Опухоли паращитовидных желез

Доброкачественные опухоли паращитовидных желез (аденомы) и злока­чественные опухоли (рак) встречаются редко и практически всегда обладают гормональной активностью, что является важным диагностическим при­знаком.

Аденомы чаще развиваются из главных паратиреоцитов и локализуются в одной из нижних желез. При увеличении в размерах нескольких паращитовидныx желез следует провести дифференциальный диагноз с гиперплазией. В клинической картине на первый план выступают явления гиперпаратиреоза. В топической диагностике большое значение придают УЗИ с тонко­игольной биопсией, комбинированному радиоизотопному исследованию с ^20|Т1 и ""'Тс, КТ и МРТ. В сложных диагностических случаях выполняют се­лективную артериографию и селективный забор венозной крови для иссле­дования уровня паратгормона. Лечение хирургическое — удаление аденомы.

Рак. Злокачественную трансформацию парашитовидных желез выявляют при первичном гиперпаратиреозе в 0,5—4,6% наблюдений. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин обычно в возрасте 50—60 лет. Описана семейная форма рака, а также рак паращитовидных же­лез при синдроме МЭН-1.

Симптомы заболевания типичны для первичного гиперпаратиреоза, веду­щим является выраженная гиперкальциемия. Гормонально-неактивные формы диагностируются крайне редко (менее 5%). Размеры карциномы обычно больше, чем размеры аденомы. Пальпируемые образования на шее определяются лишь в 5% наблюдений. Почти у 30% больных выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, нередко они тесно спаяны с щитовидной железой, трахеей, пищеводом, что затрудняет удале­ние опухоли. Иногда развивается парез возвратного гортанного нерва. От­даленное метастазирование происходит преимущественно в легкие, реже — в печень и кости. Топическая диагностика опухоли аналогична таковой при аденомах паращитовидных желез. Интраоперационное УЗИ позволяет оце­нить связь опухоли с окружающими опухолями.

Лечение хирургическое — удаление опухоли с прилегающей долей щито­видной железы. При увеличении регионарных лимфатических узлов выпол­няют лимфаденэктомию. Во время операции следует избегать разрыва кап­сулы опухоли с целью профилактики имплантационного рецидива. Мест­ные рецидивы наблюдаются часто — до 50%.

Морфологический диагноз установить трудно даже опытному патологу.

ФУНКЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Накануне занятия:

1. Указать литературу по теме.

2. Подбирает больных с типичной клиникой РЩЖ.

3. Подбирает таблицы, рисунки, рентгенограммы.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ

Отсутствовавшие на занятиях представляют реферат и отрабатывают тему на дополнительных занятиях во внеурочное время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Пункция опухоли щитовидной железы.

2. Чтение скенограмм

3. УЗИ щитовидной железы

4. Обследование щитовидной железы

5. Ситуационная задача:

 

Ситуационные задачи:

1. При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаруже­но опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4Х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать и какими дополнительными исследованиями можно уточ­нить диагноз?

2. Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20 кг. Больна в течение года. При ос­мотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щито­видная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, поло­жительные симптомы Мебиуса и Грефе. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной?

3. Больную 43 лет в последние 5 месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессирующее похудание. При ос­мотре отмечено увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно-эластической консистенции, содержит очаги резкого уп­лотнения. При сканировании железы — ее увеличение и участки повышенного накопления радиофармпрепарата. Ваш диагноз? Какое лечение следует рекомендовать больной?

4. У больной 46 лет при обследовании обнаружен плотный узел размерами 3Х4 см в нижнем полюсе правой доли щитовид­ной железы. При радиометрии щитовидной железы выявлено, что через 6 час после приема радиоактивного йода 30% препарата поглотилось щитовидной железой. О чем свидетельствуют резуль­таты радиометрии щитовидной железы? Какое лечение нужно предпринять?

5. Больной 39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция—субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки аку­шера». О каком осложнении следует думать? Как помочь больной?

6. У больной 43 лет обнаружено увеличение левой доли щи­товидной железы. При сканировании в левой доле выявлен уча­сток с резким снижением накопления радиоактивного йода. Ваш диагноз? Как следует лечить больную?

