Обсуждение больных вне палаты

1. Клиническая картина /жалобы, анамнез, объективное состояние/;

2. Лабораторные данные /Б/Х крови, анализ крови, мочи/;

3. Обзорная рентгенография брюшной полости;

4. Инструментальные методы исследования /лапароскопия, ФГДС, рентгеноскопия, УЗИ, КТ/.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА И ХРОНИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

1. Пищевод Баррета.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит).

3. Ожоговые рубцовые стриктуры пищевода.

4. Ахалазия пищевода.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДАА

А/ Хирургическое лечение:

1. Экстирпация пищевода

o из абдоминоцервикального доступа

o из комбинированного доступа.

o замещение пищевода желудочной трубкой.

o замещение пищевода толстой кишкой.

2. Резекции пищевода (операция Льюиса).

3. Различные уровни лимфодиссекции.

4. Паллиативные вмешательства.

Б/ Химиотерапия:

1. Монохимиотерапия.

2. Полихимиотерапия.

В/ Лучевая терапия

ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

1. Анатомия пищевода, его кровоснабжение и лимфатический коллектор.

2. Физиология пищевода.

3. Классификация рака пищевода.

4. Схема группировки регионарныхЛ/У

5. Виды вмешательств на пищеводе

6. Основные схемы ПХТ.

8. Схемы лимфодиссекции и оперативных вмешательств.

ФУНКЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Накануне занятия:

1. Указать литературу по теме.

2. Подбирает больных с типичной клиникой рака пищевода.

3. Подбирает таблицы, рисунки, рентгенограммы.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ

Отсутствовавшие на занятиях представляют реферат и отрабатывают тему на дополнительных занятиях во внеурочное время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. ФГДС.

2. Чтение рентгенограмм с патологией пищевода

3. Ситуационная задача:

 

         Ситуационные задачи:

1. У больного с раком средней трети пищевода при приеме жидкости и пищи возникает упорный кашель, цианоз. Каковы диагноз и лечение?

2. У больного 60 лет появились дисфагия, боли в нижней трети пищевода при прохождении пищи. Рентгенологическое исследование патологии не выявило. Каковы дальнейшие действия врача?

3. У больного имеется значительная саливация, не связанная с приемом пищи. Какие исследования следует провести?

4. У больного с упорной дисфагией рентгенолог не может исключить рак кардиального отдела. Какие дополнительные исследования необходимы?

5. У больного с ахалазией кардии дисфагия приобрела постоянный характер, нарастает слабость, похудание. Каковы диагноз и план обследования?

6. У больного с раком средней трети пищевода обнаружен плеврит. Объясните возникновение плеврита, назначьте план обследования.

7. При лапаротомии у больного 45 лет обнаружена опухоль абдоминального отдела пищевода, прорастающая в диафрагму и частично в левую долю печени. Какова тактика хирурга?

8. На 6 день после резекции кардии у больного появились резкие боли в правой половине грудной клетки, при рентгенологическом исследовании здесь определяется много жид­кости. Каковы диагноз и действия хирурга?

9. Через 6 месяцев после резекции кардии у больного вновь возникла дисфагия. Каковы диагноз и действия хирурга?

10. У больного 50 лет во время лапаротомии обнаружена неоперабельная опухоль абдоминального отдела пищевода. Какова тактика хирурга?

11. У больного 65 лет имеется небольшая опухоль средней трети пищевода. Какую операцию следует выбрать?

12. У больного имеется опухоль верхней трети пищевода с полной обструкцией просвета. Выберите метод лечения.

Эталоны ответов к задачам

1. Пищеводно-бронхиальный свищ. Показана гастростомия.

2. Показана эзофагогастроскопия.

3. Показано рентгенологическое исследование пищевода и желудка.

4. Показана эзофагогастроскопия, возможна париетография или лапароскопия.

5. У больного с ахалазией развился рак пищевода.

6. Очевидно, раковый плеврит имеется вследствие обсеменения плевры. Показана пункция плевральной полости и цитологическое исследование.

7. Возможны радикальная операция, торакотомия, экстирпация желудка и нижней трети пищевода с наложением пищеводно-кишечного анастомоза, резекция левой доли печени и диафрагмы.

8. Недостаточность пищеводно-желудочного соустья, показано дренирование плевральной полости.

9. Рецидив рака или рубцовый стеноз в области пищеводно-желудочного соустья. Показана эзофагоскопия с биопсией, а затем повторная операция.

10. Показана интубация опухоли, а при невозможности - гастростомия.

11. Показана операция Терека.

12. Показана гастростомия и лучевая терапия.

Литература

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – М., 2001. – С. 85_100.

2. Андросов П.И. Искусственный пищевод из толстой кишки // Вестн. хир. – 1959. – Т. 82, № 2 – С. 9_17.

3. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Степанов А.А. Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака пищевода // Приоритетные направления противораковой борьбы в России. – Екатеринбург, 2001. – С. 221_223.

4. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ – М., 1996.

5. Дулганов К.П., Перимов А.П., Дулганов В.К. Результаты лечения рака пищевода // Тезисы докл. Рос. науч. конф. «Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта». – М., 1996. – С. 50_51.

6. Мамонтов А.С., Верещагин В.Г. Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода // Хирургия.– 1986. – №7. – С. 93_98.

7. Мельников О.Р.  TNM. Классификация злокачественных опухолей / Пер. и ред. Н.Н. Блинова. Шестое издание. – СПб: Эскулап, 2003. Поступила в редакцию 21.05.2003 г.

8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Какорина Е.П. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Рос. онкол. журн. – 2002, № 1. – С. 35_41.

Глава IV  Хирургия диафрагмы

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, овладении практическими навыками на базе теоретических знаний.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.  анатомо-физиологические особенности диафрагмы

2.  методику хирургического лечения повреждений диафрагмы

3.  классификацию диафрагмальных грыж

4.  семиотику грыж диафрагмы

уметь:

1.  провести обследование при подозрении на заболевание и повреждение диафрагмы

2.  составить диагностико-лечебный алгоритм

Вопросы для обсуждения:

1.  анатомо-физиологические особенности диафрагмы

2.  клинические проявления повреждений диафрагмы

3.  диагностические методы, применяемые при патологии диафрагмы

4.  травмы и повреждения диафрагмы

5.  опухоли и кисты диафрагмы

6.  грыжи пищеводного отверстия диафрагмы классификация

7.  оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Блок информации

Диафрагма — сухожильно-мышечная пере­городка, разделяющая грудную и брюшную по­лости. Она имеет вид двух сухожильных купо­лов с вдавлением между ними. Мышечная часть расположена по периферии. В ней разли­чают грудинный, реберный и поясничные от­делы. Между грудинным и реберным отделами имеется грудинореберное пространство (тре­угольники Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространст­вом (треугольник Бохдалека). Поясничный от­дел диафрагмы образован с каждой стороны тремя связками (ножками): наружной (лате­ральной), промежуточной и внутренней (меди­альной). Сухожильные края обеих внутренних ножек диафрагмы создают на уровне 1 пояснич­ного позвонка, слева от срединной линии, дугу, ограничивающую отверстие для аорты и груд­ного протока. Пищеводное отверстие диафраг­мы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней ножки диафрагмы, реже — за счет левой ножки (10% случаев). Через пи­щеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят сим­патические стволы, внутренностные нервы, не­парная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожиль­ном центре диафрагмы. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части — перикардом, снизу — внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафраг­мы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсу­лой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селе­зенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соот­ветствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, на­личия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардодиафрагмальная артерии, отходящие от внутрен­ней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной ве­нам, а также венам пищевода.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аор­ты, нижней полой вены и другим сосудам и нервам, проходящим через диафрагму. Поэтому вос­палительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через ретроперикардиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и около­пищеводные.

