Лечение больных с инородными телами ЖКТ

В течение многих десятилетий методом выбора при инородных телах пищевода является эндоскопическое их удаление через жесткий эзофагоскоп. Однако при локализации инородных тел в нижележащих отделах (желудок, двенадцатиперстная кишка) техническое несовершенство старых моделей инструментов, как правило, не позволяло осуществлять лечебную эндоско-пию в связи с чем нередко применялось оперативное вмешательство. Созда-ние гибких эндоскопов с широким инструментальным каналом, а также раз-работка технических приемов эндоскопического исследования с применени-ем специальных инструментов и приспособлений сделало возможным ус-пешное удаление разнообразных инородных тел из желудка, двенадцатипер-стной и толстой кишки.

Показания. В настоящее время практически все случаи невольного или умышленного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. д.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое ис- следование должно проводиться в неотложном порядке и у больных, у кото-рых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологи-ческих сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стен-ки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, пройдя пищевод, вклинилось в при-вратник или стенозированный гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоз, вызвав их острую непроходимость.

При небольших инородных телах (диаметром до 1 – 1,5 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шари-ки, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при кото-рых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случа-ев оправдана выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопи-ческого вмешательства при предметах подобного рода показано, если не происходит эвакуация их из желудка в течение нескольких дней. Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илео-цекального угла или другого уча-стка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 1,5 – 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение, которое, однако, может проводиться как плановое вмешательство.

При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консерватив-ной терапии, включающей прием растворов соды, папаина, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного про-исхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консервативную тера- пию следует продолжать. При уже частично разрушенных безоарах она ока-зывает более выраженное терапевтическое действие.

Хирургическое вмешательство при безоарах показано при отсутствии эффекта от настойчиво консервативного и эндоскопического лечения и в случаях, когда имеются сопутствующие поражения верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта (хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз пилоро-бульбарного отдела, полипоз желудка и др.), требую-щие и без того оперативного лечения.

Все частично прорезавшиеся в просвет желудочно-кишечного тракта лигатуры из нерассасывающегося шовного материала или металлические скрепки в сроки свыше 1 месяца после хирургической операции следует счи-тать показанием к эндоскопическому удалению, ибо в таких случаях могут наблюдаться явления желудочного или кишечного дискомфорта и различные осложнения (эрозии, язвы, гранулемы, сужение соустья). Нерассасывающие-ся лигатуры должны быть удалены, если они явились причиной хронической воспалительной реакции в слизистой оболочке или даже причиной образо-вавшейся язвы.

При оставленных в общем желчном протоке дренажных трубках, вы-полнивших свою функцию и не отошедших спонтанно, должны быть пред-приняты попытки эндоскопического их извлечения, прежде чем будет ре-шаться вопрос о необходимости лапаротомии. При плотно фиксированных дренажах общего желчного протока настойчивость попыток эндоскопическо-го их удаления должна быть соразмерна с опасностью возможных осложне-ний при применении данного способа и с риском хирургического вмешатель-ства.

Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных ино-родных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет. Разумеется, при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном различными забо-леваниями внутренних органов, когда эндоскопическое исследование тяжело им переносится, проведение эндоскопического вмешательства оправдано лишь при наличии абсолютных показаний, таких как инородные тела, вне-дрившиеся в стенку органа, что чревато возникновением перфорации, или инородные тела, вызвавшие острую непроходимость верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта, которую не удается ликвидировать обычными кон-сервативными мероприятиями. С другой стороны, в качестве общей реко-мендации можно сказать, что, решая вопрос о лечебной эндоскопии при ино-родных телах желудочно-кишечного тракта, следует всегда предварительно взвесить необходимость удаления инородного тела вообще, ожидаемый риск этой манипуляции и возможную необходимость хирургического вмешатель-ства в дальнейшем, когда удобный момент для эндоскопической операции уже пропущен. Немаловажное значение имеют также наличие в лечебном учреждении современной эндоскопической аппаратуры с набором инстру-ментов и квалификация врача- эндоскописта.

Подготовка больного. Перед проведением лечебного эндоскопическо-го исследования у больных с рентгеноконтрастными «случайными» инород-ными телами желудка необходимо сделать обзорную рентгенографию, что-бы, с одной стороны, установить уровень локализации инородного тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, с другой – убедиться в том, что инородное тело еще не успело мигрировать в тонкую кишку, что обычно делает нецелесообразным эндоскопическое исследование. Как правило, при инородных телах ЖКТ проводить рентгенологическое исследование с барие-вой взвесью нецелесообразно, так как оно вынуждает отложить эндоскопиче-ское вмешательство на несколько часов или даже сутки.

