Б. Главные черты синдромов МЭН

1. Многообразные эндокринные и метаболические нарушения.

2. Симптомы обусловлены нарушениями секреции одного или нескольких гормонов.

3. Опухоли часто бывают злокачественными.

4. Большинство опухолей имеет нейроэктодермальное происхождение.

5. Нередко синдромы МЭН сопровождаются дисплазией других органов и тканей.

6. Как спорадические, так и семейные случаи МЭН обусловлены генетическими дефектами и наследуются аутосомно-доминантно.

В. Историческая справка

1. Связь между множественными эндокринными нарушениями и множественными опухолями эндокринных желез была замечена патологоанатомами еще в конце прошлого столетия. Однако современные представления о синдромах МЭН начали формироваться в 50-е годы нашего века. Сначала P. Wermer обнаружил у нескольких больных сочетание гиперплазии паращитовидных желез, опухолей гипофиза и опухолей из островковых клеток и предложил называть этот синдром множественным эндокринным аденоматозом (современное название — МЭН типа I). Несколько позже J. H. Sipple описал синдром, включающий медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитому. Сегодня этот синдром принято называть МЭН типа IIa. Затем R. N. Schimke выделил разновидность этого синдрома, проявляющуюся множественными невромами и другими наследственными нарушениями (МЭН типа IIb).

2. Некоторые наследственные синдромы, традиционно считающиеся самостоятельными заболеваниями, могут быть компонентами синдромов МЭН. Например, некоторые эндокринологи рассматривают синдром Золлингера—Эллисона как компонент МЭН типа I.

Г. Генетика. Все синдромы МЭН наследуются аутосомно-доминантно и характеризуются высокой пенетрантностью. В половине случаев МЭН возникает спорадически, т. е. обусловлена вновь появившейся мутацией в половых или соматических клетках. Риск заболевания у ребенка больного со спорадической МЭН составляет 50%. В семьях с МЭН риск превышает 75%. Генеалогические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования выявили мутации, лежащие в основе известных типов МЭН. Эти мутации можно обнаружить путем ПЦР с последующей гибридизацией с сайт-специфичными олигонуклеотидами и рассчитать индивидуальный и семейный риск МЭН.

Д. Патогенез

1. Гипотезы. Опухоли, характерные для синдромов МЭН, происходят из клеток системы АПУД (см. гл. 44). Согласно теории H. Pearse (1966 г.), все клетки системы АПУД являются производными клеток нейроэктодермы (нервного гребня). Предполагают, что синдромы МЭН обусловлены мутациями в клетках нервного гребня. Эти мутации наследуются клетками эндокринных желез и других клеток системы АПУД и приводят к их опухолевой трансформации. В пользу этой гипотезы свидетельствует обнаружение так называемых смешанных типов МЭН, включающих гиперплазию одиночных клеток системы АПУД или опухоли из таких клеток. К смешанным типам МЭН относят, например, нейрофиброматоз с признаками МЭН типов I, IIa и IIb. Против этой гипотезы говорит тот факт, что при синдромах МЭН нередко встречаются новообразования, имеющие энтодермальное или мезенхимное происхождение. Не исключено, что мутация вызывает трансформацию клеток только в одной эндокринной железе, а сопутствующие нарушения имеют вторичный характер и вызваны гиперсекрецией гормона клетками первичной опухоли. Известно, например, что при МЭН типа I гиперсекреция инсулина клетками инсулиномы вызывает гиперплазию аденогипофиза.

Особенности патогенеза МЭН

а. Как правило, в каждой эндокринной железе имеется несколько очагов гиперплазии или опухолевого роста (поскольку любая эндокринная клетка потенциально способна к трансформации).

б. Вначале возникает гиперплазия, затем доброкачественная и, наконец, злокачественная опухоль. Поэтому заболевание развивается постепенно и может не проявляться до 35—40 лет.

в. Клиническая картина и лабораторные показатели зависят от того, на какой стадии развития опухоли выявлено заболевание.

