Снижение эмпатии в медицинской практике

Джозеф А. обратился с жалобой на приступы головокружения к врачу Аллену Барбуру, в Стэнфордскую диагностическую клинику, оснащенную уникальным диагностическим оборудованием, используемым для самых тяжелых случаев.

Заболевание Джозефа уже поставило в тупик множество врачей: озвучивались противоречивые диагнозы, назначалось самое разное лечение. Это не было обычное вестибулярное головокружение, сопровождающееся слабостью, дурнотой, нарушением равновесия – подобные симптомы отсутствовали. Полтора года врачи пытались определить, что же происходит. Больной был тщательно и всесторонне обследован с применением всех возможных методов и других специальных тестов. Все результаты были отрицательными, и врачи в конечном счете остановились на рабочем диагнозе «головокружение неясной этиологии; возможно, атеросклероз». На протяжении трех месяцев они применяли пробное лечение самыми разными препаратами, но толку не было никакого. Тогда больному поставили новый диагноз – депрессия, и еще на два месяца с лишним посадили на антидепрессанты. Но болезнь не отступала.

Джозеф был в отчаянии, и д-р Барбур стал его последней надеждой. Прекрасный диагност и преподаватель, Барбур[103]был почитаем коллегами и учениками. В его книге «Уход за пациентами. Критика медицинской модели» рассматривались 403 сложных случая, доставшиеся ему от врачей, не сумевших понять, что происходит с их пациентами. Это был его профиль.

Когда Джозеф появился в кабинете, доктор Барбур попросил его точно описать, что тот имеет в виду под «головокружением».

«Доктор, у меня почти постоянно все плывет перед глазами с тех пор, как умерла моя жена. У меня все смешалось. Смотрю телевизор – но мне все неинтересно. Выхожу из дома – но некуда идти».

Барбур заметил, что Джозеф действительно выглядел унылым, рассказывая о пустоте своей жизни. В Калифорнию они с женой переехали после выхода на пенсию. У них не было ни детей, ни близких друзей, ни особых интересов. И рассказ Джозефа стал для доктора Барбура ключом к диагнозу. «Головокружение» пациента было выражением потери его ориентации в мире. Его личная ситуация оказалась одновременно и клинической проблемой, и путем к ее решению. Джозеф нуждался не в лечении, а в человеческом участии. С помощью социального работника Джозефу удалось принять и преодолеть свое горе, завести новых друзей, найти новые занятия. «Головокружение» утихло.

Почему множество вполне толковых врачей так долго не могли разобраться в сути проблемы Джозефа? Почему не помогли сложные медицинские тесты? Барбур тщательно прочитал все медицинские заключения. Ни в одном из них не было упоминания о перенесенной пациентом личной потере и его ощущениях, связанных с ней. Врачи не спросили? Или не дослушали ответ? Или просто не записали? Ведь доктор Барбур просто спросил Джозефа: «Что вы имеете в виду под „головокружением“?». И Джозеф вручил ему диагноз.

Казалось бы, все просто. Но так кажется потому, что доктор Барбур – опытный врач, эксперт, умеющий профессионально слушать. В своей книге он рассказывает о том, что внимательно слушать – не так просто, как может показаться. Опрос пятнадцати докторов, например, продемонстрировал, что между началом рассказа пациента о себе и моментом, когда врач прерывает его, проходит в среднем 18 секунд. После этого врач ведет разговор, задавая все более узкие вопросы, примерно вот так:

 

Врач: На что жалуетесь?

Пациент: У меня болит живот (показывает руками на живот).

Врач: Где болит?

Пациент: Практически везде.

Врач: Здесь болит (указывая на область под ложечкой)?

Пациент: Да, здесь болит.

Врач: Когда болит?

Пациент: Да почти все время.

Врач: До еды болит?

Пациент: Да, и до еды, и вообще когда угодно.

 

Умение слушать часто требует прервать пациента. Но в приведенном диалоге второй вопрос врача «где?» прервал собственный рассказ пациента, и далее пациент только отвечал на вопросы. Вместо поощрения пациента («расскажите об этом подробнее») доктор задал вопросы, предназначенные для уточнения конкретных обстоятельств. Он, по всей видимости, поставил предварительный диагноз (язвенную болезнь желудка) и решил назначить гастроскопию. Если бы он умел слушать, а не спешил найти подтверждение своему диагнозу, то, вероятно, обнаружил бы, что у пациента функциональные нарушения работы кишечника. Но, подобно многим врачам, наш доктор преждевременно посчитал симптом объективным – еще не поняв, что действительно ощущает пациент.