У детей и больных психическими заболеваниями удаление инородных тел при использовании гибких эндоскопов должно проводиться в настоящее время под общим обезболиванием. Общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз) целесообразно и в тех случаях, когда планируется удалять из желуд-ка крупные предметы (зубные протезы, часы, вилки, ложки и т. п.), которые с трудом могут быть проведены через физиологические сужения пищевода. В большинстве же наблюдений эндоскопическое вмешательство может быть выполнено под местной анестезией зева раствором анестетика с предвари-тельной премедикацией (2 %-й раствор промедола и 0,1 %-й раствор атропи-на по 1мл внутримышечно, 2 таблетки аэрона или спазмомена). Как и перед проведением любого эндоскопического вмешательства, больного следует предупредить о необходимости спокойного поведения, неожиданные резкие движения пациента могут привести к утере уже захваченного инородного те-ла или к травме пищевода, когда инородное тело эвакуируется по нему.

Приборы и инструменты. Для удаления инородных тел из пищевода можно использовать и жесткие эзофагоскопы, имеющие широкий инстру-ментальный канал. Однако эндоскопическое исследование этими инструмен-тами более травматично, поэтому в настоящее время в большинстве случаев применяются гибкие эндоскопы с волоконной оптикой. Из современных фиброэндоскопов при проведении эндоскопического исследования по поводу инородных тел безусловное предпочтение следует отдать инструментам с торцевым расположением объектива, так как они позволяют осуществить по-следовательный осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, более безопасны при их извлечении. При удалении инородных тел у детей следует использовать педиатрические эндоскопы, особенно в случаях, когда исследование осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Эндоскопы с боковым расположением объектива (дуоденофиброскопы) нередко имеют преимущество перед торцевыми аппаратами при необходимости извлечения инородных тел из вертикального отдела двенадцатиперстной кишки и транс-папиллярных манипуляций.

В зависимости от характера, формы и величины инородных тел могут быть использованы различные инструменты: щипцы с зазубренными чашеч-ками, захватывающие устройства типа «крокодил», «крысиный зуб», «пели-кан» и др., различной конструкции петли, корзинки для захвата и извлечения монет из верхних отделов пищеварительного тракта через эндоскоп.

Для извлечения круглых или овальных предметов, особенно имеющих гладкую поверхность, удобнее всего использовать корзинку Дормиа. Для дробления фитобезоаров используется специальная петля, отличающаяся от обычной полипэктомической тем, что она имеет практически неограничен-ный диаметр раскрытия и обладает значительно большей мощностью.

Для извлечения лигатур из нерассасывающегося шовного материала большинство авторов используют биопсийные щипцы, возможно использо-вание эндоскопических ножниц для пересечения лигатур или специального диатермического крючка.

 

Техника вмешательства. Во время эндоскопического исследования врачу необходимо:

• установить, можно ли удалить инородное тело, не вызовет ли это по-вреждение стенки органа;

• определить, какой прибор целесообразно применить;

• выбрать инструмент, наиболее рациональный и безопасный техниче-ский прием удаления инородного тела;

• выбрать вид обезболивания, соответствующий состоянию и возрасту больного и характеру операции.

 

Общие технические требования при удалении инородных тел:

• все манипуляции следует производить под строгим визуальным кон-тролем;

• извлекать инородное тело безопаснее при постоянной инсуфляции воз-духа для расправления складок и увеличения просвета органа;

• захват инородного тела должен быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических су-жений;

• после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести контрольное исследование для исключения повреждений стенок орга-нов.

 

Эндоскопическое удаление случайных инородных тел из верхних отде-лов желудочно-кишечного тракта во многих случаях является достаточно сложной процедурой. Это связано как с трудностью их надежного захвата инструментом, так и с опасностью повреждения стенок органов при извлече-нии эндоскопа вместе с инородными телами, которые не проходят в инстру-ментальный канал. Особая деликатность требуется при извлечении острых предметов: при неточных движениях эндоскопом или инструментом они мо-гут внедриться в стенку пищевода и исчезнуть из поля зрения. Если инород- ное тело расположено под углом, в результате чего его невозможно извлечь, необходимо провести его в желудок, развернуть и извлечь в выгодном поло-жении. Предмет, внедрившийся в стенку острием, извлекается из нее с по-мощью щипцов, а удаляются петлей.

