Основные параметры кардиостимулятора и стимулирующих

Импульсов

 

Рассмотрим основные параметры КС на примере стимулятора «ЭКС-530».

К основным стандартным параметрам относятся:

- режим СИ - VVI;

- частота СИ 70 имп/мин.;

- амплитуда СИ 5 В;

- длительность СИ 0,75 мс;

- режим Vario – выкл.

Базовая частота стимуляции – это количество импульсов, наносимых стимулятором в минуту. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными импульсами, который называется интервалом стимуляции. Интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом называется выскальзывающим интервалом. На рисунке представлен режим VVI стимулятора «ЭКС-530».

 

Режим VVI стимулятора «ЭКС-530»

 

Базовая частота может перепрограммироваться от 30 до 155 уд/мин с шагом 5 имп/мин.

Амплитуда и длительность СИ

Электрический импульс, воздействующий на сердце, характеризуется амплитудой и длительностью, параметры определяют его энергию. Амплитуда импульса – это напряжение, воздействующее на миокард. Длительность импульса – это время воздействия СИ на миокард. Амплитуда импульса измеряется в вольтах [В], длительность в миллисекундах [мс].

В стимуляторе «ЭКС-530» 6 номинальных значений амплитуды: 1 В; 2,5 В; 3,5 В; 5 В; 8 В; 10 В и 4 номинальных значения длительности импульса: 0,25; 0,5; 0,75; 1 мс. Комбинации значений этих параметров позволяют изменять энергию СИ. Чем больше величина этих параметров, тем больше энергия СИ. Однако, чем больше энергия, тем выше энергорасход, следовательно, меньше срок эксплуатации КС.

 Порог стимуляции – это минимальная энергия СИ, на которую сердце отвечает сокращением.

В «ЭКС-530» порог измеряется по амплитуде при определенной длительности импульса. Чем меньше длительность импульса, при которой производилось измерение порога стимуляции, тем большей он должен быть амплитуды, и наоборот.

Неоправданное увеличение амплитуды и длительности импульса приведет к более быстрому истощению источника питания. Программируя различные комбинации амплитуды и длительности импульса с учетом измеренного порога стимуляции, можно получить оптимальное значение энергии и продлить срок службы КС.

Классификация электродов

В клинической практике часто используются эндокардиальные имплантируемые ЭЛ.

 Эндокардиальные имплантируемые ЭЛ делятся на два вида: монополярные и биполярные.

При монополярном варианте отрицательным полюсом является дистальный конец электрода (контактный), а положительным – корпус самого КС. Катод (3) - дистальная часть электрода, анод – корпус КС (2).

При биполярном варианте оба полюса находятся в дистальной части электрода на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга, поэтому амплитуда стимула будет меньше, чем при монополярной стимуляции, так как электрическая цепь замыкается между полюсами электрода по более короткому пути. Катод – дистальная часть (6), а анод – проксимальная часть электрода на 20 мм от катода (5).

 

Однополярный и биполярный кардиостимуляторы

 

При монополярном варианте артефакт импульса на ЭКГ виден хорошо. При биполярном – значительно хуже, особенно при запрограммированных малых амплитудах, а) монополярный вариант стимуляции, б) биполярный.

                   а).                                                           б).

а). Артефакт при монополярной стимуляции

                        б). Артефакт при биполярной стимуляции

 

При монополярной стимуляции величина импульса в 3-4 раза больше.

Эндокардиальные имплантируемые ЭЛ

Имплантируемые ЭЛ подразделяются на:

1) Прямой монополярный ЭЛ с аппаратным разъемом 3,2 мм. Предназначен для имплантации в правый желудочек.

2) Монополярный J-образный ЭЛ с аппаратным разъемом 3,2 мм. Предназначен для имплантации в правое предсердие.

1,5 мм

3,33 мм

1,5 мм

3,33 мм

 

3) Прямой биполярный ЭЛ с аппаратным разъемом 3,2 мм. Предназначен для имплантации в правый желудочек.

4) Биполярный J-образный ЭЛ с аппаратным разъемом 3,2 мм, имеющий. Предназначен для имплантации в правое предсердие.

 

2,3 мм

3,33 мм

2,3 мм

3,33 мм

 

Среди монополярных встречаются электроды с разъемом 5,2 мм:

· Аналогичен прямому монополярному с разъемом 3,2 мм. Предназначен для имплантации в правый желудочек.

· Аналогичен монополярному J-образному. Предназначен для имплантации в правое предсердие.

 

В настоящее время ЭЛ с разъемом 5,2 мм редко используются в клинической практике.

