Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики.

Существуют специальные тонометры для самоконтроля АД со встроенным в манжету фонендоскопом.

По окончании обучения пациент должен знать устройство тонометра, правила измерения АД, нормальные показатели АД, по окончании обучения пациент должен уметь измерять АД, вести дневник наблюдения.

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА № 5.

Инструктаж пациенту по режиму дня и режиму двигательной активности

Функциональное назначение – профилактическое, лечебное

Условия выполнения – стационарные

В условиях стационара медсестре часто приходится осуществлять уход за пациентами с нарушением удовлетворения потребности «двигаться».

Такие пациенты особенно нуждаются в интенсивном сестринском уходе, так как они не могут самостоятельно удовлетворить большинство своих потребностей.

Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых ситуациях пациенту запрещает или ограничивает двигательную активность врач, который стремится предотвратить возможное ухудшение состояния больного человека в связи с чрезмерной для него физической нагрузки.

В зависимости от заболевания и состояния пациента, врач назначает ему определенный РЕЖИМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ. Обеспечить выполнение назначенного режима – задача медицинской сестры.

 

ВИДЫ РЕЖИМОВ ДВИГАТЕЛЬНОЙ (ФИЗИЧЕСКОЙ) АКТИВНОСТИ:

 

1. Строгий постельный режим – пациенту категорически запрещается не только вставать, садиться, но в некоторых случаях – даже самостоятельно поворачиваться в постели.

2. Постельный режим – разрешается поворачиваться в постели, под наблюдением медицинской сестры или специалиста по лечебной физкультуре – делать специальные гимнастические упражнение. Через определенное время, с разрешения врача, - присаживаться на краю крови, опустив ноги.

3. Палатный режим – разрешается сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и недолго ходить по палате. Туалет, кормление пациента и физиологические отправления осуществляются в палате.

4. Общий режим – разрешается свободная ходьба по коридору и другим помещениям стационаре, прогулки по территории больницы. Пациент самостоятельно обслуживает себя: принимает пищу, пользуется туалетом, ванной комнатой.

 

ЗАПОМНИТЕ!

Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжелые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода.

 

В функциональные обязанности м/с приемного отделения и постовой медсестры входит ознакомление пациента с режимом дня стационара, о чем делается запись на титульном листе медицинской карты пациента.

 

Режим лечебного учреждения

7-00	подъем
7-00 – 7-30	Измерение температуры тела
7-30 -8-00	Утренний туалет
8-00 – 8-30	Раздача лекарств
8-30 – 9-30	завтрак
9-30 – 12-00	обход врачей
12-00 – 14-00	Выполнение врачебных назначений
14-00 – 14-30	обед
14-30 – 16-30	Послеобеденный отдых
16-30-17-00	Измерение температуры
17-00-17-30	Послеобеденный чай
17-30 – 19-00	Посещение родственниками
19-00 – 19-30	Раздача лекарств
19-30 – 20-00	ужин
21-30 – 22-00	Вечерний туалет
22-00	Отход ко сну

 

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА № 6.

Оформление документации к осуществлению сестринскому процессу

Функциональное назначение - лечебное

Цель: Документирование этапов сестринского процесса

ОСНАЩЕНИЕ: документация к осуществлению сестринского процесса, ручка, термометр, тонометр, часы, шкала оценки боли, пролежней и т.д.

Вначале, используя принцип холизма, медицинская сестра описывает в документации к осуществлению сестринского процесса социальный статус пациента.

На первом этапе сестринского процесса данные сестринского обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки пациента» кратко, четко и однозначно, используя только общепринятые сокращения (см. «Документацию к осуществлению сестринского процесса»). Следует отмечать знаком «плюс» ответ «Да» или «Нет». Если проблемы нет, то нет и замечаний. При заполнении графы «Замечания» листа сестринской оценки следует помнить, что замечание не является проблемой.

После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы, приводящие к формулировке проблем. Полезно обсудить выводы с коллегами или врачом.

На втором этапе сестринского процесса, записывая проблемы пациента в план ухода, их формулируют словами самого пациента, т. к. это дает возможность больному лучше понять весь план ухода, а сестре – обсудить весь план ухода.

У пациента могут быть выявлены несколько проблем одновременно. Следует установить их приоритетность и последовательность разрешения с учетом степени риска для жизни и здоровья пациента.

При работе с сестринской документацией необходимо создать атмосферу открытости. Пациент имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его оценки и планируемого ухода. Пациент также имеет право высказать свое мнение и предложить какие-либо изменения.

Документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней членов семьи.

На третьем этапе совместные планы помощи пациенту тщательно проверяются во избежание нежелательного возбуждения, страха или сомнения у пациента.

 

План сестринского ухода

Ф.И.О. пациента______ Петров Иван Николаевич ______________________________

Отделение________терапевтическое__________________________________

№ палаты_________№ 4_____________________________________________

 

Дата	Проблема пациента	Цели (ожидаемый результат)	Сестринские вмешательства	Периодичность (кратность, частота оценки)	Конечная дата достижения цели
14.10.11	Иван Николаевич не понимает важности диетотерапии	Иван Николаевич понимает важность диетотерапии	Беседа с пациентом и членами его семьи о назначенной врачом диете	ежедневно	16.10.11

 

Подпись сестры____Котова Е.В._____________________________________

 

Суть планирования заключается в определении (совместно с пациентом):

· Целей (ожидаемого результата) для каждой проблемы

· Характера и объема сестринского вмешательства, необходимого для достижения поставленных целей

· Продолжительности сестринского вмешательства

Для оценки результата сестринского ухода цели должны быть указаны в измеряемых показателях, т.е. записаны как изменение поведения пациента, его словесная реакция, конкретные изменения в динамике состояния, измерение определенных физиологических показателей.

В план ухода записываются сестринские вмешательства – перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Для описания вмешательств важно использовать конкретные термины и подробное описание действий.

Все сестринские вмешательства на четвертом этапе сестринского процесса - реализации, после выполнения записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и реакции пациента на сестринское вмешательство.

Протокол к плану ухода

Отделение_____терапевтическое №1__________________________________

Палата___№ ______________________________________________________

ФИО пациента_____Петров Иван Николаевич___________________________

Врачебный диагноз___Язва двенадцатиперстной кишки__________________

Время начала реализации плана__14 октября 2011_______________________

 

Дата	Оценка	Комментарии	Подпись сестры
15.10.11	положительно	Провела беседу с женой Ивана Николаевича о характере передач продуктов	Котова Е.В.

Итоговая оценка_________положительно_____________________________

Подпись сестры____Котова Е.В._____________________________________

 

Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой постоянно. Цель итоговой оценки – определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценки состояния пациента.

Если поставленная цель достигнута, делается четкая запись в плане ухода «Цель достигнута». Если не достигнута или достигнута не полностью – следует записать словесную или поведенческую реакцию пациента.

 

Запомните!

· Документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки

· Записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно

· Всегда записывать отклонения от нормы состояния пациента

· Расписываться четко в каждой указанной для подписи графе

· Документировать факты, а не собственное мнение

· Не использовать «туманные» термины

· Быть точной, описывать кратко

· Ежедневно сосредотачиваться на 1-2 проблемах или важных событиях дня

· Записывать несоблюдение пациентом предписаний врача или отказы

· Не оставлять свободные графы в документации

· Записывать только выполненные сестрой вмешательства

 

Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

Медицинская сестра должна постоянно наблюдать за внешним видом и состоянием больного, и при любых изменениях состояния сообщать врачу. Наблюдение за внешним видом и состоянием больного определяют: состояние сознания, положение больного, общий вид, состояние внешних покровов.

Различают 5 видов состояния сознания:

1. Состояние ясного сознания, когда больной конкретно и быстро отвечает на вопросы.

2. Состояние помраченного сознания, при котором больной отвечает правильно, но с опозданием.

3. Ступор – больной находится в состоянии оцепенения, на вопросы не отвечает или отвечает неосмысленно.

4. Сопор – патологический сон, больной находится в бессознательном состоянии, но у него сохраняются рефлексы.

5. Кома – полное подавление сознания с отсутствием рефлексов.

Кратковременная потеря сознания вследствие малокровия мозга именуется обмороком.

 

Различают три положения больного: активное, пассивное и вынужденное.

Общий вид больного и особенно телосложение в ряде случаев позволяют судить о состоянии его здоровья. По осанке больного; его манере держаться, можно сделать заключение о тяжести заболевания, развитии мышц, а иногда и о профессиональных привычках.

Большинство тяжелобольных или психически подавленных людей сгорблены. При внешнем осмотре определяют тип конституции (анатомо-физиологические особенности организма, полученные по наследству от родителей и во взаимодействии с внешней средой). Различают три конституционных типа: нормостенический, астенический, гиперстенический.