Извлечение узких инородных тел, которые могут быть введены в инст-рументальный канал эндоскопа (целесообразно использование эндоскопов с широким инструментальным каналом), обычно не представляет трудности. Инородное тело следует захватить за кончик таким образом, чтобы его ось совпадала с осью инструмента; затем его плавными движениями вводят в ин-струментальный канал и извлекают вместе с эндоскопом. Такая техника при-меняется для извлечения тонких кусочков проволоки, небольших рыбных костей, игл и др. Если имеется несколько инородных тел подобного рода, то можно, не извлекая эндоскоп, вывести захваченный предмет через весь инст-рументальный канал наружу. При этом, чтобы уменьшить вероятность поте-ри инородного тела и предупредить повреждение инструментального канала, эндоскоп следует максимально выпрямить на всем протяжении и снять кла-пан инструментального канала.

Более крупные инородные тела (шарики, монеты, зубные протезы, ко-ронки, часы, ложечки и т. д.) захватывают петлей, корзинкой Дормиа или другими инструментами, которые подводят к объективу и медленно извле-кают вместе с эндоскопом. Не следует форсированно проводить эндоскоп че-рез кардиальный жом, так как именно здесь чаще всего теряется инородное тело. Не нужно спешить в тех случаях, когда извлекаемое крупное инородное тело не удается провести через одно из физиологических сужений пищевода. В этом случае необходимо внутривенное введение растворов промедола и атропина, а при отсутствии эффекта – применить общее обезболивание.

Для предотвращения повреждения стенок пищевода, желудка или две-надцатиперстной кишки при извлечении инородных тел с острыми краями (бритвенные лезвия и др.) перед введением эндоскопа надевают на его дис-тальный конец отрезок прозрачного зонда. После обнаружения инородного предмета его фиксируют инструментом, и подтянутый почти вплотную к объективу аппарата он оказывается в просвете надетого на эндоскоп зонда, что предотвращает ранение слизистой оболочки при извлечении эндоскопа вместе с инородным телом.

Следуя другой методике в желудок вводят пластиковый зонд диамет-ром около 15 мм, затем через него проводят эндоскоп с торцевой оптикой и после захвата инородного тела его извлекают вместе с эндоскопом. При на-личии нескольких инородных тел эндоскоп вводят повторно через трубку, которая остается на месте.

Уникальный метод (R.C. Dunkerley, 1975) извлечения металлических колец: длинную тесьму захватывают у конца биопсийными щипцами, вве-денными в инструментальный канал, и проводят в желудок параллельно эн-доскопу. В желудке конец тесьмы продевают через кольцо, и эндоскоп вме-сте с тесьмой и кольцом извлекают наружу. Извлечение кусочков мяса, которые обычно застревают в нижней трети пищевода, может быть осуществлено с помощью биопсийных щипцов, петли или путем присасывания к инструментальному каналу эндоскопа. В случае безуспешности подобных мероприятий можно попытаться осторожно эва-куировать пищевой комок в желудок.

Эндоскопическое дробление безоаров желудка может осуществляться с помощью щипцов или петли. Применение щипцов оказывается эффективным при формирующихся достаточно мягких фитобезоарах. Обычно при этом разрушение спрессованного пищевого комка осуществляется путем надавли-вания на него раскрытыми браншами щипцов. При применении петли после захвата фитобезоара производят ее затягивание, что обычно требует значи-тельных усилий при длительно существующем камне, в результате чего про-исходит дробление безоара на крупные части, которые, в свою очередь, раз-рушаются аналогичным образом до мелких кусочков. Часть фрагментов можно извлечь наружу вместе с эндоскопом, используя ту же петлю или кор-зинку Дормиа, часть эвакуировать через толстый желудочный зонд, осущест-вляя промывание желудка, оставшиеся кусочки эвакуируют в тонкую кишку.

Извлечение лигатур из нерассасывающегося шовного материала может осуществляться щипцами, при подтягивании за нить может произойти проре-зывание имеющегося тканевого мостика. Однако этот метод оказывается эффективным обычно только в тех случаях, когда лигатура располагается до-вольно поверхностно к просвету органа. При глубоком расположении нити, 8-образном или непрерывном шве данная методика может оказаться неэф-фективной. Пересечение лигатуры может быть произведено специальными ножницами, последующее извлечение нити из ткани обычно осуществляется легко. Для пересечения лигатуры с помощью ножниц требуется натянутое состояние нити, что, к сожалению, оказывается не всегда возможным, к тому же пересечение большого диаметра шелковых лигатур с помощью ножниц даже при идеальных условиях очень затруднительно. Метод пережигания ли-гатур эндокрючком, с помощью тока высокой частоты, не нашел широкого применения из-за быстрого «высыхания» нити, вследствие чего дальнейшая коагуляция становится невозможной и повторное воздействие приходится осуществлять только после смачивания лигатуры.

Попытки эндоскопического извлечения дренажей общего желчного протока, которые обычно довольно прочно фиксированы, с помощью щипцов могут оказаться безуспешными, так как не позволяют надежно захватить дренажную трубку и совершить необходимые манипуляции, а даже если ими и удается вытянуть дренажную трубку в двенадцатиперстную кишку, то там ее легко «потерять», так как перистальтические движения могут быстро эва-куировать инородное тело в нижележащие отделы, что при достаточной дли-не дренажной трубки и ее ригидности чревато возникновением осложнений. Для удаления «потерянных» дренажей надежнее использовать диатермиче-скую петлю, которую вначале подводят под дистальный конец трубки, пере-мещают почти вплотную к фатерову сосочку и затягивают на дренаже. Далее, используя поступательные движения эндоскопа и самой петли, производят вытягивание трубки по ходу общего желчного протока, перехватывая дре-нажную трубку петлей. После удаления из общего желчного протока захва-ченную петлей дренажную трубку постепенно извлекали наружу вместе с эндоскопом.

Осложнения. При эндоскопическом удалении инородных тел с приме-нением отработанных методик и современных эндоскопов осложнения прак-тически не встречаются. Безопасность манипуляций напрямую зависит от со-блюдения правил техники выполнения лечебной эндоскопии и квалификации врача-эндоскописта.

Послеоперационное ведение. После эндоскопического удаления ино-родных тел из ЖКТ обычно не требуется проведения специального после-дующего лечения. Большинство больных может быть отпущено домой в те-чение суток после лечебного вмешательства, если есть уверенность в том, что были удалены все имеющиеся инородные тела и что часть из них не прошла в тонкую кишку. В случаях, когда эндоскопическое вмешательство было достаточно травматичным (удаление крупных инородных тел, большо-го числа шовных лигатур и др.), целесообразно наблюдение за больными в стационаре в течение 2-3 дней. Стационарное наблюдение показано и тогда, когда извлеченное инородное тело было уже частично внедрившимся в стен-ку органа или в результате длительного давления вызвало образование про-лежня. Больным этой группы показана противовоспалительная терапия с ог-раничением приема пищи. Контрольное эндоскопическое исследование, осуществляемое через несколько дней, позволяет решить вопрос о дальней-шей тактике.

 

Список использованной литературы

1. Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В., Киселев А.А. Инородные тела. – Новоси-бирск: Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1996. – 200 с.

2. Богомазов С.В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Владивосток, 1998. – 18 с.

3. Гегечкори Ю.А., Гегечкори З.Ю. Бабаев Ф.А. Особенности диагностики и ле-чебной тактики при инородных телах желудочно-кишечного тракта // Воен.-мед. журн. – 1991. – № 9. – С. 67.

4. Кубланов Б.М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Л., 1995. – 22 с.

5. Кулачек Ф.Г., Головко Ф.Э., Кудла А.А. и др. Инородные тела желудка и кишеч-ника // Клин. хирургия. – 1991. – № 11. – С. 39 – 41.

6. Назаров В.Е., Солдатов А.И., Лобач С.М., Гончарик С.Б., Солоницын Е.Г. Эндо-скопия пищеварительного тракта – М.: Триада-Фарм, 2002 – 176 с.

7. Ольшевский П.П., Краснов В.И. Диагностика и лечение нерентгеноконтрастных инородных тел пищевода // Воен.-мед. журн. – 1991. – № 4. – С. 69 – 70.

8. Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. – М.: Медицина, 1984. – 203 с.

9. Петровский Б.В. К вопросам о тактике при инородных телах желудочно-кишечного тракта. – М.: Медицина, 1977. – 87 с.

10. Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. – М.: Медицина, 1995. – 544 с.

11. Синельников Р.Д. Анатомия человека. – М.: Медицина, 1983. – Т.2.

12. Demling L. Operative Endoscopie // Med. Welt. – 1993. – Bd 24, № 33-34. – S. 1253

 

Раздел 8 Травмы живота