Иннервация осуществляется диафрагмальными и межреберными нервами. Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Стати­ческая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной по­лости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагно­стики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беремен­ности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, ре­лаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафраг-мальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, боль­ших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической кон­ституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгено­логическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении ис­кусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшени­ем дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

Повреждения диафрагмы

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и произ­водственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожиль­ного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95% случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возни­кают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огне­стрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев со­четаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют сим­птомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосу­дистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев-моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологиче­ское исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная опера­ция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шов­ного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от ха­рактера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную по­лость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожден­ные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в резуль­тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­общений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встреча­ются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор­ганы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхож-дении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре-берное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (рет-ростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснич-но-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приоб­ретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная ли­пома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича­ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную груп­пу, так как они имеют ряд особенностей (см. "Грыжи пищеводного отвер­стия").

Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей пере­мещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых во­рот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишеч­ные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопрово­ждающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступооб­разные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемле­ние полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения.

Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной груд­ной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполне­ния желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальти­ческие шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смеше­ние тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследо­вании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жид­кости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой киш­ки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и за­темнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответст­вующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют лока­лизацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления вы­павших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых во­рот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произве­сти торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определя­ют картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при ле­восторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыже­вой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завя­зывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок вла­галища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы уши­вают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакаль­ный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резе­цируют. Дефект в диафрагме ушивают.

 

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы — истончение и смещение ее вместе с прилежа­щими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате поврежде­ния диафрагмального нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограни­ченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и ан-тральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя ре­лаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симпто­мы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыже­вых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш­ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления лег­кого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры ис­тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети­ческих нерассасывающихся материалов.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Пучков К.В. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», Москва, Медицина, 2003.

2. Черноусов А.Ф. «Рефлюкс-эзофагит», Москва, Наука, 2000.

 

ТЕСТЫ К ТЕМЕ: «Хирургия диафрагмы»

1. Наиболее опасными осложнениями скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является:

· Кровотечение

· Недостаточность кардии

· Ущемление желудка

· Пептическая язва

2. Релаксация диафрагмы – это:

· Односторонне стойкое высокое стояние истончённой диафрагмы

· Отсутствие диафрагмы

· Повреждение диафрагмы

3. Основными методами диагностики диафрагмальной грыжи является:

· Рентгенологический

· ФЭГДС

· КТ

4. При аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы кардия находится:

· Выше диафрагмы

· Ниже диафрагмы

· Непринципиально

5. При параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы кардия находится:

· Выше диафрагмы

· Ниже диафрагмы

· Непринципиально

 

Глава V Заболевания и повреждения сосудов

Тема 1. Варикозная болезнь.

ВОПРОСЫ, которые необходимо изучить

1. Анатомия венозной системы нижних конечностей (поверхностные, глубокие и перфорирующие вены, клапанный аппарат), физиология венозного оттока.

2. Понятие о варикозном расширении вен, частота, предрасполагающие и производящие факторы.

3. Патологоанатомические формы варикозного расширения вен и характер изменений в стенках.

4. Клинические проявления заболевания.

5. Стадии течения (доклинические, компенсации, декомпенсации).

6. Функциональные пробы для выявления состояния клапанного аппарата (Троянова-Тренделенбурга, кашлевая Гаккенбруха, пальпаторно-перкуесионная Шварца); проходимости глубоких вен (маршевая – Дельбе-Пертеса); состоятельности коммуникантных вен (двухжгутовая проба Пратта, трехжгутовая – Шейниса).

7. Инструментальные метеды исследования (флебоманометрия, термометрия, капилляроскопия, реовазография, УЗ-дуплексное сканирование).

8. Ультразвуковое Допплеровское исследование кровотока в венах. УЗИ вен.

9. Лабораторные методы исследования (свертывающая и антисвертывающая системы крови, агрегации и склеивания тромбоцитов, исследование венозной крови на содержание кислорода и углекислоты).

10. Осложнения варикозного расширения вен.

11. Методы оперативного лечения: а) флебэктэмия – операции Троянова-Тренделенбурга, Бебкокка, Маделунга, Прата; б) выключения вен – перевязка по Шеде-Кохеру, Клаппу, Соколову; в) перевязка несостоятельных перфоративных вен по Коккету и Линтону.

