База проведения, материальное оснащение занятий.

1. Приемный покой, палата, операционная, учебная комната.

2. Рисунки, таблицы, слайды.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОПРОС.

15. Хирургическая анатомия МЖ.

16. Кровоснабжение и лимфоотток МЖ.

17. Пути метастазирования при РМЖ.

18. Основные клинические признаки при РМЖ.

19. Клинические формы и стадии РМЖ.

20. Классификация по TNM РМЖ

21. Кожные признаки неоперабельного РМЖ.

22. Рентгенологическая диагностика РМЖ.

23. Ультразвуковая диагностика РМЖ.

24. Радикальные операции при РМЖ.

25. Паллиативные операции при РМЖ.

26. Комбинированное лечение РМЖ: химиотерапия, иммунотерапия, гормональная и лучевая терапия

27. Прогноз при РМЖ.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Опрос и обследование больных сРМЖ. При разборе жалоб обратить внимание курсантов на характерные признаки заболевания,

6. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде "лимонной корочки".

7. Боли в области молочной железы.

8. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы.

9. Ранняя диагностика: самообследование, маммография и УЗИ молочной железы.

ОБСУЖДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕ ПАЛАТЫ

1. Клиническая картина /жалобы, анамнез, объективное состояние/;

2. Лабораторные данные /Б/Х крови, анализ крови, мочи, онкомаркеры, исследование на рецепторы к эстрогенам/;

3. маммография;

4. Инструментальные методы исследования /рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ, КТ, результаты биопсии/.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РМЖ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Узловая мастопатия.

2. Аденома молочной железы.

3. Подмышечный лимфааденит.

4. Мастит.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А/ Хирургическое лечение:

1. Радикальная мастэктомия

o с сохранением грудных мышц

o оп. Холстеда.

2. Секторальная резекции молочной железы.

3. Пластические операции.

4. Паллиативные вмешательства.

Б/ Химиотерапия:

1. Монохимиотерапия.

2. Полихимиотерапия.

В/ Лучевая терапия

Г/ Гормональная терапия

Д/ Иммунотерапия

Блок информации

Особенности обследования больной с заболеванием молочной железы

Опрос

1) Жалобы на боли в молочной железе, покраснение, припухлость, выделения из соска и их характер, изменение конфигурации железы и соска (втянутость), появление болей, их связь с предменструальным периодом, лактацией. 2) Предшествующие заболеванию молочной железы моменты – роды, кормление грудью, характер и сроки подготовки сосков в период беременности, перенесенные заболевания (мастопатии, фиброаденомы). 3) Предрасполагающие моменты (застой молока, плоские соски, трещины соска – при маститах; начало менструаций, их характер, половая жизнь, количество родов, абортов, выкидышей, кормление грудью, заболевания женской половой сферы, подобные заболевания у родственников, травмы грудной железы). 4) Лечение до поступления в клинику.

Объективное исследование

1. Общие данные: внешний вид больной, тяжесть состояния, степень упитанности, цвет кожи, тургор.

2. Обследование молочной железы в положении стоя и лежа (обязательно в сравнении со второй):

Осмотр: симметричность, деформация железы, приподнятость ее, измение размеров, цвета кожных покровов – гиперемия, цианоз, расширение венозной сети, смещаемость при поднятии руки, наличие симптомов “лимонной корки”, “симптома площадки”, “умбиликации”, втянутость, смещение соска.

Пальпация: болезненность, наличие инфильтрата, опухоли, ее размеры, подвижность, спаянность с кожей, участки уплотнения или размягчения (флюктуации) в железе, одиночные и множественные одно- или двусторонние поражения.

3. Состояние лимфатических узлов (в подкрыльцовой впадине, в подключичной и надключичной областях, одиночные, конгломераты, степень подвижности их, отечность руки).

Дополнительные исследования

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз – при мастите, анемия, лейкопения – при раке, увеличенная СОЭ).

2. Обзорная бесконтрастная маммография (флюорография).

3. Контрастная маммография (дуктография с сергозином).

4. Пункционная биопсия, при подозрении на рак.

5. Исследование выделений из соска.

6. УЗИ молочной железы.

7. КТ молочной железы.

8. Чрезгрудинная флебография.

9. Трансиллюминация молочной железы.

10. Прямая лимфография,

11. Экспресс-биопсия на операционном столе.

Дифференциальный диагноз

Проводится между острым и хроническим маститом, раком молочной железы, мастопатиями (железистые, фиброзные, кистозные, папиллярные), доброкачественными опухолями (фиброаденомы, липомы), саркомой.

