоєнням, безсонням та ін.

2. Вживання алкоголю з метою полегшення «синдрому утримування».

3. Підвищення толерантності до алкоголю (переносимість високих доз алкоголю, що викликають специфічне сп'яніння).

У продовженні зловживання алкогольними напоями виразність клінічних проявів наростає, що дає підставу відносити алкоголізм до прогредієнтних захворювань. У зв'язку з цим різними авторами пропонувалося виділяти три стадії в перебігу алкогольної хвороби.

Перша стадія алкоголізму (початкова, або невротична)

Характеризується наявністю психічної залежності від алкоголю у формі обсесивного потягу (нав'язливого потягу до алкоголізації, що протікає з боротьбою мотивів). Наслідком зростаючого потягу служить порушення кількісного і якісного контролю вжитого алкоголю. У цій стадії спостерігається різке зростання толерантності до спиртного, пригнічується блювотний рефлекс, що є захисною реакцією організму на надлишкові дози спирту, порушується режим зміни сну й пильнування, змінюється картина сп'яніння з появою так званих палімпсестів чи блекаутів при вживанні високих доз алкоголю (втрата спогадів на якийсь період сп'яніння, звичайно найбільш виражений). В умовах офіційної обстановки чи за інших обставин, що обмежують свободу алкогольної поведінки, хворі здатні контролювати споживання алкогольних напоїв, запобігаючи розвитку вираженого сп'яніння.

Друга стадія алкоголізму (середня стадія, або наркоманічна)

Характеризується посиленням потягу до алкоголю (формуванням компульсивного потягу, що протікає у формі нездоланного потягу до алкоголізації без внутрішньої боротьби мотивів), виникненням абстинентного синдрому при припиненні прийому алкоголю, змінами особистості, що наростають по психоорганічному типу. Можливі алкогольні психози, частіше у формі делірію і гострого галюцинозу, алкогольні поліневрити, мозочковий синдром. Абстинентний синдром [F10.3] служить проявом фізичної залежності від алкоголю. Він виникає через 8-20 годин після припинення вживання алкоголю і проявляється комплексом психічних, неврологічних і соматовегетативних розладів. Емоційні розлади при алкогольній абстиненції виражаються в пригніченості, тузі (що нерідко є причиною суїциду), дратівливості, схильності до дисфорії (часта причина агресивної, протиправної поведінки) чи тривозі і страху (вони часто є ознаками психозу, що починається,). Хворі скаржаться на безсоння, кошмарні сновидіння, головні болі. Неврологічна симптоматика виражається в треморі, порушенні координації рухів, ністагмі. У соматичному статусі відзначаються гіпергідроз, тахікардія, порушення серцевого ритму, підвищення артеріального тиску, задишка, гіперемія шкірних покривів (особливо обличчя, грудей і верхніх кінцівок). Хворих непокоять спрага, різке зниження апетиту, нудота, нерідко блювота. Наслідком важкого абстинентного синдрому можуть бути алкогольні психози — делірій, гострий галюциноз, корсаковський психоз і небезпечні соматичні захворювання (інфаркт міокарда). У ряду хворих абстиненція супроводжується судомними нападами [F10.31].

Оскільки прийом алкоголю призводить до зникнення або значного зм'якшення всіх перелічених вище симптомів, потяг до спиртного в II стадії хвороби стає компульсивним (нездоланним). Незважаючи на явні заборони і дані раніше обіцянки (відсутність ситуаційного контролю), хворі продовжують вживати алкоголь або його сурогати (іноді заздалегідь токсичні рідини). Щоб добути гроші на спиртне, вони роблять дрібні крадіжки, продають належні родині речі тощо.

Толерантність у розгорнутій фазі захворювання тривалий час підтримується на максимальному рівні («плато толерантності»). Спостерігаються патохарактерилогічні зміни (деградація особистості), інтереси обмежуються пошуком алкоголю, зникає соромливість, характерні брехливі обіцянки й клятви, знижується відповідальність перед колегами й родиною, що часто є причиною розлучень.

У II стадії хвороби майже постійно відзначаються виражені соматичні наслідки постійної алкоголізації: жирова дистрофія печінки, панкреатит, гастрит, виразкова хвороба, кардіоміопатія, ураження гемороїдальних вузлів (некроз, кровотеча). Хоча багато які з виникаючих на цьому етапі розладів зворотні, нерідко вони служать причиною передчасної загибелі та інвалідизації хворих.

Третя стадія алкоголізму (вихідна стадія, або енцефалопатична)

Є по суті підсумком хвороби. При ній спостерігаються: зниження толерантності до алкоголю (інтолерантність), дефіцітарна симптоматика з грубими психоорганічними змінами, явищами енцефалопатії й інтелектуальномнестичним зниженням особистості. Типово дробове вживання малих доз алкоголю, систематичне пияцтво або таке, що переривається періодами утримання, викликаного різким погіршенням фізичного стану, що змушує хворого звертатися до лікаря. Прояви абстинентного синдрому відзначаються особливою тяжкістю. Спостерігаються виразні інтелектуально-мнестичні розлади, знижується професійна компетентність. Хворі не можуть підтримувати розмову про щось, крім спиртного, навіть жарти хворих стосуються тільки випивки (алкогольний гумор).

Як правило, наявні необоротні зміни у внутрішніх органах. Поразка печінки може досягати ступеня цирозу. Спостерігається важка кардіоміопатія («бичаче» чи «пивне» серце). Дуже частий прояв хвороби — полінейропатія, що виражається порушенням чутливості в дистальних відділах кінцівок, порушенням ходи, болями і почуттям оніміння, іноді атрофією м'язів. Усі перелічені розлади визначають високу частоту й особливу тяжкість перебігу алкогольних психозів на III стадії хвороби.

Психози в цій стадії протікають особливо важко, у затяжній чи хронічній формі, можуть спостерігатися гострі мозкові синдроми.