Структурированная игровая терапия.

Гоув Хембидж

Г. Хембидж считает себя продолжателем дела, начатого Дэвидом М. Леви, который на протяжении 30 лет клинической практики разработал ряд способов игровой терапии для детей. Апробированное Д. Леви использование специфиче­ских стимулирующих ситуаций, которые предлагались детям для разыгрывания, Г. Хембидж назвал техникой "структурированной игровой терапии". Эта техника интересовала Д. Леви и как исследовательский метод (например, в работе "Изуче­ние соперничества сиблингов"), и как психотерапевтическая процедура (в "Осво­бождающей терапии"). Г. Хембидж в своей статье обращается к анализу примене­ния структурированной игровой терапии в работе с детьми.

Различные техники, используемые в психотерапевтической работе с детьми, подчинены решению конкретных задач: концентрации внимания, обеспечения поддержки и одобрения, установления границ, стимуляции деятельности, сбора информации или интерпретации. Структурирование игровой ситуации может вы­полнять все эти функции (см.: Р1ау Тпегару..., р. 105). Вследствие этого такую тех­нику можно использовать выборочно с различными пациентами и в разное время с одним и тем же пациентом, а в некоторых случаях не использовать вовсе.

Структурированная игровая ситуация используется как стимул с целью соз­дания условий для свободной творческой игры ребенка в процессе терапии. Па­циент должен быть уже знаком с помещением, где находятся необходимые игро­вые материалы. Ребенок должен иметь возможность выбрать иные игровые мате­риалы, по сравнению с теми, которые ему предоставлены перед началом структу­рированной игры."Дефицит адекватных средств может обесценить преимущества использования игровой терапии" (там же, р. 106).

Типы игровых ситуаций.

1. Новый ребенок возле материнской груди (игра на тему соперничества сиб­
лингов). Это стандартная ситуация, использовавшаяся Д. Леви в его классиче­
ских экспериментах с соперничеством сиблингов и враждебным поведением. Кук­
ле-маме приделывается глиняная грудь (одну грудь терапевт, другую сам ребе­
нок). У груди помещается кукла, изображающая младенца. Пациенту задается во­
прос: "Что делает брат (сестра), когда впервые видит у груди своей мамы этого
(плохого!) малыша, который пьет ее молочко?".

Эта игровая ситуация полезна не только с точки зрения возможности.выра­жения негативных реакций и проработки проблемы враждебности сиблингов и конфликтов, связанных с зависимостью, но и для проверки положительных изме­нений, происходящих в процессе лечения (с целью сравнения можно время от вре­мени предлагать вновь ребенку подобную ситуацию в стандартной форме).

2. Когда лопаются надувные шарики. Эта игра, задуманная Д. Леви в целях
"освобождающей терапии", направлена на активизацию самозащиты у детей, ко­
торым привычные запреты мешают свободно выражать подавленную агрессив­
ность и враждебность. Терапевт предоставляет ребенку большое количество на­
дувных шариков, различающихся по цвету, форме и размеру. Первый шарик, ко­
торый надувает и завязывает терапевт, должен быть надут недостаточно сильно,
чтобы, когда он лопнет, ребенок не испугался громкого звука.

_____________________ .             17

 им Л- Г.. Толстого

Терапевт побуждает ребенка, чтобы тот расправлялся с шариками любыми способами: топая ногами, прыгая на них или прокалывая острыми предметами. В процессе игры шарики надувают все сильнее. Через некоторое время можно пред­ложить ребенку надувать и завязывать их самому. С особенно тревожными деть­ми стоит начать с менее пугающих шумных игр с бумажными трещотками, гром­ким криком и т.п.

3. Дружеские баталии. Эта игра может быть полезна для разрешения кон­
фликтов, связанных со страхом расплаты, с порожденной чувством вины потреб­
ностью в наказании, "хулиганским" или хвастливым поведением как результатом
вытесненной враждебности или же для разрушения определенных автоматизиро­
ванных паттернов социальной изоляции (см. там же, р. 107). Используются куклы
определенного пола, соответствующего контексту данного случая, с которыми
терапевт моделирует агрессивное поведение по отношению к партнеру-ровесни­
ку, предполагая определенную реакцию ребенка, вступающего в игру "на сторо­
не" другой куклы.

4. Наказание или контроль со стороны старших. Эти два направления игры
способствуют терапевтической работе с проблемами, связанными с отношением к
власти (авторитету). Используется соответствующий материал из истории ребен­
ка, его прошлого и нынешней ситуации.

5. Разлука. Эта игра предлагает возможность освобождения и выражения
тревоги, страха и гнева по поводу отделения, разлуки и, кроме того, дает диагно­
стическую информацию о способности ребенка ориентироваться во времени. Те­
рапевт с двумя куклами, мамой и ребенком, обращается к пациенту:"Мама уезжа­
ет и вернется завтра (на следующей неделе и т.п.) Что происходит?"

6. Половые различия. Используются две игротерапевтические куклы с выра­
женными различиями гениталий (которые можно сконструировать из мягкой гли­
ны). Эта игра может применяться на поздних стадиях лечения и только при нали­
чии прямых показаний.

Терапевт обращается к пациенту со словами: "Мальчик (девочка) видит в первый раз голую девочку (мальчика). Что происходит? Что он (она) делает?". Различные варианты презентации этой ситуации имеют значение, поскольку в них, а также в ходе переструктурирования ситуации могут обнаружиться такие проблемы ребенка, как:

- страх кастрации, чрезмерная стыдливость, боязнь зависти к пенису со сто­роны противоположного пола, табуированное (само)исследование - у мальчиков,

-отрицание своей принадлежности к противоположному полу, ревность и страх по отношению к мужским половым органам, страх кастрации и враждеб­ность к мужскому полу — у девочек.

Для игр на тему половых различий бывает полезно присутствие воды, надув­ных шариков, детских бутылочек с сосками, чтобы ребенок мог выразить в игре свои фантазии по поводу функционирования половых органов (см. там же, р. 108).

7. Невидимый мальчик (девочка) в родительской спальне. Необходимы три
куклы, изображающие мать, отца и ребенка и игрушечная мебель, которую паци­
ент может использовать по своему усмотрению. Терапевт говорит, указывая на
куклы:"Вот мальчик (девочка), а это его (ее) папа и мама. Они спят в своей спаль­
не. Мальчик — невидимка, никто не может его увидеть. Что происходит?". Или
"Что он видит?", "Что он слышит?", "Что он делает?" Терапевт обеспечивает воз-

18

можность беспрепятственного игрового поведения ребенка в любом направле­нии, которое тот выбирает сам (см. там же, р. 108-109).

8. Рождение младенца. Используется пустая резиновая кукла с отверстием в
области таза, в которое вводится маленькая куколка ("пупсик"), погружаясь в ло­
но "матери". Терапевт обращается к ребенку со словами:"Это кукла-мама. Внутри
нее находится малыш, который должен родиться. Что происходит?" (см. там же,
р. 109). Важно, чтобы ребенок в той или иной форме проиграл акт рождения мла­
денца. По свидетельству Д. Леви, основные страхи, которые проявляются в этой
игре, связаны с вопросами о том, как малыш выберется наружу, как он туда по­
пал и как он там может жить (см. там же).

9. Разыгрывание сновидения. Работа со снами и другими фантазиями с помо­
щью структурированной игры может способствовать выявлению глубинных кон­
фликтов. Использование игротерапии для их разрешения должно быть осторож­
ным, подчас оказываясь результатом многочисленных предшествующих терапев­
тических сессий (см. р.109-110).

Структурированная игра помогает обнаружить конфликты, скрытые в реаль­ной ситуации. Терапевт описывает эту ситуацию и просит ребенка показать, как кукла, обозначающая самого пациента, видит ситуацию во сне.

Многочисленные конфликтные ситуации, информацию о которых терапевт может почерпнуть из истории ребенка или других источников, также могут стать предметом структурированной игры.

Ситуации структурированной игры могут быть использованы в диагностиче­ских целях для проверки гипотез об основаниях тех или иных видов поведения, для анализа точности интерпретации, прежде чем она дана пациенту, а также для определения значения специфических символов, которые могут возникать в снах, рисунках и других творческих проявлениях ребенка (см. р.110).

Введение структурированной игры.

