Основные направления современной игротерапии

Основные направления современной игротерапии

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ С ДЕТЬМИ.

Сальватор Руссо

Эффективность поведенческой игровой терапии связана с возможностью ее проведения по месту жительства ребенка, где "можно контролировать многие ус­ловия его обучения" (Р1ау ТЬегару..., р. 137). Основным содержанием терапии яв­ляется "формирование адекватных паттернов поведения с помощью подкрепле­ния или прекращения нежелательного поведения" (там же). Такие проявляющие­ся на уровне поведения симптомы, как гиперактивность, тики, застенчивость, обычно бывают заметны в школе, дома и в клинике. Это дает терапевту возмож­ность направленного применения определенных форм обусловливания (Гогт оГ сопсН1юшп§).

По мнению С. Руссо, необходимо, чтобы существовали клиники, в которых работа с проблемами ребенка будет осуществляться непосредственно с помощью оперантного научения (орегап1 1еагшп§). Важно также помочь родителям овла­деть необходимыми приемами поведенческой терапии.

Многие проблемы, с которыми приходится сталкиваться в клинике, связаны с неспособностью родителей взаимодействовать с ребенком. Родители нуждаются в том, чтобы под непосредственным наблюдением супервизора попрактиковаться в том, что им придется делать в общении с ребенком дома (ограничиться обсуж­дением трудной ситуации в кабинете терапевта — значит решить проблему лишь на вербальном уровне). Попав в затруднительное положение, человек нуждается в немедленном принятии решения, которое должно быть конкретным и выражен­ным в форме действия.

Попытка преодолеть разрыв между теорией и практикой, знанием и действи­ем была предпринята в совместном обучении родителей с ребенком новым спосо­бам взаимодействия, которые они должны были перенести из клиники к себе до­мой под руководством супервизора. После предварительного обсуждения целей и методов работы родитель приглашался вместе с ребенком в игровую комнату, где первоначально он выступал лишь в роли наблюдателя за тем, что делал терапевт. Постепенно родитель вовлекался в совместную деятельность, и когда взаимодей­ствие происходило успешно, терапевт начинал постепенно выходить из игры, в то время как клиенты продолжали ее вдвоем. В дальнейшем терапевт включался во взаимодействие только в случае неожиданных инцидентов.

После каждой сессии терапевт обсуждал с родителями то, что происходило в игровой комнате, что означали проявлявшиеся чувства и возникавшие действия и как с ними можно работать в будущем. Вторая часть беседы посвящалась тем способам поведения, которые представлялись важными для ребенка дома и в школе. Этот метод доказал свою эффективность, так как он дает возможность ро­дителю и ребенку попрактиковаться в том, чему им необходимо научиться.

Направленные (директивные) формы терапии, которые представляются эф­фективными для семей с обедненными контактами и общением, могут быть ис­пользованы и для более сложных случаев, когда одновременно существует много различных проблем.

:

Поведенческая терапия отличается от других методов терапии тем, что: 1) ос­новной техникой здесь является оперантное обусловливание; 2) большую часть обусловливания, необходимого для терапии, осуществляют родители. В поведен­ческой терапии родители и учителя должны выполнять условия, которые им предлагает терапевт, и для того, чтобы подготовить их к решению необходимых задач, требуется непосредственный опыт направленного обучения.

 

26

27

НЕДИРЕКТИВНАЯ ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ. ПРОЦЕДУРЫ

И РЕЗУЛЬТАТЫ.

Вирджиния М. Экслайн.

Что такое игровая терапия?

Общей целью разнообразных принципов и методов гуманистической психотерапии является "создание отношений с клиентом, которые позволяют ему использовать собственные возможности для более конструктивной и счастли­вой жизни как индивиду и члену общества" (Р1ау ТЬегару..., р. 121). Степень при­ближения к этой цели существенно различается в отдельных случаях. На основа­нии тщательного анализа многочисленных игротерапевтических сессий и оценок их результатов родителями, учителями и врачами В. Экслайн пришла к ряду вы­водов, которыми она делится в своей статье.

Человек учится всю жизнь, начиная с первого вдоха. Психотерапия это тоже вариант обучения — очень сложный, кумулятивный, интегративный личностный опыт. Восприятие индивидом себя и своих отношений с миром уникально, и на­ши усилия могут приблизить нас к пониманию этого восприятия, однако лишь сам индивид ощущает свой опыт во всей полноте. Есть ли необходимость опреде­лять извне, какое из чувств представляет наибольшее значение для индивида? Ибо едва ли возможно испытывать, например, ненависть изолированно, без со­провождающих ощущений страха, неадекватности, угрозы и т.п.

