Кровотечения, возникающие при выделении пузырного протока.

При разделении спаек в области кармана Гартмана крупные сосуды не встречаются.

В типичных случаях правая ветвь собственных печеночных артерии проходит под общим печеночным протоком, но примерно в 10-12 % случаев она проходит над ним. Особенно опасны случаи, когда собственная печеночная артерия разделяется левую и правую ветви несколько ниже обычного ее места ветвления: правая ветвь может проходить при этом непосредственно рядом с пузырным протоком.

Осложненный холецистит и атипичные способы холецистэктомии.

Воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки – самое частое из осложнений заставляющих хирурга прибегать к атипичным способам холецистэктомии.

Операции на протоках.

Главным ориентиром при подходе к общему желчному протоку является желчный пузырь, его шейка и натянутый пузырный проток. Нередко подход к шейке пузыря затруднен большим карманом Гартмана который прилежит к общему желчному протоку.

Необходимо тщательно и осторожно отпрепаровать его, помня, что пузырный проток может отходить непосредственно от него.

Если связка инфильтрирована, то проводят зонд через пузырный проток в общий желчный и пытаются выпятить переднюю стенку его в супрадуоденальном отделе – прием Кера.

- Если при препаровке печеночно-двенадцатиперстной связки или пункции предполагаемого протока получена кровь – это может быть пунктирована воротная вена или непосредственно или через стенки протока. Иглу удаляют и прижимают место пункции тупфером на 1-2 мин. Для предупреждения прокола иглу для пункции надо направлять в косом направлении, а не перпендикулярно.

Если при препаровке гепатодуоднальной связки появилась желчь - это сигнал ранения протока.

Небольшие ранения протока ушиваются, лучше атравматикой. При значительном повреждении проток дренируют или сшивают дренаже Кера.

Ранения общей печеночной артерии.

Летальность достигает до 75 % при перевязки ОПА.

 

Мобилизация 12 п.к. по Кохеру.

При проведении мобилизации 12 п.кишки следует иметь в виду два основных момента:

12 перстная кишка расположена забрюшино и покрыта спереди париетальной брюшиной.

12 п. кишка и подж.железа имеют общую собственную фасцию которой они отделены от крупных сосудистых стволов.

Мобилизация: большой сальник, правый изгиб ободочной кишки отводят книзу и влево. При этом хорошо обнажается 12 перстная кишка.

Далее вмешательство разделяется на несколько этапов:

рассечение париетальной брюшины латерально и параллельно 12 п.кишки по всей ее длине.

Рассечение собственной фасции.

Однако для адекватной пальпации дистального отдела О.Ж.П., БСД и головки, а также выполнение различных манипуляций на протоке достаточна мобилизация осуществляемая на первом этапе.

 

Холедохотомия.

Две тонкие нити держалки на стенку холедоха, подтягивают их, нити можно завязать так, чтобы в них попали сосуды.

Разрез ОЖП следует проводить непосредственно у 12 п. кишки, мобилизовав ее от супрадуод. отдела на 0,5 – 1 см.

Зондируют проток эластичными бужами.

 При холедохотомии и последующем зондировании общего желчного протока встречаются следующие ситуации:

- При рассечении стенки между двумя нитями – держалками скальпель  не попадает в просвет ОЖП – это может наблюдаться в нескольких случаях. Часто застенку протока принимают лимфатический узел, расположенный у латер. края гепато – дуоден. связки и обычно имеющий вытянутую форму.

Гораздо чаще непопадание в просвет ОЖП при рассечении его передней стенки между двумя нитями держалками зависит от косого направления разреза.

 В этом случае разрез делается по пункционной игле.

Ситуация когда при рассечении протока возникает кровотечение из мелких сосудов его стенки, возникает из-за допущенной ошибки – не произведены предварительное прошивание и перевязка мелких сосудов стенки протока в область разреза.

Если при рассечении стенки ОЖП из его просвета обильно поступает кровь – это возможно ранение задней стенки протока и прилегающей передней стенки вены. В этом случае взять на турникет гепато-дуоденальную связку, осушить рану. Осмотреть проток если рана точечная, то достаточно прижать тупфером, если больше то атравматикой ушить – прошивая одновременно стенку вены и протока.

В случае затруднения при попытке проведения зонда в дистальный отдел общего желчного протока необходимо учесть, что такая ситуация, помимо обтурации дистального конца ОЖП или ампулы БСД камнем или рубцовым стенозом, может зависеть от нескольких причин: Изгиб зонда не соответствует ходу ОЖП – в этих случаях необходимо придать зонду нужный изгиб.

Зонд проходит с трудом, так как плохо мобилизована 12 перстная кишка. В ряде случаев это является основной причиной. Мобилизация кишки помимо выпрямления хода протока, дает возможность контролировать пальцами левой руки прохождение зонда по ретродуоденальному отделу ОЖП.

При этой манипуляции возможно образование ложного хода, что можно обнаружить пальпацией зонда в ретродуоденальной клетчатке. В случае обнаружения дефекта 12 перстной кишки ушить, если не обнаружен, то подводят дренажную трубку и отграничивающий тампон.