Структурированная игровая терапия "усиливает специфическую направлен­ность метода в направленной (сНгес!) психотерапевтической работе с детьми" (там же, р.110). Ее преимущество также заключается в экономии времени терапии. Тера­певт воспроизводит в игровой драматизации событие, ситуацию или конфликт, ко­торый, как он подозревает, предшествовал заболеванию ребенка или поддерживает болезненное состояние в настоящее время (см. там же). Пациенту предлагается по­казать, ч'ю происходит. Источниками информации для терапевта являются, в пер­вую очередь, история ребенка, а также его спонтанная (свободная) игра, те измене­ния, которые ребенок вносит в первоначальный вариант структурированной игры, наблюдение отношений ребенка с другими и материнский отчет о его поведении по­сле прошедшей сессии. Терапевт не должен использовать игровые формы взаимо­действия с ребенком безотносительно к его проблемам (см. р.110-111).

Терапевт вводит структурированную игру после того, как терапевтические от­ношения дошли в своем развитии до того момента, когда тревога или какие-либо особенности взаимодействия не могут помешать лечению (ребенок должен чувство­вать себя с терапевтом достаточно безопасно). Важно, чтобы терапевт не добавил к тревоге ребенка собственные волнения, поэтому использование структурированной терапии предполагает уверенность терапевта в своей способности справиться с та­кой формой работы.

19

 

 

Введение терапевтом структурированной игры предполагает оценку терапев­том трех основных факторов:

1. Способность ребенка к интеграции в условиях усиления аффектов, вырываю­
щихся наружу (тревоги, страха, напряженности, обусловленной различными по­
требностями). Чем более развита эта способность, тем больше возможностей для
применения структурированной игротерапии. Не следует допускать "половодья
чувств" (Д. Леви использует термин "Яооёт§", обозначающий массированное и бес­
контрольное освобождение (выплескивание) разнообразных переживаний (актов, не
завершенных в прошлом), сопровождаемого острыми состояниями регрессии и де­
зинтеграции (см. р. 111).

2. Характер игры. Некоторые формы игры, например, разыгрывание ситуации
соперничества сиблингов, представляются обычно менее пугающими по сравнению
с такими, как, скажем, отыгрывание проблемы половых различий.

3. Важно оценить также способность окружающих адекватно справиться с из­
менениями в поведении пациента, возникающими в результате терапии. Членов се­
мьи необходимо предупреждать о возможном возрастании агрессивности и предла­
гать поддерживать дома обычную систему ограничений. Однако задача терапевта
— организовать процесс лечения в таком темпе, чтобы нагрузка на родителей не
оказалась чрезмерной (см. р. 111).

Для того, чтобы помочь реализоваться естественным возможностям развития и восстановления организма, могут использоваться различные терапевтические сред­ства. Если это удается с помощью более консервативных способов терапии, не сле­дует использовать более радикальные. В соответствии с этим принципом не реко­мендуется использовать структурированную игру в случаях, когда ребенку для по­зитивных изменений оказывается достаточно спонтанной игры и вербального взаи­модействия (хотя структурированная игра специально предназначена для освобож­дения или освоения подавленных или пропущенных в развитии и неудовлетвори­тельно прожитых аффектов) (см. р.111-112).

Г. Хембидж отмечает, что проблема неадекватного употребления психотера­певтических инструментов еще недостаточно изучена и требует специальных клини­ческих исследований. Решение проблемы отчасти лежит в области ответа на вопрос о том, стоит ли вводить структурированную игру, когда для этого необходимо пре­одолевать сопротивление пациента. Страх терапевта оказать давление заражает па­циента атмосферой неуверенности и приводит к ненужному удлинению терапевти­ческого процесса. Сопротивление пациента может проистекать просто из желания противостоять терапевту, из гнева, страха самораскрытия или работы автоматизи­рованных механизмов защитного поведения (см. р.112). Каждый из перечисленных факторов предполагает использование терапевтом особых методов. Г. Хембидж приводит примеры различных способов работы с сопротивлением пациента, в зави­симости от его интенсивности и при этом вновь подчеркивает, что использование структурированной игры является последним средством, которое не следует приме­нять до тех пор, пока другие не обнаружат свою неэффективность (см. р. 111 -112).

Проведение структурированной терапии.

Идеалом является обеспечение возможностей структурированной игры без лич­ного участия в ней терапевта (см. р. 112). Нарушение правила пассивности терапевта чревато тем, что у него может возникнуть соблазн зайти слишком далеко. Поэтому он должен стремиться ограничивать свои функции лишь ролью фасилитатора, не-

20

смотря на то, что ребенок будет стремиться вовлечь терапевта в игру с целью обес­печения собственной безопасности (см. р.113).

Отвечая на вопрос об основаниях выбора конкретных игр и определения коли­чества сессий, необходимых в терапии конкретного ребенка, Г. Хембидж подчерки­вает отсутствие жесткости выбора в структуре игровой терапии. Важна предвари­тельная оценка необходимости введения определенной структурированной игры в зависимости от характера проблем пациента. "Структурирование иногда может быть полезным дополнением детского психоанализа, однако отдельно взятая эта техника не является подходящей для достижения цели психоанализа, связанной с за­вершенностью терапии, а именно, проработкой каждого комплекса пациента" (там же, р.114).

За структурированной игрой всегда следует свободная игра пациента. В ней проявляются определенные признаки приближения к достижению терапевтических целей (укрепления силы эго, изменения импульсов и др.):

а) прямое физическое манипулирование куклами в отличие от рассказа о том, что они делают,

в) относительно полная поглощенность игрой,

с) отыгрывание основных возникающих импульсов (вместо того, чтобы оста­навливать игру, включая защитные механизмы) (см. там же). "Среди прочих равных выделяется один наиболее важный фактор, свидетельствующий о приближении этих целей: это — повторение игры" (там же).

После введения структурированной игры терапевт может выбрать один из ос­новных вариантов (ту или иную последовательность) проведения лечения:

1. структурированная игра — свободная игра

2. структурированная игра — свободная игра — повторение той же структури­
рованной игры

3. структурированная игра — свободная игра — новая структурированная игра.

Эти три ряда не зависят друг от друга. В первой последовательности структури­рованная игра используется в качестве стимула для свободной игры с целью обеспе­чения продолжительной продуктивной активности пациента в процессе терапии. Целью является фасилитация свободной игры, часто без каких-либо иных намере­ний. Во второй цепочке цель также заключается в фасилитации свободной игры, но при этом задача состоит в фокусировании активности на конкретной проблеме. Здесь терапевт следует за игрой пациента до определенного "конечного пункта", а затем вновь вводит эту же игру. Последовательность "структурированная игра — игра до конечного пункта" повторяется до тех пор, пока ребенок не устанет от нее. Эти повторения могут занимать часы, которые иногда кажутся бесконечными.

Обычно для игры ребенка первоначально бывают характерны защитные ма­невры. Затем появляются разнообразные производные и, наконец, основные им­пульсы, которые проигрываются до тех пор, пока ребенку не наскучит игра. Тера­певт должен распознать, действительно ли наступило подлинное насыщение или скука сама является формой защиты. Иногда в случае нарастания тревожности па­циента бывает необходимо отложить конкретную игру и вернуться к ней позже. Осознав ту цену, которую приходится платить за продолжение игры вопреки сопро­тивлению, терапевт берет на себя ответственность за выбор и тогда может провести работу с сопротивлением (либо параллельно, на вербальном уровне, либо позднее, на уровне вербальной и игровой деятельности) (см. р. 115).

21

Третья последовательность также преследует цель фасилитации свободной иг­ры. Терапевт предоставляет ребенку руководить игрой, чтобы определить стимул, более подходящий для конкретного конфликта данного ребенка. Иногда приходит­ся заменять первоначальный стимул (например, на место соперничества сиблингов приходит проблема эдипова комплекса) и начать другую структурированную игру (см.р.115-116).

Функциональное значение структурированной игры.

"Психотерапия сегодня — нечто большее, чем искусство. Это область научной клинической работы, в которой есть обширное пространство для личностного экс­периментирования" (там же, р.116). В настоящее время очевидна потребность в бы­стрых, эффективных техниках. Мы научились эксплицировать проблемы, с которы­ми пациент приходит к терапевту. Структурирование игры позволяет сконцентри­ровать внимание на этих проблемах в процессе терапевтической работы с ребенком, не тратя энергию на деятельность, высокоинформативную для терапевта, но мало­полезную для пациента. Значение структурированной игры также заключается в том, что она требует от терапевта достижения конкретных формулировок и быстро демонстрирует ему, на верном ли он пути. Г. Хембидж раскрывает функционально значение структурированной игровой терапии с помощью описания конкретных клинических случаев, которые позволяют также понять технику введения и осуще­ствления структурированной игры" (см. р.116-119).

22