В авариях и инцидентах на море

 

Проблема аварийности обуславливается двумя основными причинными факторами: действиями экипажа (человеческий фактор) и надежностью функционирования техники (технический фактор). В идеальном варианте правильные действия экипажа и хорошее состояние судна сводят на нет возможность возникновения аварийных ситуаций.

Исторически международное морское сообщество подходило к безопасности на море имея в виду, в основном, техническую сторону вопроса. Традиционным считалось применение технических и технологических решений в целях повышения безопасности и сведения к мит нимуму последствий аварий и инцидентов на море. Соответственно, стандарты безопасности были ориентированы на требования к конструкции и оборудованию судов. В частности, принятие Международной конвенции по охране человеческой жизни на море (СОЛАС-74) определило порядок освидетельствования судов, спасательного и прочего оборудования, конструкций, механизмов и т.д. Суда оснащались современными техническими средствами навигации и связи, радиолокационными станциями и средствами автоматической радиолокационной прокладки, электронными картографическими и навигационно-информационными системами и т.п. Однако, как отмечается в документах ИМО, «несмотря на технические новшества, серьезные аварии и инциденты продолжают происходить».

Анализ аварий и инцидентов на море, произошедших за последние 30 лет, вынудил международное морское сообщество постепенно отойти от одностороннего подхода, сфокусированного на технических требованиях к конструкции и оборудованию судна, и обратить внимание на тот подход, который пытается признавать роль человеческого фактора в безопасности на море и более полно обращается к нему в рамках всей морской отрасли. Этот анализ общего характера выявил, что в условиях участия человека во всех аспектах деятельности на море, включая проектирование, изготовление, управление, эксплуатацию, техническое обслуживание и ремонт, почти во все аварии и инциденты на море вовлечен человеческий фактор. Число аварийных случаев, связанных с человеческим фактором, стабильно удерживается на уровне 70—80%.

Основными причинами аварийных случаев на море остаются:

• низкий уровень дисциплины;

• недостаточная компетентность экипажей судов;

• ошибки судоводителей;

• старение флота;

• игнорирование судовладельцами современных требований по обеспечению безопасности мореплавания;

• отсутствие систематической проверки знаний, умения и навыков командного состава судов;

• слабая теоретическая подготовка назначенных лиц, курирующих вопросы обеспечения безопасности мореплавания, незнание ими требований международных конвенций и национальных руководящих документов по безопасности мореплавания;

• низкая требовательность Морских Администраций при проведении контрольно-надзорных функций в данной сфере и др.

Ошибки судоводителей проявляются в оценке обстановки и принятии правильного решения, в контроле за навигационным и иным оборудованием, наблюдении за обстановкой, решениях по управлению судном и др.

Исследования показывают, что возможна следующая классификация причин ошибок судоводителей:

• профессиональные качества - отсутствие соответствующих знаний, неумение применять теоретические знания на практике, отсутствие необходимых навыков, отсутствие достаточного опыта работы по специальности;

• психофизиологические качества - недостаточная скорость и точность реакций, отсутствие способности к действиям в условиях временного дефицита деятельности, неспособность управлять своим функциональным состоянием;

• физические и физиологические качества - недостаточное развитие общефизических качеств, сниженная переносимость статических и динамических физических нагрузок, низкая устойчивость к действию дестабилизирующих факторов;

• интеллектуальные качества — недостаточная быстрота, точность и объем внимания, неустойчивость внимания, непрочность и неточность процесса запоминания, медленное переключение, сниженные продуктивность и помехоустойчивость мышления, недостаточный уровень развития абстрактно-логического и наглядно-образного мышления;

• личностные качества - неадекватная самооценка, недостаточная способность адаптации к различным условиям профессиональной деятельности, эмоциональная неустойчивость, низкий уровень волевой саморегуляции, неразвитость чувства долга и личной ответственности.

