Тема 3. Травма органов грудной клетки.

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование практических навыков и умений на основе теоретических знаний.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.      анатомо-физиологические аспекты повреждений груди

2.      классификацию повреждений

3.      клинические проявления и диагностику

4.      --------- повреждений

уметь:

1.      правильно интерпретировать жалобы больного

2.      составить диагностический и лечебный алгоритм

3.      определить показания к хирургическому вмешательству

4.      определить его объём

5.      оказать первую помощь при травме груди.

Вопросы для обсуждения:

1.      анатомо-физиологические аспекты повреждений груди

2.      классификация повреждений груди

3.      функциональные нарушения при травмах

4.      закрытая травма груди

5.      открытая травма груди

6.      спонтанный пневмоторакс

 

Блок информации

Частота механических повреждений груди в структуре травматизма мирного времени быстро возрастает. Еще недавно на их долю приходилось 10% от общего числа травм мирного времени, а по статистике последних лет они составляют уже 35-50%. В группе погибающих от механических травм повреждения груди регистрируют у каждого второго. При сочетанных травмах торакальный компонент, когда он не является ведущей причиной смерти, играет роль фактора, способствующего наступлению летального исхода в 25% случаев. В наблюдениях со смертельным исходом пострадавшие, имеющие повреждения груди, чаще погибают в первый день (50%) или в ближайшие дни после травмы (35%). Летальность в этой группе, прежде всего, определяется характером повреждения: при изолированных колото-резаных проникающих ранениях груди - 3%, при огнестрельных - 20%, при закрытых травмах - 25%, при сочетанном характере травм - 35% [Mattox К., 1983]. Высок уровень инвалидности после торакальных травм; на 1 случай со смертельным исходом приходится 2 случая длительной утраты трудоспособности. За последние годы абсолютно преобладают закрытые повреждения груди, сопровождающиеся множественным переломом ребер, других костей грудного скелета (88%). В мирное время проникающие ранения, наносимые холодным или огнестрельным оружием, встречаются в 12%. При сочетанных травмах одновременно с грудным компонентом особенно часто повреждаются конечности (40%), голова (30%), живот (20%), таз (10%).

Пневмоторакс

Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов. По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1. Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2. Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.

3. Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

4. Тотальный - коллапс всего легкого.

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого. При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация гемоторакса (П.А.Куприянов, 1946г):

1. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500мл.)

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

3. Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Клиника

Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

Подкожная эмфизема

Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого.

Подкожная эмфизема может быть разных размеров от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки. При скоплении значительного количества воздуха в подкожной клетчатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания.

Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.

Клиника:

Зависит от величины эмфиземы. При ограниченной эмфиземе имеется локальная болезненность в месте повреждения и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. При распространенной эмфиземе клиника более яркая. Эмфизема определяется визуально и пальпаторно. Дыхание на стороне повреждения ослаблено. При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз кожи лица.

Эмфизема средостения

Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над ярёмной вырезкой. При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца.

Клиника: состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной, одышку, кашель. Имеется одышка (до 40 в мин.), цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение А.Д. до 80. При наличие пневмоторакса - дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении.