Причины возникновения свищей ЖКТ

1) причины обусловленные патологическими процессами в брюшной полости:

 несостоятельность швов анастомозов;

 инородные тела в брюшной полости;

 травмы органа;

 опухоли прорастающие в переднюю брюшную стенку;

 некротические изменения в стенке кишки.

2) причины обусловленные тактическими ошибками:

 ошибки при выборе метода и при проведении обезболивания

 неправильный выбор хирургического доступа

 удаление органа из плотного инфильтрата

 недостаточная санация брюшной полости

 длительное нахождение тампонов и дренажей

 неправильная оценка жизнеспособности кишки

 несвоевременное дренирование гнойного очага

 поздняя диагностика эвентрации кишки

3) Причины обусловленные техническими ошибками и погрешностями:

 ранение или десерозирование кишки

 случайное подшивание кишки к передней брюшной стенки

 технические ошибки в формировании анастомозов и лечебных свищей

 случайное оставление в брюшной полости марлевых салфеток

 

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92 [Грицман Ю. Я., 1972].

Наиболее часто кишечные свищи возникают после аппендэктомии. На 6-м

Всероссийском съезде хирургов отмечено наличие значительного числа наблюдений наружных кишечных свищей аппендикулярного происхождения, что может быть расце­нено как свидетельство неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирурги­ческой техники.

Наибольший практический интерес представляет разбор этиоло­гических и патогенетических факторов образования кишечных свищей в послеоперационном периоде, так как именно с выясне­нием этого вопроса связаны пути профилактики. Однако решить этот вопрос нередко достаточно сложно. Факторы, приводящие к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма многообразны.

Т. Н. Богницкая (1977) представила интересные данные о при­чинах образования наружных кишечных свищей после операции. Выделены две категории ведущих причин: пер­вая — наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением крово­обращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая — тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеопе­рационного периода.

Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной опе­рирован. Образование кишечных свищей наблюдается после вскры­тия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущен­ных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается образования в послеоперационном периоде ки­шечного свища, но, несмотря на это, он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя илеоцекальную область, например, при кровотечении после аппендэктомии в стадии ин­фильтрата.

Конечно, порой очень трудно точно сказать, что именно послу­жило причиной образования кишечного свища, так как часто име­ется сочетание различных условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация, истощение). Тем не менее к выводам о том, что тактические и технические ошибки представля­ют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами об­разования кишечных свищей, необходимо прислушаться. В таких случаях любая погрешность, допущенная во время операции или в послеоперационном периоде, может послужить предраспо­лагающим фактором к формированию кишечного свища.

К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в брюшной полости тре­буют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию при деструктив­ном процессе рекомендуется производить под наркозом. Доступ для такой операции должен быть достаточно широким. Неправиль­но выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости. Необходимо бережное обращение с тканями, измененными воспа­лительным процессом. При разделении спаек и выделении отростка следует строго следить, чтобы не повредить стенку кишки, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить. Все десерозированные при выделении отростка участки кишечника сле­дует перитонизировать.

Во время любой операции объем оперативного вмешательства должен быть адекватным тем изменениям, которые обнаружены. Все сомнительные в отношении жизнеспособности ткани должны быть по возможности удалены, а межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое за­шивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе час­то приводит к нагноению с образованием кишечного свища.

Из наиболее частых технических ошибок следует отметить грубую оперативную технику, излишнюю травматизацию мягких тканей и органов, чрезмерное “скелетирование” анастомозируемых концов кишки, сквозное прошивание стенки при наложении серо-серозных швов, а также случайное подшивание кишки к ране пе­редней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недоста­точной релаксации мышц.

Знание наиболее частых причин образования кишечных сви­щей, бережное и умелое оперирование, правильное тактическое решение операции и ведение послеоперационного периода, а также необходимое комплексное лечебное воздействие на организм боль­ного являются залогом снижения частоты этого нежелательного осложнения.

 

Строение кишечных свищей.

Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в по­лость другого органа — в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содер­жимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встре­чаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвиди­рован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или ог­раниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации. Ис­течение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, потерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выде­ляют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияю­щего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки. Этот вид свищей обычно встречается на частично эвентрированных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболоч­ка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, обра­зуя как бы губу. В губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю стенку, заднюю стенку, приво­дящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища может быть различных размеров — от очень маленького, до нескольких санти­метров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержи­мое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимающая участие в образовании свища, часто имеет форму воронки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишеч­ные свищи называют неполными. При таких свищах как приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в от­водящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора — пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Выхождению задней стенки кишки способствуют повышенное внутрибрюшное давление, боль­шие размеры свищевого отверстия с наличием дефекта брюшной стенки, воспалительные процессы и рубцы. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. Отверстие полных кишечных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атро-фические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Они особенно выражены в мы­шечном слое стенки кишки. Губовидные свищи, как правило, само­стоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В шпоре различают вершину, обращенную в сторону свища, и основание, обращенное в сторону брюшной полости. В образова­нии шпоры участвуют, как правило, все слои стенки кишки. Шпора делит просвет кишки на две части. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксирован­ной — истинной. Подвижную шпору легко можно заправить в просвет кишки. Она даже может самостоятельно вправляться при положении больного лежа на спине. Фиксированную шпору вправ­лять не удается, даже при значительном давлении. Иног­да можно наблюдать выпадение не только задней кишечной стенки — шпоры, но и целого участка кишки. Тогда говорят о наличии пролапса кишки в области свищевого отверстия. Пролапс может захватывать как приводящий, так и отводящий отрезки кишки и подвергаться ущемлению с развитием некроза ущемлен­ной стенки. При ущемлении пролапса необходимо его ликвидировать вправлением или путем операции.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кишечные свищи назы­ваются трубчатыми. В трубчатых свищах выделяют сви­щевой канал, наружное.и внутреннее отверстие. Длина свищево­го канала зависит от толщины передней брюшной стенки, подвиж­ности кишки, длины ее брыжейки, наличия сращений. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз) грануляции, рубцовая или опухолевая ткань. В окру­жающих свищевой канал тканях имеется, как правило, хроничес­кое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими сви­щевыми каналами часто заживают самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой — представляет грануляционную ткань, называют переходными. В пе­реходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища. Если в переходном кишечном свище грануляционная ткань станет рубцовой, возможна такая деформа­ция свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки кишки, спаянная с кожей, может иногда погрузиться вглубь, а свищ превратиться в трубчатый. И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может при­вести к отторжению окружающих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование губовидного сви­ща.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенка кишки и окружающие ткани не изменены, и ослож­ненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения — каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия пов­реждений мочевого пузыря, костей таза и др..

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, располо­женные в разных отделах желудочно-кишечного тракта, — отда­ленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого от­верстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свище­вого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двуустным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводя­щему, другое — отводящему участку кишки. Нередко между этими отверстиями располагается участок задней стенки — шпора. Одно­устные губовидные свищи чаще всего бывают неполными, двууст­ные — только полными.

Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного сви­ща может быть различной и зависит, как правило, от патологиче­ского очага в брюшной полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но преимущественно в проек­ции или вблизи патологического очага.

 

В качестве универсальной классификации кишечных свищей считается классификация Белоконева В.И., удобная в практической работе.

По локализации свища:

Вариант свища:

1-й тип - свищ открывающийся в свободную брюшную полость

2-й тип - свищ открывающийся в гнойную полость, изолированную отсвободной брюшной полости и не дренирующийся наружу

3-й тип - свищ открывающийся в гнойную полость, изолированную от свободной брюшной полости и дренирующуюся наружу

4-й тип - свищ открывающийся в рану, дном которой являются эвентрированные петли кишечника, фиксированные к лапаротомной ране или дефекту апоневроза, изолированные от свободной брюшной полости

5-й тип - сформированные губовидные, трубчатые и переходные свищи в результате исхода лечения свищей других типов а также стомы наложенные с лечебной целью

По количеству свищей:

 единичные

 множественные (одноуровневые, многоуровневые)

По этиологии:

 врожденные

 приобретённые

По эвакуации:

 неполные свищи

 полные свищи

По количеству отделяемого из свища:

 незначительное - до 50 мл

 малое - 50-500 мл

 среднее - 500-1000 мл

 большое -1000-2000 мл

 значительное - свыше 2000 мл

 

 

Клиника и диагностика

Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода фор­мирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде возникновения несформированного ки­шечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением темпера­туры до 38 °С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гной­ного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее на­ступают различные изменения в организме, характерные для вы­сокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приво­дит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастаю­щая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, по­вышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность. Под­кожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения артериаль­ного давления и электролитных нарушений возникают фибрилляр-ные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетвори­тельным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может окончательно сформироваться.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее мес­то занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толсто-кишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. В остром периоде свищ только формируется, поэтому станет он губовидным или трубчатым — будет зависеть от дальнейшего течения воспали­тельного процесса. Такой период наиболее опасен для больного и требует особого внимания; в это время наиболее часто встре­чаются тяжелые гнойные осложнения — каловая флегмона перед­ней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости ма­лого таза. Эти осложнения характеризуются быстрым развитием воспалительного, чаще некротического, обширного и распростра­ненного процесса в подкожной клетчатке, протекающего с тяжелой интоксикацией, длительной температурной реакцией и ознобом. Очень тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей сигмовидной и прямой кишки. Они развиваются по типу некроти­ческих флегмон с резко выраженной интоксикацией.

