Методы удаления инородных тел из дыхательных путей.

168. Признаки клинической смерти

Клини́ческая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и биологической смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3—4 минут, максимум 5—6 минут (при исходно пониженной или нормальной температуре тела). Возможно выживаниеОпределение признаков клинической смерти:

1. Отсутствие пульса на сонной артерии – основной признак остановки кровообращения;

2. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствуется щекой), а также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени;

3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители;

4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует.

169. Патофизиологические механизмы обмороков, коллапсов, шоковКоллапс и шок — более тяжелые степени сосудистой недостаточности, чем обморок. При этих патологических состояниях сосудистая недостаточность гораздо более стойкого характера, чем при обмороке, и нередко угрожает жизни больного. Развитию коллапса или шока могут предшествовать обморочные состояния. Существенных различий между клиническими проявлениями шока и коллапса нет. Некоторые авторы под термином «шок» понимают острую сосудистую недостаточность, развившуюся в результате внешних воздействий (травмы, ожога, переливания несовместимой крови, введения лекарств, к которым организм сенсибилизирован, и т. д.), а под термином «коллапс»—эндогенно обусловленную сосудистую недостаточность, развившуюся при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, внутренних кровотечениях и т. д. Однако этот критерий крайне условен. Существует точка зрения, что шок в отличие от коллапса характеризуется вначале фазой психического возбуждения и повышения тонуса сосудов. Однако этой фазы может и не быть или она настолько быстро переходит в паралитическую (торпидную), что врач может ее не заметить. К тому же и коллапс иногда развивается в несколько фаз. Разграничить шок и коллапс трудно также из-за сходства патогенетических механизмов.Патогенез шока в основном обусловлен:

гиповолемией,

сердечно-сосудистой недостаточностью,

нарушением тканевой циркуляции в связи с изменением капиллярного и посткапиллярного сопротивления, шунтированием, повышением проницаемости капилляров, в результате чего нарушается распределение крови в тканях, депонируется часть ее.

Особо неблагоприятное влияние оказывает кислородное голодание на центральную нервную систему. Гиповолемия может развиться вследствие кровотечения, потери жидкости или первичного повреждения сосудистого тонуса (как, например, при травматическом шоке), приводящих к гипотонии и относительному несоответствию между объемом сосудистого русла и массой циркулирующей крови. Это обусловливает уменьшение притока крови к сердцу, которое, в свою очередь, приводит к уменьшению сердечного выброса

170. Непрямой (наружный) и прямой (открытый) массаж сердца: методы проведения.

Массаж сердца - механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления деятельности и поддержания непрерывного кровотока до возобновления работы сердца. Показаниями к массажу сердца являются все случаи его остановки.
Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый).

реаниматолог должен встать справа от пострадавшего. Нащупать мечевидный отросток (для этого проводят пальцем по ребрам), установить ладонную поверхность левой кисти примерно на два пальца выше мечевидного тростка. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. С одной стороны, это будет способствовать эффективности массажа, так как усилие направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, с другой — существенно уменьшится опасность перелома ребер. Положить ладонь правой руки поверх тыла левой ладони, при этом пальцы обеих рук «смотрят вверх».

Следующий этап — проведение массажа. Надавливать на грудину руками, выпрямленными в локтевых суставах! Глубина продавливания грудной клетки должна быть не менее 3–5 см. Оказывающий помощь толчкообразно сдавливает грудину, стараясь сместить ее по направлению к позвоночнику на 3—5 см, удержать в этом положении примерно полсекунды (у взрослых), затем быстро расслабляет руки, не отрывая их от грудины.

У взрослых на грудину следует нажимать с частотой 60-70 раз в 1 мин, при этом важно соблюдать равномерность усилий и ритмичность.

Очень важно, чтобы во время массажа руки оставались прямыми. Сдавливать нужно, используя не только силу рук, но и тяжесть туловища. Это обеспечивает эффективность и сохраняет силы для проведения длительного массажа.

Непрямой массаж сердца проводят не менее 30 минут, за это время или приезжает «скорая помощь», или появляется пульс на сонной артерии. Если же пульс не появился, то массаж продолжают до появления признаков биологической смерти, которые начинают развиваться в течение часа после смерти.

