Г. Поражения кожи при синдромах, включающих сахарный диабет

1. Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Сейпа—Лоуренса, липоатрофический диабет). Этот синдром наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется инсулинорезистентностью, гипергликемией, гипертриглицеридемией и усиленным обменом веществ. Синдром проявляется сразу после рождения или на первом году жизни. Внешние признаки: атрофия жировой клетчатки по всему телу, лицо как бы обтянуто кожей, гипертрихоз, гиперпигментация (acanthosis nigricans), спланхномегалия, гипертрофия мышц. Такие же проявления могут быть и при приобретенной генерализованной липодистрофии.

2. Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А встречается у молодых женщин и сопровождается дисфункцией яичников (избыточной продукцией андрогенов и недостаточной продукцией эстрогенов). Проявление этого синдрома — гирсутизм.

3. Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б обусловлен антителами к рецепторам инсулина и проявляется гиперпигментацией.

4. Гемохроматоз — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, при котором в организме накапливается железо. Главное звено патогенеза — усиление всасывания железа в кишечнике. Характерны цирроз печени, поражение сердца (изменения на ЭКГ), сахарный диабет и выраженная гиперпигментация вследствие отложения меланина в базальном слое эпидермиса.

V. Аутоиммунный полигландулярный синдром. Это различные сочетания аутоиммунных эндокринных заболеваний — гипопаратиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности, первичного гипогонадизма, инсулинозависимого сахарного диабета и хронического лимфоцитарного тиреоидита (см. также гл. 49). При аутоиммунном полигландулярном синдроме нередко встречаются хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых), витилиго (появление депигментированных пятен обусловлено отсутствием меланоцитов) и гнездная алопеция (круглые или овальные очаги облысения). Гнездная алопеция нередко прогрессирует: развиваются тотальная алопеция (полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице) и универсальная алопеция, при которой все тело лишается волос.

VI. Витамин-D-резистентный рахит. Семейные формы заболевания могут сопровождаться алопецией.

VII. МЭН типа IIb

Один из компонентов синдрома — множественные невромы слизистых. Больные имеют марфаноподобную внешность, выдающийся вперед подбородок и пухлые губы. Другие компоненты синдрома — медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома (см. гл. 45).

VIII. Глюкагонома — злокачественная опухоль, происходящая из альфа-клеток островков поджелудочной железы. У больных с глюкагономой на коже появляются шелушащиеся ярко-красные бляшки. Из-за склонности к разрастанию эти высыпания получили название некролитической мигрирующей эритемы. По мере роста очагов кожа в центре очищается и они приобретают кольцевидные очертания. Высыпания исчезают после удаления опухоли.

IX. Acanthosis nigricans

Это ворсинчато-бородавчатые разрастания и гиперпигментация кожи подмышечных впадин и других крупных складок. Встречается при многих эндокринных заболеваниях, в том числе при гипофизарном синдроме Кушинга, опухолях гипофиза, акромегалии, первичной надпочечниковой недостаточности и синдроме поликистозных яичников (см. также гл. 2, п. III.А и гл. 49, п. II.В). В большинстве случаев acanthosis nigricans обусловлен инсулинорезистентностью и сопутствующей гиперинсулинемией: инсулин стимулирует пролиферацию клеток кожи, действуя через рецепторы ИФР.

Глава 49. Аутоиммунные полигландулярные синдромы

Д. Айзенбарт

I. Общие сведения

А. Определение. Это заболевания, характеризующиеся аутоиммунным поражением нескольких эндокринных желез и других органов.

Б. Этиология

1. Все аутоиммунные полигландулярные синдромы генетически детерминированы. Об этом в первую очередь свидетельствует семейный характер этих заболеваний. Например, аутоиммунный полигландулярный синдром типа I поражает большинство братьев и сестер в одном поколении, а типа II — несколько поколений одной семьи.

2. Выявлены гены, определяющие предрасположенность к отдельным компонентам аутоиммунного полигландулярного синдрома. К ним относятся прежде всего гены HLA. Например, у больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II часто выявляются аллели HLA-DR3, -DR5 и -B8, характерные для аутоиммунных поражений щитовидной железы, а также аллели HLA-DR4 и HLA-DQB1*0302, характерные для поражения бета-клеток.

3. Предполагают, что существуют гены, мутации которых лежат в основе развития аутоиммунного полигландулярного синдрома в целом. Такие гены могут локализоваться как в области HLA, так и в других областях генома. Показано, что при аутоиммунном полигландулярном синдроме типа II часто встречаются аллели HLA-DR3 и HLA-DQB1*0201, причем частоты этих аллелей не зависят от того, какие заболевания входят в состав синдрома. Недавно на 21-й хромосоме был найден ген AIRE, регулирующий аутоиммунитет (21q22.3). Мутации этого гена обнаружены у многих больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I.

4. Пока не выяснено, почему разные аутоиммунные полигландулярные синдромы включают разные составляющие.

В. Патогенез. Генетические дефекты обусловливают не сами аутоиммунные полигландулярные синдромы или их компоненты, а предрасположенность к ним. Для проявления этих дефектов требуется воздействие негенетических пусковых факторов. В большинстве случаев многообразные нарушения проявляются не одновременно, а последовательно; иногда с интервалом в несколько лет. Например, первым симптомом аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I обычно бывает генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых), а надпочечниковая недостаточность проявляется позже.