12. Флебосклерозирующая терапия, показания и противопоказания к ней. Эндоваскулярная электрокоагуляция, эндоскопическая флебэктомия.

13. Консервативное лечение.

14. Понятие о тромбофлебитах и флеботромбоэах. Классификация по этиологии, локализации, клиническому течению.

15. Тромбофлебит глубоких вен.

16. Тромбофлебит поверхностных вен.

17. Мигрирующий тромбофлебит.

18. Осложнения тромбофлебита.

19. Консервативное лечение тромбофлебита.

20. Оперативное лечение острого тромбофлебита я показания к нему.

21. Понятие о посттромбофлебитическом синдроме и eго лечение.

22. Профилактика эмболических осложнений

Литература

1. Лекции по курсу факультетской хирургии.

2. Лидский А. Т. Хроническая венозная недостаточность.- Москва, 1969.

3. Савельев В. С., Думпе Э. П., Константинова Г. Д., Яблоков Е. Г. Диагностика и лечение первичного варикозного расширения поверхностных вен // Методические рекомендации.- Москва, 1975.

4. Савельев В. С., Думпе Э. П., Константинова Г. Д., Яблоков Е. Г. Инъекционная терапия варикозного расширения поверхностных вен // Методические рекомендации.-Москва, 1975.

5. Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен.- Москва, 1972.

Блок информации

Понятием "хроническая венозная недостаточность" объединяют различ­ные заболевания венозной системы нижних конечностей, сопровождаю­щиеся недостаточностью клапанов вен, облитерацией или сужением маги­стральных стволов, нарушением венозного кровообращения, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. К развитию хронической ве­нозной недостаточности приводят наиболее часто посттромбофлебитиче-ский синдром и варикозное расширение вен.

 Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей харак­теризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевид­ной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Оно на­блюдается у 17—25% населения. До периода полового созревания варикоз­ное расширение вен встречается одинаково часто у юношей и девушек. В зрелом возрасте женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Чис­ло заболевших с увеличением возраста нарастает. Это объясняется гормо­нальной перестройкой женского организма в связи с беременностью, мен­струациями, которые приводят к ослаблению тонуса вен, расширению их, относительной недостаточности клапанов поверхностных и коммуникантных вен, раскрытию артериовенозных шунтов и нарушению венозного кро­вообращения.

Этиология и патогенез. Истинная природа варикозного расширения вен недостаточно ясна. Поскольку основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причи­ной заболевания. С учетом факторов, предрасполагающих к развитию за­болевания, различают первичное варикозное расширение вен и вто­ричное.

При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормаль­ные. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением (обли­терация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием ве­нозных клапанов (наследственный характер заболевания).

Производящими факторами яв­ляются повышение гидростатиче­ского давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение мета­болических процессов в клетках гладких мышц, истончение веноз­ной стенки. Рефлюкс крови проис­ходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены го­лени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизон­тальный рефлюкс). Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен. За­ключительным звеном в патогене­тической цепи является возникно­вение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной яз­вы нижней трети голени (рис. 19.2). Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тя­жесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические из­менения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосу­дистых "звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы­являющихся в вертикальном положении больных. В 75—80% случаев пора­жаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10% — малая под­кожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10% наблюдений.

При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос­тальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из артериовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень­шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах соединения перфорантных вен с поверхностными.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом­ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве­черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.

Частым осложнением варикозного расширения является острый тром­бофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровидным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлебитом. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда мо­жет быть довольно значительной.

Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони­ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамне­стических данных и результатов объективного исследования не представля­ет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч­ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол­нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант-ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш­лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под­кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав­ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на­чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией пре­дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни-кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото­рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5 — 6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель-бе—Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на­кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря­жение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать ос­торожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по­верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по­вторить.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно­го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.

При неосложненном варикозном расширении вен применение инстру­ментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование иногда провод