Тема 4. Гнойные заболевания кисти

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, понимание классификации, формирование практических умений на базе теоретических знаний.

 

Вопросы для обсуждения

1. Анатомические особенности строения клетчатки и миофасциальных пространств кисти и предплечья.

2. Локализация и распространение гнойных процессов в области кисти.

3. Панариций: распространенность, этиология, классификация, клиника, методы диагностики, консервативное и хирургическое лечение.

4. Особенности лечения панарициев первого пальца кисти.

5. Флегмоны кисти: источники, клиника, распространение, особенности диагностики.

6. Консервативные методы лечения ЗПК: антибактериальная терапия, фи­зиолечение.

7. Методы анестезии при операциях на кисти.

8. Способы иммобилизации при травмах и оперативном лечении ЗКП.

9. Особенности хирургических доступов при лечении гнойных ЗКП.

10. Особенности дренирования гнойных ран пальцев и кисти.

11. Контрактуры кисти и пальцев: этиология, лечение.

12. Отдаленные результаты, последствия и реабилитация больных ЗКП.

Темы сообщений:

1. Глубокие флегмоны предплечья.

2. Хирургические аспекты анатомии кисти и пальцев.

3. Панариции: классификация, клиника, лечение.

4. Флегмоны кисти.

5. Особенности и виды хирургических вмешательств на кисти и пальцах.

Рекомендуемые темы рефератов

1. Антибактериальная терапия при гнойных заболеваниях кисти и паль­цев.

2. Хирургическое лечение панарициев.

3. Контрактуры кисти и пальцев: этиология, лечение.

4. Восстановительное лечение при травмах и нагноительных заболеваниях кисти.

Блок информации

ПАНАРИЦИЙ.

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Возникает чаще на концевой (ногтевой) фаланге вследствие попадания гноеродных микробов в мелкие раны (трещины, царапины, порезы, уколы и др.). Различают панариций поверхностный (кожный, около ногтевой, подногтевой) и глубокий (кожный сухожильный, суставной, костный). При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом (наружным слоем кожи): образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью, кода вокруг пузыря краснеет. Боли обычно умеренные, преобладает ощущение жжения. Пузырь постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на глубже расположенные ткани. При околоногтевом панариции гнойный пузырь образуется в коже ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций называется подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под ноготь. Глубокий панариций, как правило, возникает на ладонной поверхности пальца, сначала под кожей. Поскольку кожа на этой стороне пальца плотная, образующийся под ней гной долго не может прорваться наружу, процесс распространяется в глубину – на сухожилие, сустав, кость, иногда поражает их одновременно.

Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль. Усиление ее при попытке пошевелить пальцем - выпрямить или согнуть - свидетельствует о переходе процесса на сухожилие или сустав.

Любая форма панариция, особенно глубокий, может привести к тяжелым последствиям: гноеродные микробы могут попасть из очага воспаления по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные органы и ткани и вызвать их поражение, костный панариций может привести к обезображиванию пальца, сухожильный и суставной – к неподвижности пальца; в запущенных случаях глубокого панариция гной часто распространяется на ткани ладони и далее на предплечье.

Наиболее широкое распространение получила анатомическая классификация панариция основанная на локализации патологического процесса в различных органах и тканях пальца: кожный панариций, околоногтевой, подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный, пандактилит (гнойное воспаление всех тканей пальца).

Постоянным признаком панариция являются: боль, обычно наиболее выраженная в центре гнойного очага, особенно при локализации на ладонной поверхности пальца, где ткани малоподатливые и обильно снабжены нервными окончаниями. Интенсивность боли зависит от стадии воспалительного процесса; она усиливается при движении пальца. Всегда наблюдается местное повышение температуры, отек, как правило, более выраженный на поверхности пальца. Нарушается функция пальца. Достоверным признаком гнойного расплавления служит флюктуация, которую редко удается определить из-за глубокого расположения патологического очага.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра, рентгенологических и других методов исследования. Важное значение определения локализации гнойного очага – пальпация пуговчатым зондом. Для каждой формы панариция характерны определенная зона максимальной болезненности. Кожный, околоногтевой, подногтевой панариций диагностируют на основании характерного расположения гнойного очага. Распространение патологического процесса на подкожную клетчатку при подкожном панариции удается выявить лишь во время операции. Диагноз суставного панариция подтверждают на операции по состоянию сухожилий, суставных поверхностей и окружающих тканей. Рентгенодиагностика панариция осуществляется методом рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Дифференциальный диагноз основывается на особенностях клинических проявлений отдельных видов панариция, так и других заболеваний, локализацией патологического процесса на пальце. Поражение пальцев возможно при рожистом воспалении, туберкулезе, актиномикозе, сибирской язве, сифилисе и др. Рожа свойственна резко ограниченная гиперемия кожи, наличие валика инфильтрации на границе со здоровой кожей, болезненность по периферии патологического очага, что не характерно для любой формы панариция. Диагностика фурункула, карбункула обычно не сложна. Фурункул только тыльной поверхности средней основной фаланг пальца, где имеются волосяные фолликулы. Туберкулез, актиномикоз, сибирская язва пальцев встречаются крайне редко, характеризуются длительным течением, отсутствием выраженного болевого синдрома, наличием специфических изменений в тканях, выявляемых при морфологическом исследовании.

Лечение больного панарицием должен проводить квалифицированный врач-хирург. Операцию при тяжелых и осложненных формах следует выполнять в условиях хирургического стационара. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях проводится только при поверхностном расположении гнойного очага. При необходимости повторных операций больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной хирургии. Консервативно лечение возможно только в начальной (серозной, инфильтративной) стадии. Широко применяют местную гипотермию, полуспиртовые повязки, солевые и содовые ванночки, УВЧ-терапию, ультразвук, электрофорез лекарственных веществ, рентгенотерапию. Эффективно антибиотики и протеолитические ферменты. Большую роль играет иммунотерапия (стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, гиперимунная антистафилококковая плазма и др.). Переход серозно-инфильтративной формы воспаления в гнойную является абсолютным показанием к срочной операции. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага. Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей и дренирование послеоперационной раны. Средние сроки нетрудоспособности 25-30 дней.

Полноценное восстановление функций кисти имеет важное значение для социальной трудовой реабилитации больных. Длительная иммобилизация, грубые послеоперационные рубцы после нерациональных разрезов, рубцевание по ходу сухожилия и в суставах приводят к тугоподвижности пальцев, нарушению их функций. Поэтому на всех этапах лечения исключительно важное значение имеет предупреждение контрактур пальцев. Рациональная иммобилизация пальцев, использование съемной лонгеты, раннее применение специального комплекса ЛФК, физиотерапевтических средств сокращают сроки лечения, способствуют улучшению функциональных результатов восстановлению трудоспособности больного. Важно помнить, что у лиц некоторых специальностей (музыкант, хирург и др.) контрактура пальцев может явиться причиной потери трудоспособности и профессии.

Профилактика. Ведущую роль в профилактике играет предупреждение микротравм и воспалительных осложнений. Важное значение имеют повышение санитарной культуры населения, улучшение условий труда и совершенствование техники безопасности в производстве (уход за кожей рук, защитные рукавицы, автоматизация производства). Уменьшению числа заболевающих панарицием способствует обработка микроповреждений на производстве и в быту 5% спиртовым раствора йода, быстро полимеризующимися многокомпонентными антисептическими средствами типа «Фуропласт» и др.

Ситуационные задачи

№ 1. Больной С, 38 лет, обратился в поликлинику с жалобами на сильные боли и невозможность сгибания II пальца левой верхней конечности. Из анамнеза выяснено, что 5 суток назад при ремонте автомобиля наколол от­верткой палец с ладонной поверхности, кровотечение остановил наклейкой из лейкопластыря, рану не промывал. При осмотре отмечается значитель­ный отек пальца, гиперемия, гнойное отделяемое из точечного прокола ос­новной фаланги. Чувствительность сохранена, активных движений нет, пассивные - резко болезненны. Общее состояние пациента удовлетвори­тельное. Температура тела повышалась до 37,7°С.

Ваш предварительный диагноз? Какие необходимо выполнить диагности­ческие мероприятия для его уточнения? Какова тактика лечения? Опишите возможные способы лечения данного заболевания?

№ 2. Больной К., 52 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли и отек в правой верхней конечности в области кисти и предплечья. Считает себя больным около 10 суток, когда был укушен собакой. За ме­дицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно: промывал рану кисти раствором перекиси водорода и смазывал спиртовой настойкой йода. При осмотре отмечается значительный отек правой кисти, больше выраженный на тыльной поверхности и нижней трети правого предплечья. В области тенара отмечаются две укушенные раны с гнойным отделяемым и неприятным запахом. Кожа гиперемирована. Движения в лучезапястном суставе затруднены и снижены. Общее состояние больного средней степе­ни тяжести. Температура тела повышена до 39,1°С, ЧСС - 105 в минуту, АД-100/60 мм рт.ст.

Поставьте предварительный диагноз. Какие необходимо выполнить диаг­ностические мероприятия для его уточнения? Какова тактика лечения дан­ного заболевания? Последовательность и объем лечебных мероприятий.

№ 3. В хирургическое отделение направлен больной из поликлиники, где он лечился 3 недели по поводу подкожного панариция ногтевой фаланги I пальца правой кисти. Беспокоят боли в пальце, высокая температура (39-40°С), озноб, головная боль. Палец гиперемирован, отечен, ногтевая фа­ланга колбообразно вздута. На ногтевой фаланге имеется послеоперацион­ный разрез и свищ, из которого выделяется умеренное количество гноя. Ваш диагноз. Лечебная тактика.