7. Больной 31 года произведена субтотальная резекция щито­видной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Через 8 часов после операции у больной появилась тошнота, неук­ротимая рвота, возбуждение, страх, повышение температуры до 40°. Пульс 130 в минуту, аритмичный. Какое осложнение разви­лось у больной? Что следует предпринять?

 

Список использованной литературы:

1. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы / Под ред.Л.Н.Камардина. Л., 1983.

2. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. М.-Л., 1983.

3. TNM. Классификация злокачественных опухолей. 5-е изд. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова. СПб. 1998.

4. Пачеc А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. М., 1995

5. Пачес А.И.// Опухоли головы и шеи, 3-е изд., 1997

6. Ранняя онкологическая патология / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиосова. М., 1985.

7. Реабилитация онкологических больных/Под ред.-В.Н.Герасименко. М., 1985.'

8. Бабакулыева Джемиля // Коррекция гормональных нарушений после хирургического лечения больных с опухолями щитовидной железы по данным радиоиммунологического исследования. Автореф. дис.... канд. М., 1984.

9. H.Cobin, David King Sirota// Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and antroversies. Springer-Verlag, New-York,1992.

10. Sherman C. Ir., Thyroid Cancer. Manual of Clinical Oncology// Fifth Edition Uicc.- 1990; 204-10.

НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечник (glandula suprarenalis; epinephros) является парным эндокринным органом, расположенным забрюшинно на уровне Th_xl__XM—L„ латеральнее позвоночника, непосредст­венно у верхнего полюса правой и левой почек. Правый надпочечник обычно меньше левого. Он имеет треугольную или пирамидальную форму, обращен основанием к почке и интимно предлежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый над­почечник имеет лунообразную или серповидную форму, располагается ниже правого и больше по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудочной железы, диафрагмой, селезеночной веной и артерией, аортой и левой почечной веной. Ме-диальнее обоих надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Над­почечники находятся между листками околопочечной фасции и отделены от почки тонким слоем жировой клетчатки. Покрывающая их тонкая фасция отдает внутрь надпочечниковой железы многочисленные перегородки, несущие сосуды.

Знание топографо-анатомических взаимоотношений надпочечниковых желез с окружаю­щими органами важно для правильной интерпретации результатов методов топической диаг­ностики (УЗИ, КГ, МРТ), выбора оптимальной техники оперирования в сложных условиях, обусловленных глубоким залеганием надпочечников в тесном окружении жизненно важных органов.

Размеры надпочечника взрослого человека составляют в вертикальном направлении 4— 5 см, в поперечном — 2—3 см, в переднезаднем 0,4—0,6 см; масса — 4—6 г — существенно не зависит от пола, возраста и массы тела человека.

Кровоснабжение. Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим чис­лом мелких артерий, берущих начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.

Перфузия кровью надпочечниковых желез в нормальных условиях осуществляется со ско­ростью 5 — 1 0 мл/мин на 1 г ткани, значительно увеличиваясь при стрессовых состояниях. В противоположность артериальному кровоснабжению надпочечники, как правило, дренируют­ся одной (центральной) веной, отходящей в области ворот железы. Правая центральная вена короче (5—6 мм) и впадает непосредственно в нижнюю полую вену, реже — в правую почеч­ную. С левой стороны надпочечниковая вена длиннее (2—3 см) и впадает в нижнюю диафраг-мальную либо непосредственно в левую почечную вену. Центральные вены надпочечников при ранении не спадаются, что может повлечь достаточно обильное кровотечение.

Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно око­ло надпочечников, в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Богатая по отношению к их массе симпатическая и парасимпатическая иннервация надпо­чечников превосходит другие органы.

Эктопическая надпочечниковая ткань (может содержать только корковое или мозговое вещество) встречается в жировой клетчатке, рядом с основной железой, а также в области сол­нечного сплетения, других симпатических сплетениях, в яичке или яичнике, семявыносящем протоке, круглой связке матки, печени, почке, мочевом пузыре. Эктопия мозгового вещества (экстрамедуллярная хромаффинная ткань) более подробно описана в разделе "Феохромоцитома".

В надпочечнике различают корковое вещество (желтого цвета) и мозговое вещество (корич­невого цвета). В корковом веществе при микроскопическом исследовании выделяют три зоны — клубочковую (наружную), пучковую и сетчатую. Основные сведения по функциональной мор­фологии надпочечниковых желез представлены в табл..