II. Классификация. Синдромы МЭН классифицируют по основным клиническим проявлениям. Эти проявления обусловлены нарушениями секреции гормонов и зависят от того, в каких эндокринных железах имеется гиперплазия или опухоль. Нередко встречаются симптомокомплексы, не укладывающиеся в принятую классификацию. Тем не менее большинство эндокринологов считает, что эти симптомокомплексы не нужно рассматривать как новые типы МЭН. Например, не следует причислять к синдромам МЭН периферические нейрофиброматозы, болезнь Гиппеля—Линдау и синдром Мак-Кьюна—Олбрайта. В то же время необходимо учитывать эндокринные проявления этих заболеваний.

А. МЭН типа I (синдром Вермера)

Компоненты синдрома

а. Гиперпаратиреоз встречается более чем у 90% больных и обусловлен гиперплазией нескольких паращитовидных желез. Поражения почек и костей наблюдаются не всегда.

б. Опухоли аденогипофиза отмечаются более чем у 50% больных. Обычно эти опухоли не секретируют гормоны. Активно растущие злокачественные опухоли сдавливают и разрушают гипофиз и приводят к гипопитуитаризму. Реже встречаются аденомы, секретирующие пролактин, СТГ или АКТГ. Такие аденомы вызывают, соответственно, галакторею и аменорею, акромегалию или гипофизарный синдром Кушинга. Небольшие гормонально-неактивные опухоли обычно выявляются лишь с помощью КТ и МРТ при подозрении на МЭН типа I. Гиперплазия соматотропных клеток или СТГ-секретирующая аденома могут быть вызваны эктопической продукцией соматолиберина опухолями островковых клеток, надпочечников или злокачественными опухолями, происходящими из других клеток системы АПУД. Удаление эктопических источников соматолиберина иногда позволяет добиться полной регрессии СТГ-секретирующей аденомы.

в. Опухоли из островковых клеток имеются более чем у 50% больных. Обычно они множественные и происходят как из бета-клеток, так и из других островковых клеток. Наиболее распространены инсулиномы, глюкагономы, гастриномы и ВИПомы. Симптом инсулиномы — гипогликемия; симптомы глюкагономы — гипергликемия и некролитическая мигрирующая эритема. Гастриномы проявляются синдромом Золлингера—Эллисона. Больные с этим синдромом страдают язвенной болезнью и другими нарушениями ЖКТ. Проявление ВИПомы — панкреатическая холера (водянистый стул, гипокалиемия, ахлоргидрия, метаболический ацидоз).

г. Опухоли надпочечников. У 40% больных имеется гиперплазия или аденома надпочечников. Гиперсекреции глюкокортикоидов обычно нет, и потому гиперплазию и аденому обнаруживают случайно либо при детальном обследовании (при КТ).

д. Заболевания щитовидной железы имеются примерно у 20% больных. Обычно это аденомы или злокачественные опухоли (кроме медуллярного рака). Реже встречаются тиреотоксикоз, коллоидный зоб и хронический лимфоцитарный тиреоидит.

е. Редкие сопутствующие нарушения: рак легкого, липомы, полипоз желудка, опухоли яичек, шванномы.

2. Этиология и патогенез. Установлено, что причиной МЭН типа I служат мутации гена супрессии опухолей (11q13). Этот ген кодирует белок мэнин, регулирующий пролиферацию клеток — производных нервного гребня. Недостаточность мэнина приводит к гиперплазии, а отсутствие мэнина — к опухолевой трансформации этих клеток. Еще одна предполагаемая причина МЭН типа I — повышенный уровень фактора роста фибробластов в сыворотке. Известно, что фактор роста фибробластов стимулирует пролиферацию клеток паращитовидных желез.

