Хронический калькулезный холецистит

Клиническая картина и диагностика. После прекращения приступа пече­ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом­ная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики.

Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным спо­собом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных прото­ках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, од­нако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явле­ния и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтези­рованными на основе солей желчных кислот.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон­кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ­ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст­ную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении боль­ных пожилого и старческого возраста. Процедура может быть применена повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются дроблению. В 10—25% случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из желчных протоков в этих случаях приходится выполнять эндоскопиче­скую папиллотомию. Кроме того, повышенная литогенность желчи и из­мененная стенка желчного пузыря создают условия для повторного обра­зования конкрементов. Ударная волна не только разрушает камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пу­зыря. Увлечение литотрипсией быстро пошло на убыль с появлением воз­можности удалять желчный пузырь специальными инструментами под контролем видеолапароскопической техники (лапароскопическая холецистэктомия).

Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения ви­деолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппара­тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па­циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображе­ние операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пу­зырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структу­ры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, гля­дя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.

Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет доли процента, но несколько возрастает ятрогенное повреждение желчных про­токов (до 0,3% и выше). В настоящее время лапароскопическая холецист-эктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчно­каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной от­крытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокра­щением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить от­крытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3 — 5 см. При этой операции используются специальные инструменты и осветители, которые значительно дешевле видеолапароскопической аппаратуры. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа по всем параметрам не усту­пает лапароскопической.

Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита явля­ются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре круп­ных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнока­менной болезнью. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузы­ря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желч­ный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит. Оперативному лечению подлежат больные, ко­торые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между при­ступами.

Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспектив­ны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалитель­ные изменения в пузыре и желчных протоках, принести временное облег­чение.

Таким образом, в первую очередь операция настоятельно показана боль­ным, у которых желчнокаменная болезнь проявляется определенными кли­ническими симптомами. Пациенты, у которых камни желчного пузыря не вызывают никаких симптомов желчнокаменной болезни длительное время, могут оставаться носителями камней, однако часто их подстерегают те же опасности. Нередко у них развивается бескаменный холецистит и другие ос­ложнения.

Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений принимается решение об оперативном вмешательстве на желчном пузыре и, в случае необходимо­сти, на внепеченочных желчных протоках. Холецистэктомию, как правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз­можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя­ми. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого рассекают сероз­ную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав­ляют рану открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос­таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля­ют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.

При выраженных рубцовых спайках и воспалительном инфильтрате в об­ласти шейки идентифицировать треугольник Калло и его элементы трудно. Поэтому во избежание повреждения общего желчного протока, печеночной артерии и других структур выделение желчного пузыря начинают от его дна, строго придерживась стенки пузыря. Однако это не является гарантией от случайного повреждения общего желчного протока и сосудов. Статистиче­ские данные свидетельствуют о том, что при удалении желчного пузыря от дна структуры в области треугольника Калло повреждаются чаще. Во всех случаях следует стремиться к субсерозному выделению желчного пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

Лекция по хирургии.

Лидский А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. – Москва, 1963.

Литтманн И. Брюшная хирургия. – Будапешт, 1970,

Многотомное руководство по хирургии. – Москва, 1962.- т. VIII.

Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков.- Москва, 1972.

Савельев В.С.(ред.) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- Москва, 1976.

Смирнов Е.Л. Хирургические операции на желчных путях.- Ленинград, 1974.

Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.- Ленинград, 1963.

Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. – Москва, 1934.

Хирургические болезни. Учебник под ред. М.И. Кузина. – Москва, 1986.

Шалимов А.А., Доманский Б.В. и др. Хирургия печени и желчных протоков.- Киев, 1975.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Характерные особенности клиники острого холангита?

Какие методы исследования можно использовать для выявления камней во внепеченочных желчных протоках при остром холецистите?

Каковы клинико-лабораторные признаки механической желтухи при холедохолитиазе?

Показания для вскрытия общего желчного протока выявляемые в ходе операции?

Что может обусловить механическую желтуху?

Назовите осложнения холелитиаза?

Какие факторы определяют тактику хирурга при остром деструктивном холецистите?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при остром холецистите?

Перечислите осложнения острого холецистита.

Какие симптомы характерны для острого холецистита?

Какова клиника печеночной колики?

Какова тактика лечения больных с желтухой на фоне желчекаменной болезни?

Для каких заболеваний характерен симптом Курвуазье?

Какое из осложнений желчекаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства?

Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху?

Каковы осложнения желчекаменной болезни?

Какие симптомы характерны для гангренозного холецистита?

Что имеет наибольшее значение для постановки диагноза острого холецистита?

Какое лечение показано больному с деструктивным холециститом, осложненным распространенным перитонитом?

 

ТЕСТЫ ПО ТЕМЕ «Желчно-каменная болезнь»

Через 30 дней после холедохолитотомии продолжает отделяться до 1 л. Желчи. Кал обесцвечен. Тактика хирурга.

Фистулография, перевод в терапевтическое отделение.

Фистулография, при непроходимости большого дуоденального сосочка эндоскопическое пособие.

Фистулография, при непроходимости большого дуоденального сосочка, релапаротомия.

II. Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного появилась желтуха. Тактика хирурга?

УЗИ брюшной полости.

ФЭГДС.

РХПГ.

III. Во время холецистэктомии возникло сильное артериальное кровотечение. Тактика хирурга?

Тампонада марлевыми тампонами.

Пересечь гепатодуоденальную связку.

Пересечь верхнебрыжеечную артерию

IV. После холецистэктомии на второй день появилась желтуха. Возможные причины?

Острый гепатит.

Перевязка холедоха.

Отёк большого дуоденального сосочка.

V. Показанием к холедохотомии является:

Ширина холедоха до 6 мм.

Ширина холедоха 6-8 мм.

Ширина холедоха свыше 10 мм.

VI. Показанием к проведению холецистэктомии в экстренном порядке является:

Пузырь Курвуазье.

Утолщение стенки пузыря на УЗИ.

Деструктивный холецистит. Местный перитонит.

VII. Дренаж холедоха при проходимости большого дуоденального сосочка удаляют на:

10-е сутки.

12-е сутки.

Через три недели.

VIII. Дренирование холедоха по Пиковскому это:

Т-образный дренаж.

Конец дренажной трубки направлен вверх.

Дренирование через пузырный проток.