В корковом веществе надпочечников происходит биосинтез кортикостероидов, являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона. Выделено по­рядка ста подобных соединений; вместе с тем лишь немногие из них являются биологически активными. Их можно разделить на три основные группы — глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и осуществляется по принципу отрицательной обратной связи.

 

Таблица   Функциональная морфология надпочечников

 

Гистологическое строение		Гормоны
вещество	зона
Корковое 85% Мозговое 15%	Клубочковая 15% Пучковая 75% Сетчатая 10% Хромаффинные клетки	Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон) Глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон) Андрогены* (дегидроэпиандростерон, андростендион), эстрогены (эстрон, эстрадиол) Катехоламины (дофамин, норадреналин, ад­реналин)

П р и м е ч а н и е. В процентах указан примерный объем.

* Количество андрогенов, синтезируемых у мужчин, очень мало.

Основную роль в механизме регуляции секреции минералокортикоидов отводят ренинан-гиотензиновой системе. Такие факторы, как кровотечение, потеря натрия, обезвоживание, приводят к снижению артериального давления и уменьшению перфузии почек кровью, что. в свою очередь, увеличивает выделение ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Под действием повышенной активности ренина происходит превращение ангиотензина I, синтези­руемого в печени, в ангиотензин II, который и оказывает стимулирующее действие на продук­цию альдостерона. Полагают, что имеется обратная отрицательная связь, посредством которой ангиотензин II и альдостерон угнетают выделение ренина. Гипонатриемия или гиперкалиемия, вероятно, имеют прямое стимулирующее влияние на кору надпочечников, повышая продук­цию альдостерона. Некоторым стимулирующим эффектом на секрецию альдостерона обладает и АКТГ.

Основным местом приложения физиологического действия минералокортикоидов (орга-ны-"мишени") являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка. Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода, а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.

Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в пе­чени и уменьшения ее утилизации на периферии (контринсулярное действие). Они увеличи­вают распад белка в мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эф­фект). Действие глюкокортикоидов на жировой обмен характеризуется перераспределением подкожной жировой клетчатки, ее отложением в области лица и шеи, увеличением липолиза. Они также обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Совместно с катехоламинами и альдостероном глюкокортикоиды поддерживают нормальное артериальное давление. Кортизол обладает также умеренной минералокортикоидной активностью. Имеются данные о стимуляции глюкокортикоидами секреции глюкагона и угнетении секреции инсу­лина.

Секреция кортизола, равно как и АКТГ, в норме подчиняется определенному суточному ритму — максимальный уровень гормона в крови отмечается в утренние часы (6—8 ч), мини­мальный — в ночное время.

Мозговое вещество надпочечников содержит два вида больших хромаффинных кле­ток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие норадреналин. Ис­ходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится около 80% синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового вещества надпочечников он не образуется. Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система имеют нейроэктодермальное происхождение. Поэтому надпочечники не являются единственным местом синтеза катехоламинов, а их удаление не приводит к катехоламиновой недостаточности (см. раз­дел "Феохромоцитома"). Биосинтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках ЦНС, других органов, адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Кате-холамины, являясь нейротрансмиттерами, опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, принимают значимое участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выделение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и окончаний ветвей симпати­ческой нервной системы осуществляется под влиянием физиологических стимулов — стресса, психической и физической нагрузки, гиперинсулинемии, гипогликемии, гипотонии и т. п.

Физиологическое влияние катехоламинов на клеточном уровне осуществляется через мно­гочисленные α- и β-адренергические и дофаминергические рецепторы, расположенные прак­тически во всех органах и тканях (гипоталамус, гипофиз, сердце, сосуды, бронхи, желудок, ки­шечник, печень, почки, мочевой пузырь, жировая ткань, поперечнополосатая мускулатура, поджелудочная, щитовидная железа и др.). Конечными продуктами обмена катехоламинов яв­ляются ванилинминдальная и гомованилиновая кислоты, которые экскретируются с мочой.

В клинической практике хирурги наиболее часто встречаются с различными новообразованиями надпочечников. Опухоли надпочеч­ников могут быть доброкачественными и злокачественными, гормо­нально-активными с характерными, порой весьма яркими клиниче­скими проявлениями и — чаще — гормонально-неактивными, оказы­ваясь случайной находкой в ходе обследования пациента по поводу другого заболевания.