3. Диагностика и схема обследования. Заболевание чаще всего проявляется между 20 и 40 годами, но может возникнуть и до 10 лет. Первым проявлением МЭН типа I обычно бывает гиперпаратиреоз. Если обнаружен гиперпаратиреоз и есть подозрение, что он является компонентом МЭН типа I, больного повторно обследуют, чтобы выявить другие проявления синдрома. Если диагноз МЭН типа I установлен, обязательно обследуют членов семьи больного. Обследование необходимо и больным с синдромом Золлингера—Эллисона, поскольку у 50% из них имеется МЭН типа I. Иногда гипергастринемия бывает следствием гиперпаратиреоза и исчезает после паратиреоэктомии. Обследование включает:

а. Определение уровня кальция в сыворотке.

б. Определение уровня пролактина в сыворотке.

в. Определение уровня гастрина и панкреатического полипептида в сыворотке.

г. Выявление гипогликемии (например, определение уровня глюкозы в крови натощак).

д. КТ или МРТ головы для выявления бессимптомных поражений гипофиза. Визуализация поджелудочной железы малоинформативна, поскольку не позволяет выявлять опухоли из островковых клеток на ранних стадиях развития. Поэтому показаны гормонально-метаболические исследования, в том числе измерение базального уровня инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида, соматостатина и гастрина, а также оценка секреции этих гормонов после приема пищи.

Б. МЭН типа IIa (синдром Сиппла)

Компоненты синдрома

а. Медуллярный рак щитовидной железы обнаруживается почти у всех больных. Опухоли обычно многоочаговые; их развитию предшествует гиперплазия C-клеток. Опухоли секретируют кальцитонин, реже — АКТГ или серотонин. Патофизиологическая роль усиленной секреции кальцитонина не выяснена. Показано, что повышение уровня кальцитонина не приводит к гипокальциемии. Повышенный уровень кальцитонина — важнейший маркер медуллярного рака щитовидной железы.

Б. Феохромоцитома

1) Эти опухоли выявляются более чем в 70% случаев. Обычно они двусторонние, многоочаговые; расположены в надпочечниках или в параганглиях. Феохромоцитомы вызывают артериальную гипертонию. Как правило, они возникают в возрасте 20—40 лет.

2) J. R. Zeller и соавт. обнаружили у 11 больных с феохромоцитомой различные опухоли из островковых клеток. Иные опухоли, характерные для синдромов МЭН, отсутствовали. Эти исследователи рекомендуют обследовать всех больных с феохромоцитомой на предмет выявления опухолей из островковых клеток. С этой целью проводят визуализацию поджелудочной железы: УЗИ, сцинтиграфию, КТ или МРТ, а также гормонально-метаболические исследования.

3) Для выявления надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом и их метастазов лучше всего подходит сцинтиграфия с мета-¹³¹I-бензилгуанидином или мета-¹²³I-бензилгуанидином. Иногда она позволяет выявить и медуллярный рак щитовидной железы. Для сцинтиграфии используют также ^99mTc-димеркаптоянтарную кислоту.

в. Гиперпаратиреоз, обусловленный гиперплазией паращитовидных желез, встречается примерно у 50% больных. По-видимому, усиленная секреция кальцитонина не является причиной гиперпаратиреоза, поскольку он бывает и у больных без медуллярного рака щитовидной железы.

2. Варианты МЭН типа IIa. Все варианты этого синдрома обусловлены мутациями протоонкогена c-ret (см. гл. 45, п. II.Г).

а. Классическая МЭН типа IIa: сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперплазии или опухолей паращитовидных желез. Этот вариант может быть обусловлен мутациями в половых клетках и соматическими мутациями.

б. Семейный изолированный медуллярный рак щитовидной железы. Этот вариант МЭН типа IIa редко включает другие опухоли. Рак щитовидной железы обусловлен множественными мутациями в половых клетках. Вариант характеризуется высокой пенетрантностью.

в. МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи. Наблюдаются красно-коричневые высыпания (пятна или узелки) между лопатками или на голенях, сопровождающиеся мучительным зудом.