ИМО считает, что высокий стандарт профессиональных знаний экипажа имеет жизненно важное значение и, следовательно, сего­дняшний уровень знаний должен быть повышен. С этой целью в 1995 г. была пересмотрена Международная конвенция о подготовки и дипломировании моряков и несении вахты (Конвенция ПДМНВ-78). Главная цель Конвенции — создание унифицированных международных стандартов подготовки моряков, повсеместное признание морских дипломов, независимо от того, в какой стране эти дипломы выдаются.

В 1991 г. были приняты резолюции А.68Щ7) «Процедуры контроля за эксплуатационными требованиями по безопасности судов и пре­дотвращению загрязнений» и А.682(17) «Региональное сотрудничест­во по контролю судов и сливов с судов», обеспечившие основные на­правления проверки судов, включая способность экипажа судна вы­полнять необходимые обязанности. В 1993 г. эти резолюции были заменены более жесткими резолюциями А,740(18) «Промежуточное ру­ководство по оказанию помощи государствам флага судна» и А.742(18) «О процедурах контроля» (взамен А.681). В ноябре 1995 г. 19-я сессия Ассамблеи ИМО снова обновила резолюции, приняв А.788(19) «Руко­водство по внедрению Международного кодекса по управлению безопасностью (МКУБ) Администрациями», А.787(19) «Процедуры кон­троля судов государством порта» и А. 789(19) «Спецификации по функ­циям признанных организаций, действующих от имени Администрации, в отношении освидетельствования и оформления свидетельств».

Однако, становится все более очевидным, что подготовка персонала — только один из аспектов, учитывающих человеческий фактор. Имеются и другие, способствующие авариям и инцидентам на море, которые должны быть поняты, исследованы и приняты в расчет. Примерами этих факторов, применительно к морской отрасли, являются: общение, компетенция, культура, опыт, усталость, состояние здоро­вья, осведомленность о ситуации, стресс и условия труда.

По данным медицинской службы водного транспорта у 70% плав­состава отмечаются те или иные отклонения в состоянии здоровья. Установлено, что в рейсе заболеваемость судовых экипажей выше, чем на берегу. По данным, выполненных специалистами ЦНИИ имени академика АН. Крылова исследований, 70—90% моряков неоднократно обращаются в рейсе за медицинской помощью. Уровень заболеваемости возрастает с увеличением длительности рейса, к концу четвертого месяца — почти в три раза по сравнению с первым. Хроническая патология у моряков, в большинстве случаев, регистрируется в период наивысшей работоспособности (30—40 лет), особенно у командного состава. Средний возраст у капитанов, признанных частично или полностью непригодными к работе в море по состоянию здоровья, составляет 40—45 лет при стаже работы на флоте 21 год, у штурманов — 35 лет при стаже работы 16 лет. Ведущими заболеваниями являются болезни сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, анализаторного аппарата (слух, зрение), желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Человеческие факторы, способствующие авариям и инцидентам на море, можно в широком смысле, определить как действия или ошибки, намеренные или случайные, которые отрицательно воздействуют на работу системы или успешное выполнение конкретной задачи. Понимание человеческих факторов требует изучения и анализа дизайна оборудования и взаимодействия человека-оператора с оборудованием, а также процедур, подлежащих выполнению экипажем.

Вопросу о роли человеческого фактора в авариях и происшествиях на море Комитет по безопасности на море ИМО за последнее десяти­летие уделял все более возрастающее внимание. Вопросы по этой проблеме рассматривались КБМ и в Комитете по защите морской окружающей среды (КЗМС).

В 1996 г. была создана совместная ИМО/МОТ (Международная организация труда) специальная рабочая группа экспертов по человече­скому фактору. Эта группа разработала проект Руководства по расследованию человеческих факторов в авариях и инцидентах на море, который КБМ в 1997 с поручил рассмотреть и доработать Подкомитету по выполнению требований ИМО государством флага судна. Это Руководство не вошло в принятый на 20-й сессии ассамблеи ИМО (1997 г.) «Кодекс проведения расследований аварий и инцидентов на море» [резолюция А.849(20)]

Только в 1999 г. Руководство было одобрено на сессии КБМ и КЗМС и принято в окончательном виде на 21-й сессии Ассамблеи ИМО резо­люцией А.884(21) в качестве поправок к упомянутому Кодексу.

Руководство по расследованию человеческих факторов в авариях и инцидентах на море состоит из четырех разделов и четырех документов (приложений):

1. Введение — цель руководства;

2. Процедуры и техника расследования;

3. Процедуры сообщений;

4. Квалификация и подготовка инспекторов;

Документ 1 — Процедура ИМО/МОТ по расследованию человеческих факторов;

Документ 2 — Сфера расследования человеческих факторов;

Документ 3 — Определение общих терминов по человеческому элементу;

Документ 4 — Избранная библиография требований АНК-ЛОС/ИМО/МОТ и рекомендаций, относящихся к расследованию че­ловеческих факторов в авариях и инцидентах на море.

 

1. Введение — цель руководства. Отмечается, что суда эксплуатируются в условиях очень динамичной окружающей среды; часто установленный обычный сменный порядок работы людей на судне нарушается приходом в порт, работой в порту и отходом судна. Такой быт, который означает проживание на месте работы в течение продолжительного периода времени, создавая уникальную форму рабочей жизни, почти наверняка увеличивает риск допущения ошибок человеком.

Руководство призвано оказать помощь инспекторам по выявлению особых человеческих факторов, способствующих авариям и инцидентам на море, дать практическую информацию по технике и процедурам систематического сбора и анализа информации по человеческим факторам в ходе расследований. Кроме того, данное Руководство призвано углубить знания всех, связанных с морской отраслью, по проблемам человеческих факторов в авариях и инцидентах на море. Это приведет к принятию соответствующих предупредительных мер мор­ским сообществом, что, в свою очередь, повысит эффективность спасения жизней, судов, грузов и защиты морской окружающей среды, обеспечит улучшение жизни моряков и достижение более эффективной и безопасной эксплуатации флота.

Данное Руководство включает перечень элементов, которые подле­жат рассмотрению инспекторами, и процедуры регистрации и оформления акта по результатам расследования.

2. Процедуры и техника расследования. Излагается системный подход и приводится описание поэтапного подхода в процессе исследования любого типа аварии или инцидента на море. Предлагается следующий поэтапный порядок действий:

1) сбор данных о происшествии;

2) установление последовательности событий;

3) выявление опасных действий (решений) в сложившейся опасной ситуации и детализация каждого из них;

4) выявление типа ошибки или нарушения;

5) выявление скрытых факторов;

6) выявление потенциальных проблем безопасности и выработка рекомендаций по ее обеспечению.

 

Этап 1 является определяющим для дальнейшего анализа, так как предусматривает тщательный сбор и получение всей информации, со­путствующей аварии или инциденту. Вначале ведется поиск ответов на простейшие вопросы «что, кто, когда», а затем переходят к более сложным — «каким образом и почему». В результате, в большинстве случаев вырисовывается совокупность условий и обстоятельств происшедшего.

Предлагается модель системного анализа, предусматривающая рассмотрение четырех компонентов:

• человеческого;

• технического;

• организационно-технологического;

• природо-окружающего.

 

Самый ценный и гибкий компонент в модели — это человеческий элемент. Каждая личность обладает своими способностями и имеет ограничения, будь они физические, психосоциальные, физиологичес­кие или психологические. Рассматриваемое лицо взаимодействует с другими лицами с учетом таких факторов, как управление, контроль за исполнением, взаимоотношения в экипаже и общение.

Технический компонент представлен техническим оборудованием как частью транспортной системы. Он включает проектирование рабочих мест, рукоятки управления и контроля, места для сидения и т.д.