Эмоциональные отношения.

"В психотерапии мы имеем дело с эмоционально окрашенными отношения­ми, которые порождены прошлым опытом взаимоотношений индивида с други­ми. Эти отношения влияют на восприятие человеком самого себя в качестве адек­ватного или неадекватного, защищенного или незащищенного, заслуживающего или не заслуживающего уважения, имеющего ценность как личность или ущерб­ного в этом фундаментальном для эмоциональной сферы отношении" (там же, р. 122). Это самовосприятие влияет, в свою очередь, на поведение человека. "Эмо­ционально депривированный ребенок, имеющий опыт, способствующий форми­рованию чувства неадекватности и недостаточной ценности собственной лично­сти, усваивает такие способы поведения, которые защищают его самооценку и уменьшают воздействие факторов, представляющих возможную угрозу для его личности", (там же). Эти способы поведения начинают варьироваться, начиная с апатичного ухода от контактов и кончая активным и агрессивным протестом против требуемых форм поведения или, наоборот, подавленностью и подчинени­ем. Глубинным основанием всех этих вариантов поведения является чувство не­безопасности и неадекватности, в результате чего ребенок не может развиваться по направлению к психологической независимости и взрослости.

В последние годы все больше привлекает внимание тип поведения, который называют "псевдо-задержкой умственного развития" (рзеийо теп1а1 геШгдайоп). Такое поведение • часто характеризуется недостатком отзывчивости

28

(ге8ропз1Уепез$) и развития психических функций, дефицитарностью социальной и эмоциональной активности. Исследования показали, что часто подобный тип по­ведения является маской, с помощью которой эмоционально депривированный ребенок, который чувствует себя отвергаемым и нелюбимым, пытается защитить­ся, подчас не понимая, что этим лишь усугубляет негативное отношение к себе.

Изменения могут произойти в результате индивидуальной психотерапии с ре­бенком. "Когда такой ребенок входит в игровую комнату... и терапевт старается создать условия, для того, чтобы он приобрел опыт самостоятельной деятельно­сти, ребенок включается в очень сложный процесс освоения эмоционального, глубоко личностного опыта" (там же, р. 124).

Основные условия терапии.

Многообразие возможных процедур, происходящих в игровой комнате, име­ет в своей основе ряд условий. Терапевты должны:

1. Искренне уважать ребенка и быть заинтересованными в нем как в целост­
ной личности;

2. Оноситься с терпением и пониманием к сложностям внутреннего мира ре­
бенка;

3. Достаточно хорошо знать самих себя, чтобы быть в состоянии сохранять
эмоциональную устойчивость и служить интересам ребенка;

4. Иметь достаточно объективности и интеллектуальной свободы, чтобы вы­
двигать и экспериментально проверять гипотезы и быть в состоянии гибко при­
спосабливать свое мышление и реагирование ко все более глубокому познанию
ребенком самого себя;

5. Обладать сензитивностью, эмпатией, чувством юмора и легкостью в обще­
нии.

Ребенок значительно в большей степени, по сравнению со старшими, прини­мает других, понимает и проявляет терпимость. Он не имеет предубеждений, пока не почувствует их по отношению к себе от тех, кто небезопасен и вызывает страх. Встреча терапевта и ребенка в игровой комнате — это "опыт, обучающий того и другого", это "совместные усилия, в результате которых каждый познает что-то такое, что становится объединяющим началом для обоих" (там же). Это зона безопасности, и ребенок постепенно осознает это благодаря последовательности терапевта, стабильности ограничений, дружескому пониманию, ласковому, но твердому указанию границ и терпению, которое сдерживает давление со стороны общества, выражающееся в требовании поторапливаться. Ребенок имеет время во всей глубине и полноте почувствовать свою способность быть человеком, об­ладающим собственными правами, благодаря возрастающему пониманию своих чувств и отношений, способности действовать и взаимодействовать честно и ре­шительно.

Процесс игровой терапии.

"Кажется правдоподобным предположение, что люди постоянно чему-ни­будь учатся, но лишь изредка тому, чему, как полагает учитель, учит их он" (там же, р. 125). В психотерапии процесс обучения очевиден. Однако возникает много

29

вопросов относительно адекватности каждой из существующих теорий, объяс­няющих опыт обучения, который происходит в процессе психотерапии.