Детям до 10—12 лет наружный массаж сердца нужно проводить только одной рукой, а грудным — кончиками двух пальцев. Количество толчков должно соответственно быть 70—80 и 100—120 минуту. Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, так как может возникнуть перелом ребер или грудины.
Прямой массаж сердца: Сердце сжимается очень аккуратно и осторожно всеми пальцами одновременно. Во время проведения массажа врач соизмеряет силу с ощущениями. Пальцы должны располагаться следующим образом: большой должен быть противопоставлен остальным четырем. Сначала нужно сжимать область левого желудочка. Данная последовательность обеспечит выброс крови в большой круг кровообращения.

Каждое последующее нажатие выполняется в течении 1-2 секунд. После делается небольшой перерыв, в котором выполняются два искусственный вдоха.

Можно выполнять массаж сердца и другим методом. Для этого сердце прижимают к грудине. Это делается следующим образом: одна рука должна расположиться и захватить сердце сзади, другая фиксируется снаружи. Рукой выполняются прижимания к грудине. Как показывает практика, этот метод менее эффективен, нежели первый, потому как полость сердца недостаточно хорошо освобождается от крови.

Как правило, процедуру необходимо проводить в следующем ритме: 60-70 сдавливаний в минуту. В период расслабления, необходимо выдерживать небольшую паузу, чтобы дать возможность сердцу наполниться кровью. Неправильное проведение процедуры может привести к серьезным повреждениям миокарда.

171. Этические и юридические аспекты диагностики смерти мозга

Смерть мозга – это состояние, возникающее в клинической медицине при лечении критических состояний с применением современных методов реанимации, характеризующееся необратимой утратой всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце

 

172. Коникотомия: показания, техника, возможные осложнения

Коникотомия - это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки) Показания Производится при внезапной асфиксии, когда нет времени для выполнения типичной трахеостомии или интубации. Техника выполнения Положение больного: на спине под лопатки подкладывается валик высотой 10-15 см, голова запрокинута. По возможности производят обработку операционного поля и проводят инфильтрационную анестезию. Техника операции. Врач, встав справа от больного, указательным пальцем левой руки нащупывает бугорок перстневидного хряща и углубление между ним и нижним краем щитовидного хряща, соответствующее расположению конической связки. Большим и средним пальцами левой руки фиксируют щитовидный хрящ, натягивая кожу над хрящами гортани и смещая кзади грудиноключично-сосцевидные мышцы с расположенными под ними шейными сосудистыми пучками, второй палец находится между дугой перстневидного и нижним краем щитовидного хряща. Скальпелем проводят горизонтальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща. Второй палец вводится в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом, через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра. Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция занимает обычно 15-30 с. Трубку, введенную в просвет трахеи, фиксируют к шее. В примитивных условиях при неотложной ситуации для рассечения тканей можно использовать перочинный нож. Для расширения раны после рассечения конической связки в нее вводят плоский пред- мет подходящего размера и разворачиваются поперек раны, увеличивая отверстие для прохождения воздуха. В качестве канюли можно использовать цилиндр от авторучки, кусок резиновой трубки и т.п Осложнения Нахождение в просвете гортани канюли может приводить к быстрому развитию хондроперихондрита ее хрящей с последующим возникновением стойкого стеноза. Профилактика осложнений Проведение типичной трахеостомии и перемещение канюли в трахеостому, после восстановление дыхания.

173. Патофизиология, клиника, диагностика, течение и рентгенологическая картина сердечной астмы.

Сердечная астма – острая левожелудочковая недостаточность, обусловленная застоем крови в малом круге кровообращения и интерстициальным отеком легких. Приступы сердечной астмы сопровождаются ощущением острой нехватки воздуха, ортопноэ, надсадным сухим кашлем, цианозом лица, тахикардией, повышением диастолического АД, возбуждением, страхом смерти. Диагноз сердечной астмы основан на оценке клинических симптомов, данных осмотра, анамнеза, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ. Приступ сердечной астмы купируется с помощью нитроглицерина, наркотических анальгетиков, гипотензивных и мочегонных препаратов, кровопускания, наложения венозных жгутов на конечности, кислородотерапии.

Симптомы сердечной астмы

Предвестниками приступа сердечной астмы могут быть появившиеся в предшествующие 2-3 суток одышка, стеснение в груди, покашливание при небольшой физической нагрузке или переходе в горизонтальное положение. Приступы сердечной астмы чаще наблюдаются ночью, во время сна вследствие ослабления адренергической регуляции и увеличения притока крови в систему малого круга в положении лежа. В дневное время приступ сердечной астмы обычно связан с физическим или нервно-психическим напряжением.