Именно так произошло с Джозефом. Его «все плывет перед глазами» было воспринято врачами как «головокружение». И, чтобы поставить правильный диагноз, Барбуру пришлось уточнять, что именно ощущает его пациент.

Умению почувствовать, когда и как следует прервать собеседника, должны учиться не только врачи. До какого момента слушать молча? Когда прервать и каким образом? С этими вопросами мы сталкиваемся столь часто, что даже не задумываемся о том, как на них отвечаем, – кроме разве что катастрофических случаев, когда решение оказалось неверным. Но то, что этот процесс обычен, еще не означает, что он не важен.

Сможем ли мы понять, каким образом помочь нашему расстроенному ребенку разобраться в его чувствах, а другу – найти выход из сложной ситуации? Или они так и будут ходить по кругу, блуждая в потемках, нуждаясь в том, чтобы мы задали им правильные вопросы или помогли сформулировать, в чем их проблема? Если мы поспешим прервать их или решим то, что кажется нам их проблемой, мы можем, подобно неопытному врачу, упустить то, что действительно является проблемой. Но и медлить слишком долго нельзя – ситуация может стать непоправимой. То есть практическая мудрость нужна нам прежде всего для того, чтобы понять, требуется ли от нас решение проблемы. Может быть, друг просто хочет, чтобы его выслушали – он почувствует поддержку и сам во всем разберется. И если мы все-таки решили его прервать, нужно знать, как это сделать: приподнятой бровью, мягким вопросом, прямым предложением? Не только для врачей, но и для всех нас умение слушать – окно в эмпатию, путь к выбору мудрых решений. Если нам не хватит мудрости, чтобы сообразить, когда и где следует промолчать, а в каком случае высказаться, – мы не сможем быть внимательными слушателями. А ведь этого требуют от нас и наша работа, и наша жизнь в социуме. Умение слушать и практическая мудрость взаимосвязаны: чтобы уметь слушать, нужно обладать мудростью. И наоборот: умение слушать позволяет вам накапливать практическую мудрость.

Навыки эмпатии, которые нужны врачам – как, впрочем, и всем остальным людям, – не являются просто вербальными. Чуткий врач наделен восприимчивостью и воображением, позволяющими услышать тонкие эмоциональные подсказки интонаций; вниманием, дающим возможность считывать сигналы пластики тела и мимики лица, чтобы ощутить то, что не сказано словами. Педиатрам приходится «слушать» младенцев, которые еще не умеют говорить. Пожилые люди часто бывают забывчивыми, что-то путают, порой страдают слабоумием – то есть и они не самые надежные свидетели своего состояния. А подростки часто не расположены к откровению, беспокойны, подозрительны, робки и закрыты.

Мудрость затем и нужна врачу, чтобы управлять своей эмпатией – как, впрочем, и всем нам. «Врач, – поясняет д-р Барбур, – должен поставить себя на место пациента и вжиться в его мир, ощутить этот мир так, как его ощущает пациент, но при этом оставаться объективным». Барбур был внимательным слушателем: он мог одновременно войти в мир пациента и находиться вне его, был в состоянии соразмерить сочувствие и отстраненность.

Способность внимательно слушать нужна врачу не только для успешной диагностики, но и для того, чтобы давать разумные советы и успешно лечить. Доктору Барбуру нужно было по-настоящему узнать Джозефа, чтобы назначить эффективное лечение, когда не помогали ни таблетки, ни прочие «быстрые средства» от головокружения. Понадобилось несколько месяцев, чтобы Джозеф понял: причиной его болезни стало одиночество, последовавшее за смертью жены. Он неохотно общался со своей возрастной группой и не спешил открываться для новых взаимоотношений. И лечение состояло в том, чтобы помочь Джозефу изменить свою жизнь.