    Все электроды представляют собой проводник низкого сопротивления со спиральной намоткой. У биполярного электрода используется два параллельных проводника со спиральными намотками и имеют изоляцию из силиконовой резины медицинского назначения. Наконечник электрода изготовлен у монополярных из титана, а у биполярных – из титана с покрытием оксида иридия.

 

Размер электрода

Размер электрода - важная характеристика, т.к. имплантация осуществляется тарнсвенозно (через подключичную или верхнюю полую вену). Меньший электрод легче провести через вену, такие электроды являются более гибкие ими легче манипулировать.

Ранее биполярные электроды были большие и негибкие. Современные электроды конструктивно отличаются.

 В настоящее время выпускаются биполярные электроды меньших размеров, как и однополярные.

 

Ремонт электрода

Биполярный электрод отремонтировать сложнее, чем однополярный. Два проводника биполярного электрода, каждый из которых изолирован, помещены в общее изоляционное покрытие, защищающее проводники от коррозии. Если такой проводник повреждается, соединить его внутри электрода невозможно. Единственной возможностью является преобразование биполярной системы в монополярную. Если кардиостимулятор имеет возможность перепрограммирования полярности, такая процедура осуществляется неинвазивным путём. Если нет - потребуется хирургическое вмешательство.

У однополярной системы два главных преимущества: больший размер артефакта стимуляции и лёгкость ремонта.

Биполярные системы имеют следующие преимущества: у биполярного электрода в контакте с миокардом оказываются две поверхности, что позволяет продлить срок службы батареи, т.к. порог стимуляции (амплитуда стимулирующих импульсов) снижается за счет понижения расстояния между контактными частями.

Измерения электродов в процессе имплантации

    В процессе имплантации электрода необходимо измерять порог стимуляции. Имплантированные сердечные электроды представляют собой проводник низкого сопротивления электрического тока к миокарду. Контролирующая аппаратура должна работать от батареи. Положение электрода считается правильным при величине пороговой стимуляции, не превышающей 0,5 – 1 В. Амплитуда сигнала на желудочке более 5 мВ, а на предсердии более 2 мВ.

    При несоответствии данных первичных измерений возможно повреждение сердечной мышцы, врач ждет некоторое время и повторяет измерение. Если параметры измерения не стабилизировались, он изменяет положение наконечника электрода.

 

Импортные производители КС:

Кардиостимуляторы Boston Scientific — американский производитель кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и другой медицинской продукции. Компания производит разные модели кардиостимуляторов, в России наиболее популярны Contak TR2 и Altrua 50.

Кардиостимуляторы St. Jude Medical (рус. Сент Джуд Медикал) — один из крупнейших в мире американских производителей медицинского оборудования, выпускает кардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы.

В России наиболее популярны:

КС двухкамерный с частотной адаптацией Endurity Core DR

КС однокамерный с частотной адаптацией Endurity Core SR

 

Кардиостимуляторы Medtronic американский производитель — один из самых популярных в России производителей КС. В России применяют модели двухкамерных кардиостимуляторов SureScan, Adapta.

 

 

Кардиостимуляторы BIOTRONIK страна Германия – один из крупнейших немецких производителей.

В нашей стране часто применяют такие модели как Effecta

Особенности всех импортных производителей в том, что они выпускают и используют в работе трехкамерные КС.

В настоящее время выпускаются современные миниатюрные КС, которые можно безопасно устанавливать людям с узкой грудной клеткой.

Эти устройства демонстрируют длительность службы и простоту в использовании.

Отечественные производители КС:

1. Производитель «Элестим-Кардио» г. Москва, производство с 1997 года. При операциях часто применяют следующие модели:

ЭКС–450А – DR Двухкамерный электрокардиостимулятор с частотной адаптацией.

ЭКС–454 – DDD Двухкамерный электрокардиостимулятор

 

2. Производитель «Кардиоэлектроника» Московская обл. г. Климовск, производство с 1980 года.

При операциях часто применяют следующие модели:

ЮНИОР DR – Двухкамерный электрокардиостимулятор с частотной адаптацией.

ЮНИОР DС – Двухкамерный электрокардиостимулятор

Особенности российских производителей – срок службы КС до 14 лет, а у современных импортных КС до 8 лет.

 

 

Метод ЭСС – Дефибрилляция

 

Дефибрилляция – это сбой сердечного ритма, который характеризуется хаотичным и нерезультативным сокращением мышцы сердца с высокой частотой (около 300 ударов в минуту и выше).

Фибрилляция желудочков – крайне опасное для жизни состояние, которое требует немедленного вмешательства медицинских работников. Даже своевременно оказанные реанимационные мероприятия от прохожих, выполненных в правильной технике, могут позволить спасти больного.