Организационно-технологический компонент включает организацию и процедуры несения вахты, наставления» характер перечня контрольных проверок, карты, планы, внедряемые компьютерные программы.

Природо-юкружающая среда включает окружающие человека климатические условия и особенности среды обитания (внутри и вне помещения): температуру, шум, вибрацию, качку и др.

На основании собранных данных на этапе 2 процедуры расследования восстанавливается вся последовательность событий и обстоятельств. Последовательность развития ситуации устанавливается путем изучения информации о событиях и сопровождающих их обстоятельств по отношению к пяти основным элементам производственной деятельности: принимающему решения лицу, линиям управления, предварительным условиям, продуктивности и защите (предохранительным мерам).

На практике первые два этапа могут быть объединены, когда инспектор, собирая данные, фрагментарно распределяет их в определенной последовательности.

На этапе 3 процедуры расследования собранная и систематизированная информация используется сначала для выявления причинно-следственных факторов, т.е. опасных действий (бездействий), решений или условий, послуживших причиной происшествия. Когда они установлены, основное внимание уделяется определению причин возникновения рискованных действий (бездействий), решений или опасных условий.

Некоторые рискованные действия и решения могут быть выявлены на первых двух этапах процедуры расследования. При этом действие, непосредственно предшествующее происшествию, принимается за начальную точку в расследовании.

Этап 4 процедуры расследования предусматривает определение типа допущенной ошибки или нарушения. Он начинается с постановки простого вопроса: «Что было ошибочным или неверным в действии или решении и вызвало опасную ситуацию?». Необходимо определить, была ли ошибка или нарушение непреднамеренным или намеренным действием: «Намеривалось ли лицо произвести это действие?».

Если ответ на этот вопрос отрицателен, тогда это — непреднамеренное действие, т.е. действие, совершаемое без умысла, заранее обдуманного намерения; это ошибка в выполнении.

Если же ответ на этот вопрос положителен, тогда это действие намеренное. Намеренные действия — это действия, выполняемые сознательно согласно плану, предписанию, инструкции, уставу и т.п., но результат их оказался нежелательным из-за ошибок, заложенных в peгламентациях.

Далее выясняется тип ошибки или нарушения, который в данном случае объясняет причину происшествия. Существует четыре потенциальных категории ошибок: незначительная, несущественная, заблуждение и явное нарушение. Незначительная ошибка — это не­преднамеренное действие вследствие невнимательности при его выполнении. Несущественная ошибка — это также непреднамеренное действие, выполненное ненадлежащим образом по забывчивости каких-то требований регламента/правил работы или из-за недостатка знаний/навыков. Заблуждение является намеренным действием при отсутствии сознательного нарушения предписанного регламента. Явное нарушение — это намеренно принятое решение и действие вопреки требованиям регламента. В обычной практике люди допускают нарушения, изменяя или игнорируя положения, предусмотренные регламентом их работы, часто из-за плохой организации или недостатка практических навыков. Хотя бывают и одноразовые явные нарушения практики работы, включая и правила безопасности, с целью выполнения той или иной работы. В последнем случае не имеется в виду злой умысел, а только стремление исполнить долг/задачу/работу.

На этапе 5 процедуры расследования особое внимание обращается на вскрытие неявных факторов, стоящих за опасным действием, решением или условием. Основополагающим положением этого процесса является понимание того, что для каждого скрытого фактора может быть несколько причин. Исследования показывают, что происшествия могут иметь большое количество причинных факторов, и что скрытые причины часто находятся вдали от места события. Повторное рассмотрение всех обстоятельств, возвращение вновь и вновь к различным версиям происшедшего, может выявить истинные причины аварии или инцидента.