В игровом терапевтическом опыте ребенку дается возможность узнать о са­мом себе в отношениях с терапевтом. Терапевт обеспечивает ребенку безопас­ность и возможность исследовать в этом опыте и отношениях не только комнату и игрушки, но и себя самого.

В. Экслайн ставит ряд проблем, которые, с ее точки зрения, должны стать предметом осмысления специалистов. "Если игровая терапия является опытом самоисследования, изучения себя в отношении к другим, самореализации, само­выражения — как можно достигнуть обобщения ребенком этого опыта, принятия ребенком не только себя, но и других, умения использовать свободу с чувством ответственности за эту привилегию... Как помочь ребенку научиться пониманию себя, которое перерастает в попытку понимать других? Как ребенок учится выхо­дить за пределы эгоцентризма к признанию и высокой оценке других?...Если пси­хотерапия должна быть опытом социального и эмоционального научения ребен­ка, то какие процедуры могут обеспечить достижение этой цели?" (там же).

В. Экслайн выступает против упрощения смысла терминов, используемых в психотерапии. В частности, понятие "дозволенность" (регпшиуепезз), как иногда кажется, ставит печать одобрения на совершенно бесконтрольное поведение. Экс­лайн считает более подходящим функциональное определение этого термина как означающего возможность использовать способности индивида — для выраже­ния эмоционального отношения, мыслей и чувств в символических формах дея­тельности — с помощью аккуратных ограничений в надежде, что ребенок нау­чится ответственной свободе выражения.

Экслайн отмечает значение ограничений для чувства безопасности и стабиль­ности терапевтических отношений у ребенка. "Если эмоциональные отношения находят выход в приемлемой форме выражения вовне, вероятно он научится по­знавать эти чувства объективно, без сопутствующей вины, страха или тревоги, которые могут усиливаться в условиях недостатка символического выражения" (там же). В. Экслайн подчеркивает необходимость сенситивного общения между терапевтом и ребенком, которое в большей степени происходит на невербальном уровне, нежели на вербальном.

Внутренний мир ребенка.

В работе с детьми терапевт должен быть готов "принять гипотезу, согласно которой у ребенка есть причины поступать определенным образом и существует многое такое, что является важным для ребенка, который, однако, не может сооб­щить об этом" (там же, р. 126). Игровые терапевтические сессии дают ребенку воз­можность активно проверять отношение терапевта и получать от него то, о чем терапевт может даже не подозревать, поскольку он не всегда знает, что происхо­дит в детском внутреннем мире. Слишком настойчивое стремление выяснить это может привести к разрыву коммуникации и раппорта.

Терапевту иногда может быть трудно понять полет фантазии ребенка, ибо немногие взрослые обладают гибкостью и творческой спонтанностью подобно детям. Однако детское воображение и переживание настоящего момента может

30

привести к открытию его истинного аффективного смысла, который поможет ему достичь значимой самореализации.

Если мы хотим обеспечить легкость самовыражения, необходимо стремиться к тому, чтобы опыт был насколько возможно открыт для ассоциаций, идентифи­каций и изменения представлений. Прямой ответ на вопрос ребенка: "Что это та­кое?"- может привязать его слишком крепко к миру реальности, что ограничит возможность его использования в качестве опосредствующего звена в процессе самовыражения. Ребенок, знающий, что этот предмет может быть всем, чем ему хотелось бы, может всегда сменить воображаемый образ предмета на более безо­пасный, если ему трудно справиться с этим образом. Кроме того, для детского чувства стабильности и безопасности важное значение имеет ограничение време­ни и пространства.

Опыт работы с детьми, имеющими выраженные нарушения зрения, слуха, ре­чи и др., показывает, как ребенок может использовать игровые сессии для адапта­ции к собственным проблемам и преодоления трудностей. Показателем положи­тельного влияния терапии на ребенка является приобретаемая ребенком "воз­можность выражать свои эмоции и формироваться как личность в процессе само­исследования в условиях спокойных и защищенных взаимоотношений с терапев­том, который высоко ценит его целостность и личностную значимость, предос­тавляет возможность выплеснуть беспокоящие переживания, пытается помочь достигнуть ответственной свободы выражения, чтобы ребенок мог более конст­руктивно использовать собственные способности в своих интересах и в интересах окружающих людей" (там же, р. 128).

31

Выбор игрушек

Отбор игрушек для игровой комнаты, в которой проводятся терапевтические сессии, центрированные на ребенке, обусловлен стремлением облегчить выражение широкого спектра чувств и избегать игрушек и игр с заранее определенными прави­лами, требующих директивного управления игрой ребенка. Рекомендуется присут­ствие в игровой комнате игрушек, облегчающих выражение гнева и агрессии (при­способления для метания дротиков, мягкий резиновый нож, веревка и т.п.) В зоне досягаемости для ребенка должны быть также игрушки, ассоциирующиеся с выра­щиванием малыша (детские бутылочки, миски с водой, куклы) и семейной темати­кой (игрушечный дом, мебель, посуда и само кукольное семейство, включающее всех возможных членов семьи).

Полифункциональные игрушки должны способствовать выражению стремле­ния ребенка к конструированию, соревнованию и сотрудничеству (кубики, карточ­ки, игрушечные деньги и т.п.)

Приемлемы также такие предметы, как детский медицинский набор, комплек­ты костюмов и масок, марионетки, а также различные средства художественного са­мовыражения: песок, бумага, фломастеры, краски...

34

Условия помещения различных предметов в игровую комнату связаны:

а) с безопасностью,

б) с их способностью обеспечивать выражение ребенком своих чувств,

в) с возможностью проективного, творческого применения, помогающего раз­
витию воображения детей.

Тематическая игра.

Конкретные темы, значимые для ребенка, начинают обычно проявляться к третьей или четвертой сессии, поскольку раньше в игре преобладали исследователь­ские мотивы. В атмосфере дозволенности и безоценочности игровых сессий дети на­чинают выражать свои глубинные переживания и конфликты с помощью игры. Обычно всплывают темы агрессии, воспитания и кормления, овладения навыками, контроля, власти и авторитета, добра и зла, семейных и дружеских отношений. У

41

 

детей агрессивных или привыкших к запрету на проявление гнева наблюдается ак­тивное выражение агрессии, а также поведение, направленное на проверку прочно­сти ограничений. Это вызывает тревогу у родителей, которым следует объяснить, что возрастание агрессивности в ходе сессии носит временный и нормальный харак­тер. Важно помочь детям освоить конструктивные способы проявления агрессии.

Проблемы динамики.

В контексте работы с тематикой игры ребенка неизбежным становится обсуж­дение семейной динамики. У родителей возникают вопросы о детях и о самих себе. По поводу детей родители часто задают вопрос: "Нормально ли это?" Терапевт ус­покаивает их и объясняет значение игры, помогая избежать необоснованных интер­претаций в открытом обсуждении всего, что волнует родителей.

Вопросы родителей о самих себе неотделимы от их беспокойства по поводу де­тей. Это, в частности, вопросы о своей родительской компетентности. Если, напри­мер, 4-летний ребенок представляет куклу-маму в виде злой ведьмы на помеле, мать может увидеть в подобной игре угрозу и попытается воспротивиться продолжению терапии. Терапевту необходимо обсудить этот страх в дискуссии с родителями, вы­явив контекст (может быть, приближается праздник ведьм, а может быть, мать час­то наказывает ребенка), и исследовать совместно с родителями многообразие воз­можных объяснений сюжета, не допуская поспешных и однозначных выводов из единственного случая подобной игры.

Иногда интерпретация игры терапевтом может вызвать негативную реакцию родителей. Задача терапевта — справиться с их защитным поведением, которое мо­жет препятствовать восприятию нового и тенденциям к изменению поведения.

Ослабления защитного сопротивления терапевту удается достичь путем пере­вода проблемы на язык родительских чувств. Важно также укреплять родителей в их способности принять негативные интерпретации и продолжать работу, которая дала возможность понять ребенка по-новому. Не допуская отрицательной оценки родителей, терапевт должен сконцентрировать внимание на их чувствах и поведе­нии, которое может помочь найти возможные способы изменения ситуации.

Работа терапевта как супервизора родительской игры с ребенком продолжает­ся до тех пор, пока не произойдет прочное овладение игровыми умениями и не укре­пится способность родителей признавать и открыто обсуждать темы и проблемы игры ребенка.

Продолжительность этого периода обычно варьируется в разных семьях, но, как правило, терапевту требуется пронаблюдать по крайней мере 5-6 игровых сес­сий, прежде чем переносить их в домашние условия.

Обобщение игровых умений.

Расширение сферы применения приобретенных умений становится темой, ко­торой уделяется специальное время на каждой сессии. Терапевт дает специальное задание родителям по использованию эмпатического слушания в различных ситуа­циях общения с ребенком и ожидает последующего обсуждения результатов по про-

44

шествии недели. Аналогичное задание дается по применению умения устанавливать ограничения за пределами игровых сессий.

Процесс завершения.

Планирование завершения терапии начинается с совместного обсуждения за­ключительной фазы с родителями, в ходе которого осуществляется оценка достиг­нутого прогресса и определяются оставшиеся проблемы.

Терапевт обычно предлагает понаблюдать за проведением игровой сессии ка­ждым из родителей. Если наблюдения подтверждают, что проблемы успешно разре­шаются, взаимодействие между ребенком и родителями и их терапевтические навы­ки остаются на хорошем уровне и что клинически значимые темы и способы поведе­ния отсутствуют, то процесс завершения продолжается.

Родителям предлагается заполнить опросники и пройти через другие процеду­ры тестирования, применявшиеся перед началом терапии. Различия в результатах, все показатели позитивных изменений обсуждаются с родителями. Терапевт гото­вит родителей к будущему проведению игровых занятий без его супервизорского

46

участия, подчеркивая желательность их продолжения до тех пор, пока детям это не наскучит.

Когда дети утратят интерес к игровым сессиям, родителям рекомендуется про­должать выделять "специальное время" для детей — не менее получаса еженедельно взамен прежних сессий. Специальное время также является по сути своей центриро­ванным на ребенке.

Родители остаются в недирективной, эмпатической позиции, следуя пожелани­ям ребенка в выборе совместной деятельности (это может быть игра в мяч, в на­стольные игры, поход в парк, в кафе, разговоры на значимые для ребенка темы или любой другой вид взаимодействия, не прерываемого и поддерживающего внимание родителей к интересам ребенка). Это время родители могут проводить с ребенком один на один или всей семьей вместе.

В зависимости от потребностей семьи терапевт организует возможность даль­нейших встреч с родителями (например, один раз в 4 или 6 недель). Терапевт может запланировать телефонные звонки через 3 и 6 месяцев. Все эти возможности обсуж­даются с родителями. Будучи одобрен, план последующих контактов должен вы­полняться. На заключительной встрече терапевт выражает уверенность в возмож­ности родителей самостоятельно справиться с проблемами, которые могут возник­нуть, но оставляет свою дверь открытой на случай необходимости консультаций в будущем.

Альтернативные варианты терапии ДРО.

Групповая терапия.

Работа с группой родителей, состоящей максимум из 6-8 человек, имеет неко­торые преимущества для терапевтического процесса. Хотя занятия обычно продол­жаются дольше, в среднем от 6 до 8 месяцев, они предоставляют возможность уве­личить поддержку родителей и улучшить результаты обучения (благодаря дополни­тельным возможностям наблюдения игровых сессий и общения в группе).

Игровая комната должна быть оборудована односторонне прозрачным зерка­лом и кабиной для наблюдения, из которой терапевт и родители могут видеть про­ведение всех игровых сессий.

Группы могут формироваться после индивидуальной диагностической работы с детьми и семьями. Терапевт может рекомендовать групповую терапию для семей с проблемами небольшой или средней тяжести.

Группа может формироваться из семей с различным уровнем образования и характером проблем (родительский опыт сближает всех!) по усмотрению терапевта.

Специфика работы в группе предполагает выделение дополнительного време­ни на первых занятиях для того, чтобы ее члены познакомились и чувствовали себя комфортно. Терапевт обсуждает с группой проблему конфиденциальности, после чего каждый член группы берет на себя соответствующие обязательства.

Содержание и последовательность этапов обучения терапии ДРО в групповой работе совпадает с индивидуальной. При этом родители наблюдают демонстрацию игровых сессий терапевта с каждым из детей, практикуются по очереди, видят спо­собы проведения "подражательных" игровых сессий и слушают обратную связь со стороны терапевта. После этого происходит групповая дискуссия и задаются вопро­сы терапевту. Этап освоения практических умений в групповом обучении длится обычно 2 месяца. Каждая встреча в группе продолжается 2 часа, в течение которых

47

обычно происходит обсуждение двух 30-минутных индивидуальных сессий (без кри­тики и "советов"!).

О.                       я.

ЗйЯЗКй Н&                                                                 ГрОВОЙ ТгГСчПИИ 3'

 

48

49

Основные направления современной игротерапии