Согласно классификации Белоконева В.И.

ПРИ 1-М-ТИПЕ СВИЩА больным независимо от локализации показана экстренная лапаротомия после кратковременной (2-3 часа) предоперационной подготовки, исходя из принципа лечения перитонита.

Наиболее сложным в этих случаях является интраоперационная тактика. При свищах на уровне ободочной и подвздошной кишки наиболее оправдано выведение кишки на кожу и формирование одно- или двуствольной коло- или илеостомы, то есть формирование свища 5 типа, с последующей реконструктивно-восстановительной операцией через 5-6 месяцев.

Но при высоких свищах тактика перевода свища 1 типа в свищи 5-типа невозможна по техническим причинам при локализации свища в культе желудка и ДПК, а при свищах в тощей кишке из-за потерь химуса и истощения.

У больных со свищами 1го-типа на уровне ДПК, ГДА, ГЭА используются традиционные подходы, заключающиеся в ушивании дефекта и дренировании брюшной полости.

ПРИ 2-ом ТИПЕ СВИЩЕЙ большинству пациентов показана срочная релапаротомия в течении 24 часов. Это связано с тем, что осложнение носит ограниченный характер. Для его выявления и уточнения локализации необходимо до обследование включающее в себя использование УЗИ, рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, КТ. Более продолжительная отсрочка в операции опасна из-за прорыва абсцесса в свободную брюшную полость. Кроме релапаротомии возможно использование малоинвазивных способов дренирования абсцесса для перевода свища 2 го типа в свищ 3го типа.

ПРИ 3-м ТИПЕ СВИЩЕЙ проводится консервативное лечение при условии сохранённого пассажа химуса дистальнее места расположения свища для формирования трубчатого свища и самостоятельного его закрытия. При отсутствии пассажа химуса дистальнее места расположения свища вопрос о тактике решался исходя из принципа чем уровень свища ЖКТ выше тем активнее хирургическая тактика.

ПРИ 4-ОМ ТИПЕ СВИЩА, когда кишечное содержимое вытекало в лапаротомную рану на эвентрированные петли кишечника, отграниченные от свободной брюшной полости, то можно проводить консервативное лечение при помощи различного вида обтураторов, если в отводящем отделе пассажа нет, то тактика должна быть активной.

ПРИ 5-ОМ ТИПЕ у больнвх при сформированных губовидных свищах, желудочных и кишечных стомах операцию по их устранению выполняют в плановом порядке сроки которой определяют исходя из уровня свища.

Проблема хи­рургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы опре­деления показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально.

Показания к операции опреде­ляются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консерватив­ной терапии, сопутствующими осложнениями и т. д. Сформирован­ные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хиругическому лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству возникают при несформированных, находящихся на ранней стадии своего образо­вания кишечных свищах.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных сви­щах, если все консервативные мероприятия по временному закры­тию свища оказываются несостоятельными, больных надо опери­ровать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного. Никакая инфузионная корригирующая тера­пия не может возместить тех потерь, которые наблюдаются при обильном истечении содержимого из высоких отделов тонкой киш­ки. Чем дольше сроки консервативной терапии при обильном исте­чении кишечного содержимого, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз хирургического вмешательства.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. При наличии большой инфицированной раны хирургический доступ к свищу затруднен, и в значительной степени предопреде­лен отрицательный прогноз операции. В то же время длительное существование кишечного свища истощает и ослабляет больного, вызывая подчас глубокие обменные нарушения. В этом случае критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при по­стоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более оп­ределенна. Показанием к операции служит наличие сформирован­ных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства уста­навливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции. Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья фистулы.

При разборе клиники наружных кишечных свищей нами под­черкивалось разнообразие их течения даже при однотипной лока­лизации, поэтому мы не считаем необходимым и возможным ус­танавливать какие-либо определенные сроки выполнения операции. Вопрос о времени хирургического лечения следует решать при динамическом наблюдении за больными. Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до зажив­ления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная под­готовка должна быть сведена до нескольких дней, так как удли­нение этого срока еще больше увеличивает риск операции. В таких случаях, несмотря на неблагоприятные условия, операция прово­дится по жизненным показаниям.

Все производимые при кишечных свищах хирурги­ческие вмешательства можно подразделить на предварительные, направ­ленные на устранение со­путствующих гнойно-вос­палительных процессов (вскрытие абсцессов, гной­ных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвида­ция кишечного свища. Вы­ключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл опера­ции заключается в отклю­чении приводящей и отво­дящей петель кишки, несу­щей свищ, и восстанов­ление проходимости желу­дочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение сви­ща происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приво­дящим и отводящим участ­ком кишки. Для кишечных свищей илеоцекальной об­ласти возможно односто­роннее неполное отключе­ние. Неполное выключение не всегда поз­воляет избежать всех от­рицательных проявлений свища, особенно при значительном выделении кишечного содержимого. Поэтому боль­шинство хирургов предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к синцу петли кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с по­мощью межкишечного анастомоза.

При операциях выключения свища хирургический доступ обес­печивается из разреза, отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ. И все же при тонкокишечных свищах, ког­да операция предпринимается нередко при незаживших ра­нах, такой доступ следует считать предпочтительным. Для облегчения отыскания петли кишки, несущей свищ, рекомендуется вводить до операции в оба конца рези­новые катетеры различного диаметра. Выключенный от­резок кишки вместе со сви­щом можно удалить хирур­гическим путем спустя неко­торое время, когда гнойно-воспалительные явления пройдут и общее состояние больного улучшится.