Методы диагностики:

Диагностируют фибрилляцию желудочков с помощью проведения инструментальных методов обследования. Основным исследованием сердца является электрокардиография. Достоинствами регистрации электрокардиограммы является быстрота обследования и возможность его осуществления в любом месте.

Признаки развития фибрилляции желудочков на ЭКГ:

• Отсутствие комплексов QRS и любых интервалов, и зубцов;

• Регистрация фибрилляционных волн с частотой 300-400 в минуту, хаотичных, вариабельных по протяжённости и амплитуде;

• Отсутствие изоэлектрической линии.

Виды дефибрилляции:

Существует три вида экстренной дефибрилляции.

Механическая

Резкий удар кулаком по грудине пострадавшего с целью сотрясения грудной клетки и передачи механического импульса фибриллирующему сердцу.

Электрическая

Проводится с помощью электрического дефибриллятора. Они могут быть внешние (переносные или стационарные) и имплантируемые.

Электроды у переносных приборов располагаются на груди пациента, а у имплантируемых внутри организма.

Автоматический внешний дефибриллятор измеряет сердечный ритм и посылает электрические разряды для его нормализации.

Медикаментозная

Применяется, когда отсутствует возможность провести электрическую дефибрилляцию сердца. Данный вид заключается во внутрисердечном введении инъекций антиаритмических препаратов. После введения инъекции приступают к выполнению непрямого массажа сердца.

Методика провождения электрической дефибрилляции с помощью дефибриллятора:

Представляет собой кратковременное воздействие током на электрическую активность сердечной мышцы.

Воздействие постоянного тока идет через переднюю грудную стенку на миокард. В результате происходит коррекция нарушений сердечного ритма и сердце начинает работать в правильном режиме – 60-80 ударов в минуту и с регулярной периодичностью.

Мощный разряд угнетает активность аномальных электрических импульсов в миокарде и приводит ритм к нормальному – синусовому.

1.14. Классификация дефибрилляторов:

 Профессиональные дефибрилляторы используются в медицине, как в условиях реанимации, так и стационара. Электроды, которыми оснащен прибор, подходят для многоразового использования.

 

 

 

 Автоматические дефибрилляторы: имеют одноразовые электроды, прибор имеет небольшой вес, поэтому поддается транспортировке. Аппарат автоматически определяет нарушение ритма и подает сигнал, когда следует провести электрический разряд. Дефибрилляторы этого типа используют сотрудники скорой помощи, сотрудники служб спасения, проводники поездов, сотрудники гостиничных комплексов и т.д., и т.п.

 

 

 

 

 Комбинированные дефибрилляторы: могут работать как в автономном режиме, так и существует возможность ручной настройки прибора. Могут использоваться как в больницах, так и в местах повышенного скопления людей.

 

 

 

 Имплантируемые дефибрилляторы: предназначены для восстановления нормального синусового ритма, работают при контакте с миокардом. Данные устройства используют при сложных формах нарушений сердечного ритма.

 

 

По форме дефибриллирующего импульса оборудование делится на:

• Дефибрилляторы с монофазным (монополярный) импульсом.

• Дефибрилляторыс бифазным (биполярный) импульсом.

Бифазный импульс – его воздействия является эффективнее и современнее, чем монофазный, на сегодняшний день дефибрилляторы с монополярным импульсом выпускаются компаниями-производителями редко.

 Самыми яркими представителями дефибрилляторов является немецкий бренд PRIMEDIC и российский бренд АКСИОН.

Аппарат с монополярным импульсом предоставляет возможность осуществлять реанимационные мероприятия в самых разных режимах за счет наличия восьми уровней токовой энергии (минимум 10 Дж, максимум - 360 Дж). После предыдущего разряда следующий достигает своей максимальной отметки в 360 Дж уже через 5 секунд.

Прибор выводит все данные на экран, в том числе и информацию о последних ЭКГ больного.

Достоинством этого прибора считается наличие встроенного во взрослый педиатрического электрода многоразового использования.

 

Пример ЭКГ при фибрилляции желудочков

 

 

Назначение аппарата

 

Портативный комбинированный дефибриллятор – монитор ДКИ–Н–10 «АКСИОН» предназначен для лечебного воздействия на сердце человека одиночным биполярным электрическим импульсом

Дефибриллятор позволяет наблюдать и регистрировать:

 - электрокардиограмму пациента, как от электродов дефибрилляции, так и от отдельных электродов монитора;

- измерение ЧСС;

- построение и регистрацию ритмограммы R-R интервалов,

- обеспечение тревожной сигнализации при выходе параметров за установленные пределы.