Список литературы

1. Альперович Б.И., Соловьев М.Н. Клиника и лечение гнойных заболева­ний. - Томск, 1986. - 359 с.

2. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для вра­чей. - М.: Медицина, 1996. - 416 с.

 

3. Попов В.А., Воробьев В.В. Панариций. - Л.; Медицина, 1986. - 192 с.

4. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - СПб.: Питер, 2003. - 853 с.

5. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Л.: Медицина, 1986. -352 с.

6. Хирургическая инфекция / Под ред. Ерюхина. - М.: Медицина, 2002.

 

Тема 5. Остеомиелит

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, понимание классификации, формирование практических умений на базе теоретических знаний.

Вопросы для обсуждения:

1. Этиология и патогенез остеомиелита.

2. Классификация остеомиелита (острый, хронический, гематогенный, травматический остеомиелит).

3. Гематогенный остеомиелит. Стадии развития гематогенного остеомие­лита.

4. Клиника гематогенного остеомиелита.

5. Клиника травматологического остеомиелита.

6. Диагностика остеомиелита.

7. Принципы комплексного лечения остеомиелита.

8. Остеомиелит позвоночника.

Блок информации

Остеомиелиты патогенез и патологическая анатомия

Микроорганизмы могут быть занесены в кость гематогенным путем, при проникающем ранении или прямом распространении из очага инфекции. При травме, ишемии и наличии инородных тел в костной ткани образуются участки, в которые могут внедряться бактерии. В ответ на это возникают защитные воспалительные реакции, в том числе - выделение фагоцитами ферментов, обладающих остеолитическим действием. Гной распространяется по каналам остеона. Это приводит к повышению внутрикостного давления и нарушению кровотока.

В отсутствие лечения инфекция принимает хронический характер, и в результате асептического некроза кости формируются большие бессосудистые фрагменты, свободно лежащие среди окружающей костной ткани (секвестры). Когда гной прорывается через компактное вещество кости, возникают поднадкостничный абсцесс или абсцессы мягких тканей, а под отслоившейся надкостницей вокруг секвестра формируется новая костная ткань - образуется костная мозоль.

Бактерии противодействуют защитным силам организма благодаря плотному прикреплению к пораженной кости и образованию над областью прикрепления защитной пленки, богатой полисахаридами.

Гистологически в костной ткани при остром остеомиелите обычно обнаруживают бактерии, инфильтрацию нейтрофилами, а также полнокровие и тромбоз сосудов.

Характерный признак хронического остеомиелита - некроз кости, проявляющийся отсутствием живых остеоцитов; кроме того, в лейкоцитарном инфильтрате преобладают лимфоциты.

В результате резорбции остеокластами участки костной ткани замещаются вначале грануляционной, а затем - зрелой соединительной тканью.

Поскольку при хроническом остеомиелите бактерий мало, при микроскопии они могут остаться незамеченными.

ОСТЕОМИЕЛИТ ГЕМАТОГЕННЫЙ

Гематогенной инфекцией обусловлено приблизительно 20% случаев остеомиелита. Дети заболевают чаще, у них поражаются длинные трубчатые кости. У взрослых, в том числе инъекционных наркоманов, обычно страдает позвоночник.

Возбудители. Более чем 95% случаев гематогенного остеомиелита вызываются одним возбудителем. В половине случаев это Staphylococcus aureus. У новорожденных часто встречаются Streptococcus agalactiae и Escherichia coli, а у детей младшего возраста - Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae.

Причинами остеомиелита позвоночника приблизительно в 25% случаев служат Escherichia coli и другие энтеробактерии.

В некоторых областях США у инъекционных наркоманов при посеве обнаруживались Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Serratia spp., при этом наряду с позвоночником иногда поражались крестцово-подвздошный, грудино-киючичный суставы и лобковый симфиз.

Salmonella spp. и Staphylococcus aureus - главные причины остеомиелита длинных трубчатых костей, осложняющего серповидноклеточную анемию и другие гемоглобинопатии. При туберкулезе и бруцеллезе чаще всего поражается позвоночник. Кроме того, при туберкулезе встречается остеомиелит мелких костей рук и ног, метафизов длинных трубчатых костей, ребер и грудины.

К редким причинам гематогенного остеомиелита относятся диссеминированный гистоплазмоз, кокцидиоидоз и североамериканский бластомикоз.

При иммунодефиците причиной остеомиелита изредка могут служить атипичные микобактерии, Candida spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp. и Pneumocystis carinii.

Кости могут также поражаться при сифилисе, фрамбезии, ветряной оспе и вакцинии.

Этиология хронического многоочагового остеомиелита - воспалительного заболевания детей, которое характеризуется повторным возникновением во многих костях болезненных очагов остеолиза, - пока не установлена.