 

Осмотр лица оказывает существенную помощь в диагностике различных заболеваний. При осмотре перитоните (воспалении брюшины) заостряются черты лица, западают глаза, появляется обильный пот (лицо Гиппократа). При заболевании почек лицо отечно, бледное.

У лихорадящих больных лицо приобретает выражение возбуждения: щеки красные, глаза блестящие.

 

НОС. Постоянное покраснение носа с развитыми мелкими сосудами наблюдается при хроническом алкоголизме. Носовое кровотечение могут быть вызваны местными причинами и общими заболеваниями (гипертоническая болезнь, болезнь крови).

 

При осмотре ГЛАЗ обращают внимание на состояние роговицы, конъюнктивы, зрачков. Выпячивание глаз (экзофтальм), дрожание век является признаками заболевания щитовидной железы. Окрашивание склер и конъюнктив в желтый цвет является ранним симптомом желтухи. Сужение зрачков наблюдается при отравлении морфином, опием, опухолях мозга, а расширение – при отравлениях атропином, при коме.

 

Обращают внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек. БЛЕДНОСТЬ кожных покровов развивается прежде всего в результате уменьшения количества крови в сосудах кожи (охлаждение, кровопотери, злокачественные опухоли). Кроме того бледность бывает у больных с отеками при болезнях почек вследствие сдавливания сосудов кожи.

ПОКРАСНЕНИЕ (ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ) может иметь различные оттенки, доходить до багрово-вишневого цвета, вследствие повышения содержания эритроцитов и гемоглобина крови. Покраснение кожи обусловливается также расширением сосудов кожи (при лихорадке), приеме сосудорасширяющих средств (нитроглицерин).

ЖЕЛТУХА возникает вследствие избыточного накопления желчных пигментов (билирубина) в крови и отложения их в кожу. Желтуху различают: механическую, паренхиматозную и гемолитическую. МЕХАНИЧЕСКАЯ возникает при нарушении оттока желчи из желчного пузыря и печени в 12-перстную кишку. Желчь задерживается в желчных ходах и печени и частично поступают в кровь, а из нее в кожу (желчекаменная болезнь, холецистит).

ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПАРЕНХИМЫ печеночных клеток (болезнь Боткина, токсические гепатиты). Желчь поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая желтуха называется паренхиматозной.

ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ желтухе наблюдается усиленный распад эритроцитов. Желтуха может быть истиной и ложной. ЛОЖНАЯ желтуха возникает при приеме каротина, пикриновой кислоты, томатного и морковного сока. Окрашивание в желтый цвет происходит только кожи. ПРИ ИСТИННОЙ желтухе в желтый цвет окрашиваются кроме кожи склеры глаз и слизистые оболочки, в крови содержание билирубина повышается, а в моче появляются желчные пигменты.

ЦИАНОЗ (СИНЮХА) различают местный и общий.

ОБЩИЙ цианоз возникает в результате недостаточного насыщения крови кислородом и избыточного накопления в ней углекислоты (заболевания легких, когда нарушается газообмен). МЕСТНЫЙ акроцианоз при нарушении кровотока в тканях. В этом случае отмечается синюшность кончика носа, ушей, пальцев рук и ног.

 

ВЫСЫПАНИЯ бывают разнообразного характера эритемы (крупнопятнистые, поражение кожи), крапивница (волдыри беловатого цвета, возвышающие над поверхностью кожи), крапивница (волдыри беловатого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи), розеолы (покраснение кожи в виде ограниченного воспалительного расширения капилляров). Они имеют большое значение для распознания инфекционных и аллергических заболеваний.

 

ОТЕКИ бывают местными и общими. МЕСТНЫЙ отек развивается при местном воспалительном процессе или вследствие местного затруднения оттока крови (артрит, фурункул, отек Квинке). ОБЩИЕ отеки наблюдаются не только на ногах, руках, лице, но и в серозных полостях. Такой массивный распространенный отек называется анасаркой. Скопление отечной жидкости в плевральной полости носит название гидроторакса, в брюшной полости – асцита, в перикарде – гидроперикарда. Небольшая отечность лица, ног именуется пастозностью.

 

МАНИПУЛЯЦИЯ № 7

Оценка интенсивности боли

Функциональное назначение: диагностическое

Условия выполнения: амбулаторно-поликлинические, стационарные, транспортировка в условиях «скорой помощи»