Надпочечниковая недостаточность

а. Лабораторные исследования позволяют отличить первичную надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона), обусловленную заболеванием самих надпочечников, от вторичной надпочечниковой недостаточности, обусловленной заболеванием гипофиза.

б. Методы визуализации дают возможность установить причину первичной надпочечниковой недостаточности. Например, КТ позволяет отличить идиопатическую атрофию надпочечников (аутоиммунное поражение) от атрофии, вызванной гранулематозами, а также выявить обызвествление или опухоли надпочечников.

6. Рак надпочечников. Эти злокачественные опухоли встречаются редко. Смертность от рака надпочечников составляет всего 0,2% общей смертности от злокачественных новообразований. Примерно у половины больных имеются клинические проявления гиперсекреции кортикостероидов. Дифференциальный диагноз проводят между лимфомой, аденомой, метастазами и гранулематозами. КТ не позволяет отличить рак надпочечников от других новообразований. С помощью МРТ иногда удается различить аденому и рак надпочечников.

В. Карциноиды, нейробластомы, параганглиомы. Для визуализации этих опухолей применяют КТ и МРТ. Предпочтительный метод для выявления метастазов в костях — сцинтиграфия с мета-¹³¹I-бензилгуанидином или мета-¹²³I-бензилгуанидином.

Г. Болезни щитовидной железы

Диффузный токсический зоб

а. Основные клинические и биохимические признаки:

1) Диффузное увеличение щитовидной железы.

2) Характерные глазные симптомы.

3) Уровень ТТГ в сыворотке снижен, а уровни T₃ и T₄ повышены.

4) Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой усилено.

б. ¹²³I применяют главным образом для оценки функции щитовидной железы (см. гл. 46, п. I.А). Усиленное поглощение ¹²³I щитовидной железой на фоне повышенных уровней T₃ и T₄ позволяет отличить тиреотоксикоз при диффузном токсическом зобе от тиреотоксикоза, вызванного тиреоидитом или приемом йодсодержащих веществ. Сцинтиграфию щитовидной железы с ¹²³I используют в тех случаях, когда нужно отличить диффузный токсический зоб от многоузлового токсического зоба.

в. ¹³¹I используют только для лечения диффузного токсического зоба.

Узлы щитовидной железы

а. УЗИ. Если имеются пальпируемые узлы, УЗИ позволяет:

1) Уточнить характер узлов (одиночные, множественные, диффузный зоб).

2) Определить вид узлов (солидные, кистозные, обызвествленные).

3) Определить размеры узлов.

б. Сцинтиграфия с ¹²³I или ^99mTc-пертехнетатом дает возможность выявить горячие и холодные узлы, т. е. оценить их функциональный статус. В большинстве клиник используют ^99mTc-пертехнетат (см. гл. 46, п. I.Б). Холодный узел может оказаться злокачественной опухолью, но большинство холодных узлов доброкачественны. Горячие узлы почти всегда бывают доброкачественными.

в. ¹³¹I применяют для лечения многоузлового токсического зоба.

г. КТ используют для выявления злокачественных опухолей, распространяющихся за пределы щитовидной железы, и метастазов в регионарные лимфоузлы. КТ особенно информативна при исследовании верхнего средостения и шейных лимфоузлов.

Тиреоидит

а. Поглощение радиоактивного йода (¹²³I) щитовидной железой исследуют, чтобы определить стадию подострого гранулематозного тиреоидита, подострого лимфоцитарного тиреоидита или подострого послеродового лимфоцитарного тиреоидита. В острой (тиреотоксической) стадии уровни T₃ и T₄ повышены, а поглощение радиоактивного йода щитовидной железой обычно снижено. На стадиях восстановления и выздоровления поглощение радиоактивного йода щитовидной железой усиливается и может временно превышать нормальный уровень.

б. Если у больного хроническим лимфоцитарным тиреоидитом поглощение радиоактивного йода щитовидной железой находится в пределах нормы или повышено, но антитиреоидные аутоантитела отсутствуют, следует заподозрить нарушение присоединения йода к тиреоглобулину. В таких случаях проводят супрессивную пробу с перхлоратом (см. гл. 46, п. I.А.3.б).

в. Методы визуализации (сцинтиграфию с ¹²³I, КТ) редко используют для диагностики тиреоидита.

4. Врожденный гипотиреоз. Для выявления нарушений синтеза тиреоидных гормонов исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и проводят супрессивную пробу с перхлоратом.

Рак щитовидной железы

а. Его обычно обнаруживают при обследовании по поводу узлов щитовидной железы, например при сцинтиграфии с ¹²³I или ^99mTc-пертехнетатом.

б. ¹³¹I используют для выявления рецидивов и метастазов рака после его удаления, а также для разрушения ткани щитовидной железы, оставшейся после операции (см. гл. 30, п. III.Г). Разрушающее количество ¹³¹I составляет 1—7,4 ГБк.

Д. Гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз обычно обусловлен аденомами, реже — гиперплазией паращитовидных желез. Если лабораторный диагноз гиперпаратиреоза установлен и принято решение о хирургическом вмешательстве, требуется определить локализацию аденомы.

1. УЗИ выявляет аденому в 60—70% случаев при условии, что паращитовидные железы располагаются поблизости от щитовидной железы. При эктопическом расположении паращитовидных желез (например, в средостении) результаты УЗИ менее надежны.

2. Субтракционная сцинтиграфия с ²⁰¹Tl и ^99mTc позволяет визуализировать паращитовидные железы, расположенные в средостении, за трахеей или за пищеводом. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены метастазами злокачественных опухолей в лимфоузлы шеи и средостения, а также сопутствующим многоузловым токсическим зобом или хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.

3. Флебография (селективная катетеризация непарного щитовидного сплетения) с определением концентраций ПТГ. Это технически сложное и опасное вмешательство,поэтому егоприменяют только в тех случаях, когда локализацию аденомы не удается установить с помощью неинвазивных методов исследования.

Е. Инсулинома и глюкагонома

1. Инсулинома редко встречается у больных моложе 20 лет. Когда лабораторный диагноз инсулиномы установлен, опухоль визуализируют с помощью УЗИ, КТ или ангиографии поджелудочной железы.

2. Для визуализации глюкагономы используют эти же методы, а также флебографию (катетеризацию вен поджелудочной железы) с отбором крови.

Ж. T₄- и T₃-секретирующая тератома яичника. Для выявления этой опухоли (ее называют также яичниковой струмой) исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и яичниками, проводят сцинтиграфию яичников с ¹²³I и КТ яичников.

IV. Заключение. Методы, описанные в этой главе, существенно изменили подходы к диагностике и лечению эндокринных болезней и позволили отказаться от многих сложных и опасных хирургических вмешательств.