Дифференциальная диагностика при шумах в сердце. Приобретенные пороки сердца (митральные, аортальные). Клиническая картина. Лечение. Показания к оперативному лечению. МСЭ.

Дифференциальный диагноз при шумах сердца.

1. Определение. Шумами сердца называются звуки, образованные колебаниями, частоты которых не связаны между собой какими-либо правильными соотношениями. Шумы сердца обусловлены, как правило, турбулентным движением крови в течение периода или нескольких периодов сердечного цикла. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.

2. Анализ шума.

· фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.

· эпицентр шума

· характер шума (изгнания, регургитации)

· интенсивность и тембр

· проведение

· состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).

· дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок

· оценка ритма

3. Дополнительные методы диагностики при ушмах сердца.

· ЭКГ, ФКГ, сфигмография

· ЭхоКГ с доплерографией

· рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода

· ангиокардиография, зондирование полостей сердца

4. Основные шумы сердца

· систолический шум изгнания

· органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

· неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

· систолический шум изгнания при коарктации аорты

· систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов

· систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии

· систолический шум изгнания при стенозах артерий

· систолический шум регургитации

· органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности

· систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности

· систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана

· систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности

· Диастолический шум изгнания

· диастолический шум митрального стеноза

· диастолический шум "ложного" митрального стеноза

· диастолический шум при трикуспидальном стенозе

· диастолический шум "ложного трикуспидального стеноза

· Диастолический шум регургитации

· диастолический шум при аортальной недостаточности

· диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана

· Систолодиастолические шумы

· систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке

· систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких

· систолодиастолический шум при коарктации аорты

· Шшумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)

· шум трения перикарда

· кардиопульмональные шумы

· Акцидентальные шумы

· Функциональные шумы

 

Систолический шум изгнания.

Шум, возникающий при изгнании крови из полости левого или правого желудочка можно назвать шумом изгнания.

 

Органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты.

Может быть при пороке ревматической природы (следствие перенесенного вальвулита), при исходе инфекционного эндокардита, в результате особой формы поражения клапанного аппарата аорты (изолированный обызвествленный аортальный стеноз), вследствие поражения створок атеросклеротическим процессом, при врожденных аномалиях - вальвулярный аортальный стеноз, при котором створки клапана спаяны друг с другом, образуя соединительнотканную перепонку. В связи с изменениями створок аортального клапана систолический шум изгнания имеет органический характер. Самым главным аускультативным признаком органического аортального стеноза будет громкий и грубый систолический шум над основанием сердца (эпицентр его над вторым межреберьем, справа от грудины), проводящийся на сонные артерии. Может определяться раздвоение 1 тона за счет появления аортального тона изгнания. Наблюдается резкое ослабление 2 тона на аорте (в результате индурации створок клапана), систолическое дрожание во 2-го тона на аорте (в результате индурации створок клапана), систолическое дрожание во 2 межреберье справа от грудины.

Фонокардиограмма: веретенообразная или ромбовидная конфигурация шума, регистрация его на всех частотных диапозонах. Шум отделен отконца 1 тона свободным интервалом. Аортальный компонент 2 тона ослаблен или отсутствует (однокомпонентный 2 тона, состоящий из пульмонального компонента. 1 тона может быть раздвоен (0.04 - 0.06 от начала 1 тона) за счет аортального шума изгнания.

Изменена каротидная сфигмограмма: определеяется зазубренность вершины кривой ("петушиный гребешок"), замедлен период изгнания. Рентгенологически (томограмма аорты) выявляется обызствление створок аортального клапана. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка. Эхокардиографически: утрачивается нормальное движение створок клапана, в верхней половине аорты наблюдается множество интенсивных эхосигналом, паралелльных стенке аорты, которые сохраняются в течение всего сердечного цикла.

ПОРОКИ СЕРДЦА

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА:

Суть порока - нет полностью сомкнутого клапана. Во время систолы часть крови из правого желудочка забрасывается обратно в предсердие(регургитация), в это время появляется систолический шум над точкой проекции клапана. Часть крови из предсердия забрасывается в полую вену, появляется положительный венозный пульс, который проведен до пульсации шейных вен. Заброс крови в нижнюю полую вену приводит к увеличению печени и её пульсации. Уменьшается поступление крови в легочную артерию во время систолы правого желудочка, возникает перераспределение крови, увеличивается застой в большом круге, появляются отеки, нередко - асцит. Размеры правого желудочка увеличены. Усиливается верхушечный толчок. Систолический шум может быть и у левого края грудины - можно спутать с митральным пороком (недостаточность) -  здесь важна проба со вдохом.

 

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ:

Этиология:

1. Ревматический эндокардит.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Атеросклероз.

4. Врожденный аортальный стеноз.

Морфологически наблюдается сращение и уплотнение створок клапана и отложение на них солей кальция.

Гемодинамика: при сужение устья аорты нарушается движение крови из левого желудочка в аорту, что приводит к тому, что задерживается кровь в левом желудочке.

Этапы компенсации:

I. Гипертрофия и тоногенная дилатация левого желудочка.

II. Миогенная дилатация левого желудочка, и тоногенная дилатация и гипертрофия левого предсердия.

III. Миогенная дилатация левого предсердия, тоногенная дилатация и гипертрофия правого желудочка.

Клиника:

Жалобы (могут длительно отсутствовать):

1. Головокружения и кратковременная потеря сознания (часто при физической нагрузке) за счет уменьшения ударного объема и падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.

2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.

3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

Объективно:

1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.

2. Пальпация - приподнимающий верхушечный толчок смещенный вниз и влево.

       - во II межреберье справа ощущается систолическое дрожание;

       - пульс медленно нарастающий, малого наполнения,

         пульсовое давление снижено.

3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмечается увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.

4. При аускультации:

       - ослабление I тона на верхушке;

       - звук изгнания после I тона - "пистолетный выстрел", который

 выслушивает во II межреберье справа и над подключичной артерией.

       - грубый систолический шум над аортой с проведением на область 

сонных артерий, в межлопаточную область, в яремную ямку.

       - ослабление или исчезновение II тона над аортой.

5. ЭКГ признаки аортального стеноза:

       - гипертрофия левого желудочка, предсердия;

       - аортальная конфигурация сердца.

Существует понятие субаортального стеноза, которое включает в себя сужение выходного отдела за счет локальной гипертрофии мышечного слоя, особенно межжелудочковой перегородки. При этом эпицентр систолического шума находится в точке Боткина, а "пистолетный выстрел" отсутствует.

При аортальном стенозе может развиваться относительная митральная недостаточность.

Дифференциальную диагностику проводят с:

1. Функциональными гемодинамическими шумами.

2. Со вторичными шумами, вызванными анемией, тиреотоксикозом.

 

ЛЕЧЕНИЕ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА:

1. Хирургическое:

       - комиссуротомия,

       - эндопротезирование клапана.

2. Если аортальный стеноз развился в результате атеросклероза, то проводят консервативное лечение таких больных.

3. При субаортальном стенозе проводят терапию, направленную на снижение тонуса микарда:

       - блокаторы кальциевых каналов,

       - хирургическое лечение в этом случае показано при нарастающих 

явлениях аортального стеноза на фоне проводимой консервативной терапии.

Осложнения:

Наиболее частым осложнением аортального стеноза является фибрилляция желудочков.

 

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Этиология:

1. Ревматический эндокардит.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Атеросклероз.

4. Сифилитическое поражение аорты, при котором чаще наблюдается изолированная аортальная недостаточность.

5. Расслаивающая аневризма аорты.

Морфологические изменения: наблюдается деформация полулунных клапанов аорты и(или) расширение ее фиброзного кольца.

Гемодинамические нарушения: это патологическое состояние, при котором полулунные заслонки не полностью закрывают аортальные отверстия и как следствие во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Этапы компенсации порока:

I. Тоногенная дилатация и гипертрофия левого желудочка.

II. Миогенная дилатация левого желудочка. Из-за относительной недостаточности митрального клапана и в следствие остаточного заполнения кровью левого желудочка происходит гипертрофия и тоногенная дилатация левого предсердия.

III. Застой в малом круге кровообращения.

 

КЛИНИКА АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

Больной предъявляет следующие жалобы:

       - сердцебиения, возникающие особенно часто после физической

нагрузки.

       - шум и пульсация в голове.

       - повышенная утомляемость.

       - боли за грудиной.

       - приступы сердечной астмы.

Объективно наблюдается:

       - бледность кожных покровов,

       - капиллярный пульс,

       - симптом Мюссе,

       - пляска артерий ("пляска святого Витта"),

       - верхушечный толчок приподнимающий или разлитой,

       - сердечный горб развивается при формировании этого

         порока в раннем возрасте,

       - систолическое давление значительно преобладает над

         диастолическим.

При аускультации:

       - ослабление I тона над верхушкой,

       - диастолический убывающий шум во  II межреберье

         справа и в точке Боткина-Эрба,

       - систолический шум на аорте, возникающий вследствие

         относительного сужения устья аорты,

       - пресистолический шум Флинта на верхушке,

       - ЭКГ признаки аортальной недостаточности:

     - гипертрофия левого желудочка,

     - симптомы перегрузки левого предсердия.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяется аортальная конфигурация сердца.