Обычно приступы сердечной астмы возникают внезапно, заставляя больного проснуться от ощущения острой нехватки воздуха и нарастания одышки, переходящей в удушье и сопровождающейся надсадным сухим кашлем (позднее - с небольшим отделением прозрачной мокроты). Во время приступа сердечной астмы больному трудно лежать, он принимает вынужденное вертикальное положение: встает или садится в постели, опустив вниз ноги (ортопноэ); дышит обычно через рот, с трудом говорит. Состояние больного сердечной астмой возбужденное, беспокойное, сопровождается чувством панического страха смерти. При осмотре наблюдается цианоз в области носогубного треугольника и ногтевых фаланг, тахикардия, повышение диастолического АД. При аускультации могут отмечаться сухие или скудные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних участках легких.

Продолжительность приступа сердечной астмы может быть от нескольких минут до нескольких часов, частота и особенности проявления приступов зависят от специфики основного заболевания. При митральном стенозе приступы сердечной астмы наблюдаются редко, так как застою в капиллярах и венозном русле малого круга кровообращения препятствует рефлекторное сужение легочных артериол (рефлекс Китаева).

При развитии правожелудочковой недостаточности приступы сердечной астмы могут исчезнуть совсем. Иногда сердечную астму сопровождает рефлекторный бронхоспазм с нарушением бронхиальной проходимости, что осложняет дифференциальную диагностику заболевания с бронхиальной астмой.

При длительном и тяжелом приступе сердечной астмы появляется «серый» цианоз, холодный пот, набухание шейных вен; пульс становится нитевидным, падает давление, больной ощущает резкий упадок сил. Трансформация сердечной астмы в альвеолярный отек легких может происходить внезапно или в процессе нарастания тяжести заболевания, о чем свидетельствует появление обильной пенистой, с примесью крови мокроты, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов над всей поверхностью легких, тяжелого ортопноэ.

Диагностика сердечной астмы

Для правильного назначения лекарственной терапии важно дифференцировать приступ сердечной астмы от приступа удушья при бронхиальной астме, остром стенозе гортани, от одышки при уремии, медиастинальном синдроме, истерическом припадке. Установить точный диагноз помогают оценка клинических проявлений сердечной астмы, данные объективного осмотра, анамнеза, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ.

Аускультация сердца во время приступа сердечной астмы затруднена из-за наличия дыхательных шумов и хрипов, но все же позволяет выявить глухость сердечных тонов, ритм галопа, акцент II тона над легочным стволом, а также признаки основного заболевания - нарушение ритма сердца, несостоятельность клапанов сердца и аорты и др. Отмечается частый, слабого наполнения пульс, повышение, а затем снижение АД. При выслушивании легких определяются единичные или рассеянные сухие (иногда единичные влажные) хрипы.

На рентгенограмме грудной клетки при сердечной астме отмечаются признаки венозного застоя и полнокровия в малом круге, понижение прозрачности легочных полей, расширение и нерезкость корней легких, появление линий Керли, свидетельствующих об интерстициальном отеке легких.

На ЭКГ во время приступа сердечной астмы наблюдается снижение амплитуды зубцов и интервала ST, могут регистрироваться аритмии, признаки коронарной недостаточности.

При сердечной астме, протекающей с рефлекторным бронхоспазмом, обилием свистящих хрипов и повышенной секрецией мокроты, для исключения бронхиальной астмы учитывают возраст первого проявления заболевания (при сердечной астме – пожилой возраст), отсутствие у больного аллергологического анамнеза, хронических воспалительных заболеваний легких и верхних дыхательных путей, наличие острой или хронической сердечно-сосудистой патологии.