Клинический диагноз

1) При мастите: а) стадия заболевания (серозный, инфильтративяый, гнойный). б) клиническая форма (абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная; в) локализация процесса (субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный, панмастит), по отношению к квадрантам железы; г) бактериологическая характеристика (стафилококковый, стрептококковый, полимикробный).

2) При раке:; а) диффузный, узловатый, рожеподобный, панцирный и т. д.;

б) локализация процесса; в) гистологическая форма (солидный, аденокарцинома, скирр, мозговик и т. п. степень дифференциации клеток); г) стадия по международной классификации (TNM)

Лечение

Указывается и обосновывается: вид лечения (консервативное, оперативное, комплексная терапия при раке); вид обезболивания; характер оперативного вмешательства – название, протокол операции; медикаментозные назначения и ведение послеоперационного периода.

Послеоперационное течение: а) вид заживления раны, осложнения; б) рекомендации при выписке, необходимость диспансерного наблюдения, предполагаемые сроки нетрудоспособности, группа инвалидности. При раке – заполнение карты онкологического больного.

Доброкачественные опухоли

Патологоанатомическая картина. Опухоль состоит из пролиферирую-щих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери-и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны — от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной же­лезы).

Клиническая картина и диагностика. Фиброаденома имеет округлую фор­му, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающи­ми тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округ­лой формы с четкими контурами (рис. 5.5). Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциаль­ной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложе­ния кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные составляющие повышенного риска малигнизации, особенно у молодых женщин.

Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90%) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фибро­аденому к дисгормональным дисплазиям.

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и не­большим количеством окружающей мо­лочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позабо­титься о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю аре­олы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для по­лучения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не на­кладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы неболь­ших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью периканаликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюшность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается зло­качественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие ор­ганы (рис. 5.6).

Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом ле­чения. Объем операции зависит от размеров опухоли. При малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром более 8—10 см — простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит сроч­ному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти. Дальнейшее лечение оп­ределяется данными гистологического исследования удаленных лимфатиче­ских узлов.

Аденома, гамартома молочной железы встречаются редко. Обе опухоли плотные, имеют округлую форму, их трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточ­нение диагноза возможно лишь после гистологического исследования мак­ропрепарата.

Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянисто­го содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе.

Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в про­токах, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения име­ют четкие контуры, округлые очертания.

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического ис­следования вьщелении из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.

Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой тка­ни, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной желе­зистой ткани.

Лечение. Удаление опухоли.

 

Злокачественные опухоли

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обыч­но из эпителия молочных протоков (80%) и долек железы.

Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличи­вается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди зло­качественных новообразований. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составля­ет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной же­лезы — наиболее частое онкологическое заболевание у женщин. Заболевае­мость женщин, живущих в крупных городах, выше, чем у проживающих в сельской местности. Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50—60 лет. По американской статистике, для женщин в возрасте 35 лет риск заболеть раком молочной железы по истечении 20 лет, т. е. к 55 годам, составляет всего 2,5%; для женщин 50-летнего возраста опасность развития рака в пе­риод до 75 лет равна 5%.

Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной желе­зы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступле­ние менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при на­личии участков атипической гиперпла­зии эпителия молочных желез; 6) внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3.

BRCA-1 предрасполагает к появле­нию рака молочных желез и яичников. BRCA-2 имеет отношение только к рис­ку возникновения рака молочных желез. Оба гена BRCA-1 и BRCA-2 в 75% слу­чаев имеют отношение к наследственно­му раку молочных желез.

Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по меди­цинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных же­лез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные про­цессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникно­вению рака молочной железы.

Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных рецепторов (ЭР_Ц)). Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭР_Ц в тканях удален­ной опухоли так важно. ЭР_ц-позитивные опухоли чаще обнаруживаются у больных в менопаузе (при первичных раках 60—70% случаев). ЭР_ц-негатив-ные опухоли чаще выявляют в пременопаузе. У одной трети больных с ЭР_Ц-негативными первичными раками молочных желез в последующем развива­ются рецидивы ЭР_ц-положительных опухолей.

Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивает­ся из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия, долек железы. Он составляет 1—2% всех раков молочной железы и харак­теризуется мультицентрическим ростом опухоли.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двусто­роннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, а при дольковом раке — несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молоч­ной железы. В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60% больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12%), нижневнутренний (6%), нижненаружный (10%) и центральный (12% больных).

Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильт­рата без четких границ, который может занимать значительную часть мо­лочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтратив-ном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцир­ном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ран­ним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и рас­пространенность процесса (Т — tumor), метастазы в регионарные лимфати­ческие узлы (N — nodus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).