Завершающим этапом процедуры (этап 6) расследования является обобщение выявленных факторов, снижающих безопасность, и выработка рекомендаций для исправления существующей ситуации;

Результатом происшествия может быть ранение человека, причинение вреда окружающей среде или то и другое вместе. Поэтому основная цель расследования аварии или происшествия заключается в предотвращении повторения подобных происшествий путем выявления причин и выработки рекомендаций по их устранению.

Расследование должно проводиться как можно скорее после происшествия. Качество доказательств, в особенности основанных на ограниченности человеческой памяти, может со временем значительно ухудшаться и расследования, проведенные с запозданием, обычно не так полноценны, как проведенные немедленно после происшествия. Немедленное расследование демонстрирует также приверженность делу всех заинтересованных сторон.

Далее в Руководстве рассматриваются следующие вопросы:

• место происшествия;

• информация свидетелей;

• подкрепляющая информация;

• последовательность расследования;

• выявление фактов;

• проведение опросов;

• выбор опрашиваемых;

• социальные факторы;

• судовая организация;

• условия работы и жизни;

• судовые факторы;

• управление на берегу;

• внешние воздействия и окружающая среда;

• выявление фактов и их анализ;

• действия по повышению уровня безопасности.

 

3. Процедуры сообщений. Чтобы облегчить поток информации о расследованиях аварий, каждый доклад должен соответствовать базисному формату, приведенному в резолюции Ассамблеи ИМО А.849(20) — Кодексу проведения расследований аварий и инцидентов на море. Доклады представляются в ИМО в соответствии с установленными процедурами. Лица или организации, интересы которых затрагивает доклад, должны иметь возможность высказывать свои соображения по всему докладу или по отдельным его частям до того, как доклад завершен. Окончательный текст доклада должен быть разослан соответствующим, вовлеченным в аварию или инцидент, сторонам и, предпочтительно, опубликован в открытой печати.

4. Квалификация и подготовка инспекторов. Многообразие факторов и условий, способствующих аварии или инциденту на море, требуют обширных знаний и практического опыта при их расследовании. По этой причине вопрос о том, кто должен нести ответственность за расследование и анализ человеческих факторов, становится важным. Опытный инспектор, имеющий специальную подготовку по расследованию аварий на море, является наиболее подходящим лицом для проведения всех расследований, за исключением самых специальных аспектов человеческого фактора. В некоторых случаях большую ценность для расследования может представлять специалист по человече­ским факторам (психолог).

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абчук ЕЛ. Теория риска в морской практике. — Л.:Судостроение, 1983. Транспорт, 1979. - 391 с.

2. Безопасность жизнедеятельности человека на морских судах: Справочник/Ю.Г. Глотов, В.А. Семченко, Т.Н. Сологуб и др. — М.: Транспорт, 2000. - 320 с.

3. Груздев Н.Г. Безопасность плавания. Учебник для курсантов военно-морских институтов. — СПб., 2002. — 211 с.

4. Дмитриев В.И., Григорян В.Л., Катенин В.А. Навигация и лоция. Учебник для вузов / Под ред. В.И. Дмитриева. — М.: ИКЦ «Академкнига», 2004. — 421 с.

5. Карпенко А.Г., Глухое А.Ф., Дмитриев В.И. Рекомендации по дей­ствиям в аварийных ситуациях. - СПб., 20QQ. - 52 с.

6. Конвенция о борьбе с незаконными актами, направленными против безопасности морского судоходства, 1988.

7. Кондрашихин В.Т. Определение места судна. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Транспорт, 1989. - 230 с.

8. Кондрашихин В. Т. Теория ошибок и ее применение к задачам судовождения. - М.: Транспорт, 1969. - С. 3.

9. Международная конвенция по охране человеческой жизни на море 1974 г., Глава XI-2,2002.

10. Меморандум о взаимопонимании по контролю судов государствами порта в Азиатско-Тихоокеанском регионе, 1995. — СПб.: АОЗТ ЦНИИМФ.-46с.

11. Меморандум о взаимопонимании по контролю судов государствами порта (европейский регион), 1995. - СПб.: АОЗТ ЦНИИМФ. -38с.

12. Моджорян Л.А Терроризм на море. Борьба государств за безопасность морского судоходства. — М.: Междунар. Отношения. 1991. — 168 с.

13. Положение о курсах подготовки командного состава судов, должностных лиц судоходных компаний и портовых средств по вопросам охраны судов и портовых средств в соответствии с требованиями Международного кодекса по охране судов и портовых средств (МК ОСПС).

14. Правила по оборудованию морских судов Российского морского регистра судоходства. — СПб.: Российский морской регистр судоходства, 2003. - С. 19-208.

15. Практическое кораблевождение. Книга I./под ред. А.П. Михайловского. - Л.: ГУНиО МО, 1988. - 760 с.

16. Процедуры контроля судов государством порта (резолюция А.787Ц9) ИМО), 1996. - СПб.: АОЗТ ЦНИИМФ. - 189 с.

17. Развозов С.Ю., Страшко А.Н. Безопасность плавания: Учебное пособие. Ч. 2. - СПб.: ГМА им адм. С.О. Макарова, 2002. - 125 с.

18. Распоряжение Минтранса России «Временный порядок реализации неотложных мер по выполнению требований главы XI-2 Международной Конвенции по охране человеческой жизни на море 1974 г. и Международного Кодекса по охране судов и портовых средств» №ВР-97-р от 07.07.2003 г.

19. Распоряжение Минтранса России «О деятельности Служб морской безопасности Морских администраций портов» № ВР-22/4199 от 25.08.2003 г.

20. Распоряжение Минтранса России «О мерах по созданию и организации функционирования судовой системы охранного оповещения» №ВР-126-р от 14.08.2003 г.

21. Распоряжение Минтранса России «О неотложных мерах по обеспечению защиты морского судоходства от незаконных актов, направленных против безопасности мореплавания» №ВР-31-р от 17.02.2003 г.

22. Резолюция ИМО А.461 (XI) от 15.11.1979 г.

23. Резолюция ИМО А.504(ХП) от 20.11.1981 г.

24. Резолюция ИМО А.545(13) от 23.11.1983 г.

25. Резолюция ИМО А.584(14) от 20.11.1985 г.

26. Резолюция ИМО А.683(17) от 23.11.1991 г.

27. Руководство по расследованию человеческих факторов в авариях и инцидентах на море. - СПб.: ЗАО ЦНИИМФ, 2000. - 128 с.

28. Снопков В.И., Конопелько Г.И, Васильева В.Б. Безопасность мореплавания: Учеб. Для вузов/Под ред. В.И. Снопкова. — М.: Транспорт, 1994. - 247 с.

29. Справочник капитана дальнего плавания/Л.Р. Аксютин, В.М. Бондарь, ГГ. Ермолаев и др./Под ред. ГГ. Ермолаева. - М.: Транспорт, 1988. - 248 с.

30. Страшко А. Н. Безопасность плавания: Учебное пособие. Ч. 1. — СПб., ГМА им. адм. С.О.Макарова, 2001. - 92 с.

31. Циркулярное письмо КБМ ИМО MSC/Circ. 622/Rev. I, 1993.

32. Циркулярное письмо КБМ ИМО MSC/Circ. 623/Rev. I, 1999.

33. Щеголев В.И. Что нужно знать капитану при посещении судна инспектором государства порта. - СПб., ЗАО ЦНИИМФ, 1996. - 126 с.

34. Latin American Agreement on Port State Control, FSI1/16/1, IMO, 1993.

35. Memorandum of Understanding on Port State Control in Caribbean Region, PSCC 28/15B, 1996.

36. Port State Control, FSI 4/7/1, IMO, 1995.

37. Reporting on No-compliance with IMO Instruments, FSI 4/4, IMO, 1995.

 

 

Глава 1