174. Методы определения дефицита ОЦК при гиповолемии Определение объема циркулирующей крови с помощью красителя Т-1824 (синий Эванса) сохранил свою актуальность и сегодня. Главное преимущество — отсутствие вредности для боль­ного и врача и минимальное количество необходимой аппаратуры. Метод обладает хорошей воспроизводимостью.
При введении в кровь синий Эванса прочно связывается с бел­ками плазмы, в основном с альбумином; с фибрином и эритроци­тами он не связывается, с лейкоцитами — слабо. Краситель выво­дится печенью с желчью, адсорбируется ретикуло-эндотелиальной системой и частично попадает в лимфу. В дозах, превышающих ди­агностические (0,2 мг/кг массы тела), может вызвать окрашивание склер и кожи, исчезающее через несколько недель. Для внутривен­ного введения готовят раствор из расчета 1 г на 1000 мл физиоло­гического раствора. Полученный раствор стерилизуют автоклави - рованием. Определение концентрации красителя возможно на лю­бом фотоэлектроколориметре (ФЭК), либо спектрофотометре. При работе с ФЭК берут кюветы емкостью 4 или 8 мл и определением на красном светофильтре. При работе со спектрофотометром ис­пользуют кюветы 4 мл и определение на длине волны 625 nm.
Прежде чем приступить к определению, необходимо постро­ить калибровочную кривую. Для этого готовят ряд разведений от 10 до 1 мкг в плазме, принимая во внимание то, что 1 мл исход­ного раствора содержит 1000 мкг красителя. По полученной ка­либровочной кривой устанавливается истинная концентрация кра­сителя в крови у пациента.
Для определения ОЦП шприцем вводят раствор красителя внут­ривенно из расчета 0,15 мл/кг массы. Для удобства расчета общую дозу можно округлять (к примеру, взять не 8,5 мл, а 9,0 мл). Через 10 минут (период перемешивания индикатора) из вены другой руки берут кровь в пробирку с 3 каплями гепарина. Взятую кровь центрифугируют в течение 30 мин при 3000 об/мин, плазму (или сыворотку) отсасывают и проводят определение оптической плот­ности. По калибровочной кривой устанавливают концентрацию красителя в плазме, объем которой находят путем деления коли­чества вводимого красителя на его концентрацию. Общий объем крови определяется исходя из показателя гематокрита.
Чтобы уменьшить объем забираемой у пациента крови, плазму можно разводить вдвое физиологическим раствором.
Полученные результаты объема циркулирующей крови дан­ным методом составляют: для женщин — 44,72 ±1,0 мл/кг (для мужчин — 45,69± 1,42 мл/кг). Причинами ошибок данного метода могут быть: присутствие жира в плазме, введение части красителя под кожу, выраженный гемолиз эритроцитов. По возможности этих ошибок следует избегать.
Метод определения ОЦК с помощью декстрана недостаточно точен и дает очень приблизительные результаты.
Общими недостатками описанных методов являются следую­щие: при нарушениях центральной и периферической гемодина­мики время перемешивания индикатора в сосудистом русле мо­жет сильно варьировать. Особенно этот процесс зависит от состо­яния микроциркуляции в органах и тканях. Кроме того, в условиях нормы (к примеру, в печени) и особенно патологии (выраженные степени гипоксии) нарушается проницаемость сосудистой стенки различных регионарных зон для белка. Часть белка уходит из сосу­дистого русла, что дает завышенные результаты ОЦК.
Н. М. Шестаков (1977) предложил бескровный метод опреде­ления ОЦК при помощи интегральной реографии. Автор доказал в эксперименте, а также в клинике, что интегральное сопротивле­ние тела находится в обратной зависимости от ОЦК. Им была предложена следующая формула для определения ОЦК: ОЦК (л)=770/Я, где R — сопротивление (Ом). Самым главным преимуществом этого способа является его неинвазивность и возможность опреде­лять ОЦК неоднократно.
С практической точки зрения представляет интерес методика, предложенная В. Е. Грушевским (1981). Основываясь на установ­ленной закономерности между ОЦК и показателями гемодинами­ки им предложена формула и номограмма для определения ОЦК по клиническим признакам (ОЦКкл в процентах к должному ОЦК): ОЦКкл - 5{2,45[А(6-Т) + В(6-2Т)] + Т + 8}, где А — отношение среднего артериального давления (АДср) к нормальному возрастному АДср;
В — отношение центрального венозного давления (ЦВД) к нормальному ЦВД;
Т — степень растяжимости сосудистой стенки, определяемая по сроку исчезновения белого пятна, возникающего при сдавле - нии ногтевого ложа пальцев кисти (с).
Предложенные номограммы позволяют рассчитать должные показатели гемодинамики для больных различного возраста.
Гематокритный метод Филлипса-Пожарского основан на том, что чем меньше объем крови у больного, тем больше снижа­ется показатель гематокрита после введения полиглюкина.
Ход определения. До начала инфузии у больного определяют венозный гематокрит (Htj). Затем вливают струйно за 5 минут 0,2— 0,3 л полиглюкина, после чего продолжают его инфузию со скоростью не болееЗО кап/мин и через 15 минут от начала инфу­зии вновь определяют венозный гематокрит (Ht2). Подставляют полученные данные в приведенную выше формулу и получают фактический ОЦК (фОЦК). Чтобы определить дефицит ОЦК, не­обходимо узнать должный ОЦК. Для этого используется номог­рамма Лайта . В зависимости от наличия исходных данных дОЦК можно определить: по росту (колонка а); по массе тела (колонка в) или по росту и массе одновременно (рост находят по колонке «а», массу — по колонке «в», найденные точки соединяют прямой линией, в месте пересечения ее с колонкой «в» находят дОЦК). Из дОЦК вычитают фОЦК и находят дефицит ОЦК, соответству­ющий кровопотере.
Из расчетных методов определения ОЦК нужно указать на метод Сидоры (по весовой части, гематокриту, массе тела), метод опреде­ления глобулярного объема по номограмме Староверова с соавт., 1979, определение ОЦК по гематокриту и массе тела с помощью номографа Покровского (Л. В. Усенко, 1983).
Описанные методы, к сожалению, не дают представления об изменениях ОЦК в реальном масштабе времени, что особенно важно для реаниматолога при проведении коррекции. В этом отно­шении все большее внимание привлекают современные компью­теризированные системы для определения ОЦК. Так, НПО «Эльф» (г. Саратов) разработала серию приборов: «Д-индикатор», «Инди­катор ДЦК» (индикатор дефицита циркулирующей крови), рабо­тающие совместно с любым IBM-совместимым компьютером и позволяющие всего за 3 минуты определить гематокрит, ОЦК в % и мл, вычислить дефицит ОЦК от должного. Малые объемы крови (1,5—3 мл) позволяют контролировать динамику ОЦК, что очень важно для тактики инфузионной терапии.