Наряду с общими явлениями интоксикации и лихорадочного состояния у больных выражены местные воспалительные про­цессы. Гнойное пропитывание окружающих тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и в малый таз. Распространение гнойно-воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке сопровождается появлением болезнен­ности по ходу подвздошной кости и поясницы.

Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной по­лости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петля­ми тонкой кишки и в полости малого таза. Такие абсцессы возни­кают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего пери­тонита.

Изолированное скопление гноя может иногда почти ничем не проявляться на протяжении длительного времени, что, по-видимо­му, обусловлено ареактивностью резко ослабленного организма. Однако если абсцесс не был своевременно распознан и не при­нимались меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость, и развивается картина быстро прогрессирующего перитонита. Реже гнойник вскрывается в просвет лежащей по­близости кишки, что может привести в самоизлечению.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также уточнение проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами. Комплекс­ное обследование включает визуальное исследование раны со сви­щом, применение красителей внутрь или через клизму, рентгено­логическое и эндоскопическое исследование.

Ориентировочный диагноз обычно не представляет затрудне­ний, так как о наличии наружного кишечного свища свидетель­ствует появление в ране кишечного содержимого. Насколько прос­то установить наличие свища, настолько значительно труднее, а часто невозможно, определить его уровень. Первые предваритель­ные выводы в отношении уровня кишечного свища делают, исходя из осмотра его наружного отверстия. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью жел­чи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг на­ружного отверстия в результате действия ферментов поджелудоч­ной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки, в част­ности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особен­но ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий “переваривающим” действием и не вызываю­щий так быстро мацерацию кожи. Однако такого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной — тощей, в гипогастральной — подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области — толстой кишки.

В случаях сомнений в функционировании очень маленьких свищей, а также для выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных свищей можно провести ряд простых проб с ис­пользованием различных красителей, которые дают выпить боль­ному. Из большого арсенала красителей наибольшее распростра­нение получило применение метиленового синего. Ю. Я. Грицман и А.И.Борисов (1972), сопоставляя у больных время появления метиленового синего из кишечного свища с точными данными его локализации, полученными во время операции, определили прибли­женно скорость продвижения красящего вещества по тонкой кишке: в среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную кишку уходит 3—4 мин; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью около 10 см в минуту. Эти данные не абсолют­ны, возможны колебания в сторону ускорения или замедления эва­куации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. Тем не менее по времени появления метилено­вого синего в кишечном отделяемом при тонкокишечном свище с учетом приблизительной скорости его продвижения с определен­ной долей вероятности можно судить о высоте расположения ки­шечного свища. При свищах толстой кишки можно также воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым синим. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Вытекание жидкости сильной струей через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости, что в дальнейшем подтвержда­ется при рентгенологическом исследовании и непосредственно во время операции.

Другой способ констатации наружного кишечного свища за­ключается в исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина, диастазы или мочевины.

В большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры и ее подвижность устанавливают с помощью простых приемов ви­зуального и пальцевого обследования. Однако в больших глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен. В этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических при­боров, в частности лапароскопа. Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. В большинстве случаев с его помощью можно решить все ранее перечисленные задачи. Ввиду значительного многообразия кишечных свищей, требующих дифференцированного выбора диагностических методик, а также учитывая тяжелое сос­тояние большинства больных, в каждом отдельном случае следует подбирать наименее травматичный метод исследования. При этом необходимо учитывать топографию и особенности свищевого хода, а также предполагаемую локализацию внутреннего отверстия.

Больные с кишечными свищами должны быть детально обследо­ваны для выявления точной локализации свища, его характера и сопутствующих осложнений. Чем раньше проведено рентгенологи­ческое исследование, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и наличие гнойной раны не являются противопоказанием к рентгенологическому исследованию.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследо­вание грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы — фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию. Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография. При приеме бария внутрь контрастируются тонко-кишечные свищи, с помощью ирригоскопии — свищи толстой кишки. В ряде случаев необходимо использовать тот и другой способ в 1 комплексе. Сопоставление данных рентгенологического исследова­ния с клиническим наблюдением обеспечивает раннюю и точную диагностику не только самого свища, но и осложнений, нередко возникающих в остром периоде.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные пневмонии, ателектазы нижних долей легких) выпот в плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) — косвен­ный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости. Такое исследование имеет важное значение и для выявления гнойно-некротических процессов, локализующихся в забрюшинном прост­ранстве (деструктивный панкреатит, флегмона забрюшинной клет­чатки, тазовая флегмона и т. д.), которые имеют определенную рентгеносемиотику. Окончательно решить вопрос о наличии, харак­тере и локализации наружного кишечного свища можно только при использовании контрастных методов исследования.

Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при уже сформированном кишечном свище является менее сложной. К этому времени, как правило, заканчивается гнойно-воспалитель­ный процесс и в области раны, и в брюшной полости. Следователь­но, устраняется причина реактивных изменений кишечника, диаф­рагмы, легких и плевры, характерных для раннего этапа образова­ния кишечных свищей. В комплексе применяемых рентгенологи­ческих методов в этот период значительно возрастает роль конт­растных методов исследования, особенно фистулографии.

 

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контраст­ное вещество и производят рентгенографию. На снимках устанав­ливают форму хода и локализацию. Для проведения фистулогра­фии используют различные контрастные вещества — барий, йодолипол, кардиотраст и др. Количество и выбор препарата диктуются величиной свища. В отличие от бариевой взвеси жидкие контраст­ные вещества хорошо проникают даже в небольшие отверстия в стенке кишки. В остальных случаях, особенно если резиновый катетер удается ввести непосредственно в просвет кишки, пред­почтительнее вводить жидкую бариевую взвесь. Резиновые дрена­жи для фистулографии следует подбирать с учетом наружного диаметра свища; герметичность достигается с помощью марлевых тампонов или поролоновой губки. Введение контрастного вещества не непосредственно в кишку, а через свищевой ход или полость следует осуществлять с осторожностью и при возникновении болей в животе тотчас его прекратить, так как возможны осложнения в виде проникновения контрастного вещества в свободную брюш­ную полость.

Фистулография является ценным методом диагностики кишеч­ных свищей потому, что выявленная с ее помощью конфигурация •свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее пра­вильный метод лечения. Однако при проведении исследования иногда необходимо выполнение с целью уточнения вида и мес­тоположения несущей свищ кишки одновременно рентгенофистулоскопии с участием специалиста рентгенолога. Ирригоскопию или рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь проводят обычным способом. При ирригоскопии возможно ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и патологические изменения ее стенки. На рентгенограммах, произведенных при фракционном пассаже с заданными интервала­ми времени от приема контрастного вещества, возможно также лишь ориентировочно определить уровень свища.

Значение рентгенологического исследования больных с ки­шечными свищами трудно переоценить. Тщательное обследование, выполненное хирургом совместно с рентгенологом, позволяет получить достоверные сведения, являющиеся залогом правильного выбора лечения.

Рентгенологическое исследование возможно сочетать с эндо­скопическими методами. В диагностике свищей толстой кишки уже нашли применение эндоскопическая интубационная фисту-лография, встречная фистулография и фистулоскопия с селектив­ной фистулографией [Ананьев В. Г., Кузьмин А. И., 1983].

Лечение

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии разви­тия свища.

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применять­ся как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюде­ниях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов: 1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оператив­ных методов ликвидации кишечного свища.

Местное лечение. В настоящее время применяют местное лече­ние наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) ле­чения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или пре­кращения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с ги­пертоническими растворами, антисептиками и ферментными пре­паратами, различными мазями и эмульсиями.

В практических лечебных учреждениях широко распростране­но лечение ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного отделяемого, что особенно важно в лече­нии тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный “каловый компресс”. Поэтому следует отдать предпочтение средствам, ней­трализующим действие кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отде­ляемого — первостепеннейшая задача хирурга. Способы профилак­тики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделя­емым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель пре­дупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечно­го отделяемого. Для этого используют различные вещества. Полу­чил распространение способ биологической нейтрализации пище­варительных соков тампонами, обильно смоченными яичцым бел­ком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. Подобная повязка хотя и быстро промокает, но в ряде случаев при небольших зияющих свищах может быть применена.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьше­ние или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пас­сажа кишечного содержимого существуют различные приспособ­ления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Вре­менная обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов. Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введе­ния их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также кало-приемники.

2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и за­купоривающие свищевое отверстие изнутри.

3. Различные приспособления и аппараты для аспирации ки­шечного отделяемого и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж ки­шечного содержимого. Непременным условием применения обтура­торов является проходимость отводящей части кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтура­торы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гип­са в лечении наружных кишечных свищей особенно было рас­пространено во время Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг.