Тема 10. Нестандартные ситуации при операциях на желчных путях.

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование практических навыков на основе теоретических знаний.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.    хирургическую анатомию желчевыводящих путей

2.    обязательный диагностический минимум при операциях на желчевыводящих путях

3.    возможные тактические и технические ошибки при операциях на желчевыводящих путях

уметь:

1.    итерпретировать данные обследования в предоперационном периоде

2.    выполнять диагностические манипуляции

3.    учитывать возможные технические ошибки

Вопросы для обсуждения:

1.    хирургическая анатомия желчевыводящих путей

2.    предоперационная подготовка

3.    операции на желчном пузыре

4.    операции на желчных протоках

5.    операции на большом дуоденальном сосочке

6.    операции при опухолях желчных путей

7.    послеоперационный период

8.    основные правила при операциях на печени и желчных путях

Блок информации

Правила не должны рассматриваться как абсолютно непреложные, действующие в любой обстановке. Правила «не должны быть как крестовые походы» (Гете), они должны оставлять пространство для додумывания, для творчества.

Ступенькой выше правил стоят принципы хирургии печени и желчных протоков. Можно сформулировать три основных принципа:

Обязательный учет топографо-анатомических особенностей строения гепатобилиарной системы.

Обеспечение свободного пассажа желчи.

Декомпрессия желчевыводящей системы является основным условием успеха лечения.

Сохранение автономности гепатобилиарной системы.

Общие особенности предоперационной подготовки больных с заболеваниями печени и желчных путей.

При плановых операциях, если нет других отягощающих обстоятельств, предоперационная подготовка заключается во введении изотонических или умеренно гипертонических растворов гексоз—глюкозы в сочетании с инсулином и препаратами калия для создания достаточных резервов гликогена в печени и профилактики гипокалиемии в п/операционном периоде. Одновременно вводят комплекс витаминов В и аскорбиновую кислоту. При наличии увеличения ALT и AST целесообразно введение А-токоферола и легалона. Если имеются признаки интоксикации показана детоксикационная терапия: инфузия больших количеств изотонических солевых растворов, форсированный диурез, применения коллоидных растворов, способствующих связыванию и выведению токсинов.

 У больных пожилого возраста может быть применена иммуностимулирующая терапия.

Важное место при подготовке занимает борьба с инфекцией. При плановых операциях у больных, не имеющих признаков острого воспалительного процесса, антибактериальную терапию следует проводить больным, у которых имеются основания предполагать наличие бактерибилии (больные схоледохолитиазом, больные с желчными свищами, операции в анамнезе, стриктуры – желчных протоков, а также больные пожилого и старческого возраста) – им следует назначать антибиотики лишь на короткое время, начиная за сутки до операции и 1-3 сутки после нее.

При наличии выраженных клинических признаков острого воспалительного процесса антибиотикотерапию в предоперационном периоде следует проводить в полном объеме. Выбор антибиотика делается исходя из следующих трех положений: 1) применять те антибиотики, к которым вероятнее всего чувствительна микрофлора 2) применять комбинации антибиотиков 3) учитывать степень выделения антибиотика в желчь.

Среди находящихся в желчных путях микроорганизмов преобладает кишечная палочка, затем идут стафилококки, энтерококки, стрептококк, клебсиела и др. Часто наряду с аэробами в желчи встречаются анаэробная флора бактероиды главным образом ВЫ fragillis и клостридии Cl perfringes.

В связи с этим применять следует антибиотики широкого спектра действия. Эффективными являются некоторые полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин), которые частично выделяются желчью. Аналогичным действием обладают цефалоспорины III IV поколения: цефазолин, цефаклор; цефамандол, цефакситин – последний в отличии от всех остальных препаратов этой группы обладает способностью проникать в желчь при наличии умеренно выраженной желчной гипертензии.

Высокой способностью проникать в желчь обладают антибиотики – пиранозиды и среди них в наибольшей степени- клиндамицин. Как и цефакситин, он может проникать в желчь при умеренно выраженных степенях желчной гипертензии.

Рифамицины превышают по степени активности другие антибиотики в отношении стафилококков и спорообразующих анаэробов. Среди препаратов этой группы при инфекции желчных путей наиболее эффективны рифамид и рифамицин, которые почти полностью выделяются желчью. Для подавления неспорообразующей анаэробной флоры применяют препараты из группы нитроимидазолов: метронидазол, тинидазол. Все аминогликозиды плохо проникают в желчь. Аминогликозиды не следует применять длительно, поскольку они могут вызвать, особенно у больных гнойным холангитом почечную недостаточность. Наиболее эффективны следующие сочетания антибиотиков: ампициллина сгентамицином, или тобрамицинном и метранидозолом.

Цефалоспорины целесообразно сочетать с ампицилинном + метранидозолом.

Следует избегать комбинаций антибиотиков бактериостатического действия (тетрациклин, левомецитин) с антибиотиками, действующими бактерицидно (пеницилин, аминогликозид, цефалоспарин).

Высокая концентрация антибиотика в тканях должна иметь место уже в момент оперативного вмешательства. Этим объясняется тот факт, что антибиотики, назначаемые с проф. Целью после операции, гораздо менее эффективны, чем если они вводятся не посредственно перед операцией, а продолжительность их применения в п/операционном периоде не имеет преимущества перед введением лишь одной терапевтической дозы их одновременно с премедикацией. Кроме того метод «одной дозы» дает значительно меньше осложнений, чем длительное применение антибиотиков.

У больных «угрожаемой» группы лучше вводить антибиотик внутривенно после начала наркоза и стабилизации показателей гемодинамики, но до выполнения разреза.

А) Подготовка при длительной механической желтухе.

Пред операционная подготовка больных с длительной мех. желтухой будет различной в зависимости от характера предлагаемой операции. Если планируется операция направленная лишь на декомпрессию желчевыводящей системы, пред операционная подготовка может занимать лишь несколько часов, поскольку щадящая операция и сама в определенной степени является элементом пред операционной подготовки к предстоящему через 2-3 недели радикальному вмешательству. В таких случаях достаточно лишь коррекции наиболее выраженных нарушений гомеостаза путем введения солевых, плазмозамещающих растворов.

Если щадящая операция не проводилась, то необходимо выделить следующие группы мероприятий

Удаление из организма токсических веществ. Это достигается в первую очередь проведением форсированного диуреза.

Введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы: нуклеинат натрия, метацил, пентоксил, оротат калия.

Улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ; Bit B; Vit C; викасола. Однократно вводятся ретаболил, реополиглюкин Мероприятия направленные на борьбу с инфекцией.

Они осуществляются по правилам приведенными выше, но введение антибактериальных препаратов у больных с длительной мех. желтухой, в силу наличия которой снижен иммунитет должно сочетаться с одновременно проведенным курсом стимулирующей терапии продигиозаном или левамизолом.

Холецистэктомия Наиболее распространенным доступом является верхнесрединная лапаротомия, раньше пользовались доступом Федорова, Кохера.

Наиболее частой ошибкой, совершаемой при выборе доступа, является попытка хирурга манипулировать в неудобных условиях, не расширяя разрез до нужных размеров.

А) Разъединение спаек и сращений

на этом этапе могут наблюдаться следующие осложнения

1) Вскрытие полого органа – это осложнение может наступить при наличии уже имеющегося пузырно-дигестивного свища или вследствие повреждения стенки органа при разъединении сращений. Чаще всего свищи возникают между желчным пузырем и 12 п.кишкой или попер.обод. кишкой.

Отверстие надо тщательно ушить.