175. Острая дыхательная недостаточность: обеспечение проходимости дыхательных путей,

Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности ( ОДН ). Характер и очередность проведения лечебных мероприятий при острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) зависит от тяжести и причин, вызвавших данный синдром. В любом случае лечебные мероприятия должны осуществляться в следующем порядке: 1. Восстановите проходимость дыхательных путей по всей их протяженности. 2. Нормализуйте общие и местные расстройства альвеолярной вентиляции. 3. Устраните сопутствующие нарушения центральной гемодинамики. После обеспечения проходимости дыхательных путей убедитесь в генезе острой дыхательной недостаточности ( ОДН ): с этой целью выведите нижнюю челюсть вперед и установите воздуховод в ротовую полость для устранения западения языка. Если после вышеуказанных мероприятий у больного нормализуется дыхание, следует думать, что ОДН возникла на фоне обструкции верхних дыхательных путей. Если же после проведения вышеуказанного пособия признаки ОДН не купируются, вероятнее всего центральный или смешанный генез нарушения дыхания. Для купирования острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) I ст. бывает достаточным проведение больному оксигенотерапии увлажненным кислородом. Оптимальным является 35—40% содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Вышеуказанная концентрация во вдыхаемом воздухе достигается при подаче кислорода через дозиметр наркозного или дыхательного аппарата в объеме 3—5 л/мин. Следует подчеркнуть, что использование кислородных подушек является малоэффективным средством лечения. Непосредственную подачу кислорода больному можно осуществлять через носовые катетеры или через маску наркозного аппарата. При острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) I ст. на фоне устраненной обструкции дыхательных путей и при отсутствии воздуховода для предупреждения запа-дения языка больному нужно придать устойчивое боковое положение. Наличие острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) II—III ст. является показанием для перевода больного на ИВЛ. В экстремальной ситуации, при быстром нарастании признаков ОДН, показано проведение коникотомии, или прокалывание трахеи толстыми иглами. Выполнение трахеотомии в экстренной ситуации не проводится из-за длительности самого оперативного вмешательства. Данную операцию следует рассматривать как плановую при разможжении лица, переломах перстневидного хряща, длительном (более 2—3 суток) нахождении больного на ИВЛ.

Инородные тела в гортани, трахее, бронхах — различные предметы, попавшие в верхние дыхательные пути. В гортань, трахею и бронхи инородные тела попадают чаще всего из полости рта. Значительно реже инородные тела попадают в дыхательные пути в результате ранения. Чаще наблюдаются у детей до 5 лет, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины), последние попадают в дыхательные пути при неожиданном глубоком вдохе (при испуге, плаче, смехе). Болезни, сопровождающиеся приступами кашля (коклюш, бронхиальная астма), могут способствовать попаданию инородных тел в дыхательные пути. Инородное тело может оказаться в дыхательных путях при опьянении.