Все чаще врачи рекомендуют пациентам изменить свой образ жизни для того, чтобы победить болезнь. Современная медицина все реже сталкивается с острыми состояниями и все чаще – с лечением хронических заболеваний вроде артрита, застойной сердечной недостаточности, гипертонии, ожирения, сахарного диабета, болей в пояснице и т. п. Пациентам, которые чувствуют себя незащищенными, испытывают постоянную тревогу, ощущение безнадежности, подвержены депрессиям, следует рекомендовать изменить, хотя бы отчасти, образ жизни. Доктора и медсестры – как и любые хорошие профессионалы – должны понимать, что нужно конкретному пациенту и как его к этому мотивировать. Выполним ли будет для него совет сбросить 50 фунтов (20 кг) веса? Реальны ли для него ежедневные 30-минутные прогулки в быстром темпе? Есть ли смысл советовать ему найти более спокойную работу? Если обратиться за помощью в решении этих вопросов к семье пациента – не воспримет ли он это как нечто унизительное, подчеркивающее его несамостоятельность? Чтобы понять, как лечить больного, доктор должен найти компромисс между научно обоснованными представлениями и тем, что конкретный пациент сможет (или захочет) делать, а также понять его точку зрения и обстоятельства жизни. Что будет полезным для одного больного, может иметь катастрофические последствия для другого.

Барбур уверен, что важно обучать будущих врачей умению слушать. Но внимание к пациенту не может заменить сочувствия и сопереживания. Для того чтобы начинающие врачи освоили эмпатию, они должны видеть образцы, их надо учить на практических примерах. Вместо этого разрушение эмпатии в процессе подготовки медицинских кадров усугубляется самой организацией медицинской практики, которая отбивает у врачей стремление понимать чувства и мысли пациента, и препятствует накоплению практической мудрости, позволяющей в нужные моменты отклоняться от стандартных процедур.

Некоторые причины такого положения дел хорошо известны. Например, постоянный цейтнот. Врачи вынуждены уделять пациенту в лучшем случае 15–20 минут[104], поэтому у них нет времени «включать» и эмпатию, и отстраненность одновременно – даже если они хотят это делать. Все мы оказываемся иногда в роли очень занятых родителей, сильно спешащих друзей и знаем по собственному опыту, как недостаток времени расправляется с нашей способностью к эмпатии, не говоря уже о сострадании. Мы помним, что случилось со студентами богословского факультета Духовной семинарии: стоило предупредить их, что опаздывать на занятие нельзя, – и большинство пробежало мимо человека, внезапно упавшего на землю в безлюдном переулке. А спешили они на семинар, где должны были обсуждать притчу о добром самаритянине.

Даже если предположить, что большинство врачей стремятся лечить должным образом и знают, как это делать, – то есть обладают практической мудростью, – представьте себе, что они испытывают в условиях организационной структуры, которая постоянно твердит: «Ты опаздываешь!»

Воздействие цейтнота на эмпатию усугубляется бюрократизацией и резко нарастающей специализацией медицины. В отсутствие явных усилий по защите и поощрению эмпатии даже самые сложные и, казалось бы, эффективные способы диагностики и лечения перестают давать нужный результат, потому что обезличиваются. За исключением ситуаций, когда специалист становится действительно основным лечащим врачом, который знает о пациенте все (так онкологи зачастую знают все о своих больных), в большинстве случаев профильные доктора ограничиваются своей узкой областью, и пациенты для них – системы органов, а не люди. Неудивительно поэтому, что, столкнувшись с пациентом вроде Джозефа, перебрав все мыслимые и немыслимые варианты, они проходят мимо очевидного: заболевания тут нет вообще.

Перевод историй болезни в электронную форму, настоятельно рекомендуемый правительством и профессиональными организациями, вряд ли снизит губительное воздействие цейтнота и бюрократизации на эмпатию; некоторые врачи опасаются, что все станет только хуже. Д-р Говард Спиро, почетный профессор медицинского факультета Йельского университета, наблюдает смещение диагноза «от уха к глазу»[105]. Врачи, которые раньше слушали пациентов, теперь ищут заболевания на экране, по шаблону, и пациенты называют их «компьютер-доктор». Выступления на конференциях врачей сегодня включают ключевые моменты истории болезни, физические показатели, данные лабораторных исследований и фотографии». Самих пациентов никто не видит и не слышит, они больше не появляются на конференциях. «Как можно испытывать эмпатию к сканам томографа? – восклицает доктор Спиро. – Глаз может различить заболевание на экране или слайдах, но только ухо способно услышать жалобы пациента. Слушая больного, мы проникаемся даже бóльшим сочувствием и состраданием к нему, чем при осмотре его тела. Если у нас есть время слушать, мы начинаем это делать».

Отчуждение, возникающее из-за цейтнота и бюрократизации, разрушает эмпатию, и этому трудно сопротивляться – хотя многие пытаются. Доктору Барбуру было относительно легко, поскольку он работал в подходящем месте. Стэнфордский диагностический центр – хорошо финансируемая университетская структура, целью которой было собрать выдающихся специалистов-диагностов и предоставить им совсем иные условия, нежели у рядовых врачей. Но даже в этом случае имелся еще один, более тонкий фактор, разрушавший эмпатию и вызывавший беспокойство у Барбура. Это была модель диагностики и лечения, лежащая в основе общей практики.

С точки зрения Барбура, модель эта в первую очередь была «моделью болезни», и при таком подходе сам способ фрейминга заболевания не поощрял эмпатию, компромисс и мудрость в отношениях врача и пациента. Фрейминг по «модели болезни» предполагал, что конкретный симптом может быть вызван только сбоем в работе конкретной части системы жизнедеятельности, коей является человек. Основная цель диагностики, следовательно, заключалась в том, чтобы определить локализацию и природу этого сбоя для его последующего лечения.

Часто такая модель является правильной. Но случаи, подобные тому, который произошел с Джозефом, не могут быть сведены к конкретному нарушению в работе организма. Его симптомы отражали не состояние, а обстоятельства – то есть проблему человека в целом, а не заболевание какого-то отдельного органа. Такие ситуации часто становятся основными причинами целого ряда нарушений здоровья – периодических головных болей, болей в спине, напряжения мышц и хронических болей; желудочно-кишечных расстройств, подобных синдрому раздраженного кишечника; хронической усталости и расстройств сна; пищевых и сексуальных расстройств. Обстоятельства жизни часто вызывают психические расстройства – панические атаки, повышенную тревожность, депрессии – и лежат в основе заболеваний и общих клинических проблем, связанных с употреблением табака, алкоголя и наркотиков.

Барбур пришел к выводу: 70 % пациентов Стэнфордской клиники нуждались в том, чтобы доктор при диагностировании и назначении лечения уделял внимание именно таким вещам. Между тем «модель болезни» ориентирует врачей на поиск конкретной биологической причины, а не системной, связанной с образом жизни человека и его личностью. Эмпатия и умение слушать оказываются вытесненными на обочину.

Но не потому, что врачи считают ее чем-то лишним. Пациенты желают иметь чутких и понимающих докторов; многие врачи хотели бы проявлять больше эмпатии, и даже руководители клиники знают, что чуткие врачи имеют более высокий рейтинг у клиентов и реже сталкиваются с судебными исками. Время от времени администрация организует курсы, где врачей учат проявлению эмпатии и умению слушать[106]. Но с точки зрения Барбура «модель болезни» как таковая игнорирует значимость эмпатии для диагностики и лечения. Хоть и неявно, но она подразумевает, что нет медицинской необходимости слушать всякие истории, вникать в неприятности подростков, обращать внимание на проблемы пациента в семье или на работе. Такой подход затрудняет организацию контратаки в защиту эмпатии, столь необходимой мудрому врачу. Если эмпатия рассматривается как некое опциональное дополнение – нечто такое, чем некоторые врачи пытаются угодить пациентам, – это ослабляет позиции сторонников эмпатии. Цейтнот, «эффективность» и бюрократическая машина снова берут верх.

То же самое происходит и в других профессиях. Коллега адвоката Саймона определил проблему г-жи Джоунс так: избежать суда и получить самое легкое наказание. Эта модель – «адвокат как защитник» – звучит столь же резонно, как «модель болезни» в медицине, до тех пор, пока мы не поймем: реши адвокат сконцентрировать внимание на человеческой стороне дела, за кадром не остались бы история жизни г-жи Джоунс и ее собственные представления о том, как найти баланс между стремлением добиться справедливости и желанием избежать рисков судебного разбирательства.

Система образования, заставляющая преподавателей рассматривать ученика как «продукт», который будет оценен с использованием стандартизированных тестов, нацелена на создание эффективного, справедливого и единообразного способа измерения результатов обучения. Но мы увидим, что такая модель тоже вытесняет эмпатию, необходимую преподавателю. Хороший учитель всегда пытается разобраться в том, как ученик или студент чувствует и думает, какие трудности могут из-за этого возникнуть и не нужна ли ему другая, нестандартная система обучения.