Врачи молодые и старые: вытеснение эмпатии

 

Разрушение эмпатиив процессе профессиональной подготовки

 

Доктор Джером Левенштейн, с которым мы уже встречались как с лечащим врачом г-на N, был не только врачом Медицинского центра Нью-Йоркского университета, но также и преподавателем. Он активно участвовал в Программе гуманистической медицины и еженедельно встречался со студентами и другими врачами отделения, чтобы обсудить с ними их опыт и проблемы, возникающие при общении с пациентами. Он понимал, что в основе добросовестной врачебной практики лежит эмпатия, и рассматривал семинары Программы как возможность научить молодых врачей сочувствию и состраданию. На одном из семинаров Левенштейн прямо спросил студентов: «Как вы думаете, мы можем научить вас состраданию?» Повисла неловкая пауза. Ее, наконец, нарушил молодой стажер, в голосе которого звучали одновременно раздражение и стеснение: «Я не знаю, можете ли вы научить состраданию, но вот обратному научить вы точно можете»[94].

«И действительно», – подумал Левенштейн. На этом вечернем семинаре он взялся обсуждать со студентами вещи, о которых не было и речи на их совместных утренних обходах. Врачи редко задумываются о том, как сами пациенты понимают свои заболевания и реагируют на них. Вот и Левенштейн в своей клинической практике был сосредоточен только на патофизиологии – точно так же, как и его преподаватели, когда он сам был студентом. В результате, говорит Левенштейн, он начинал чувствовать глубокий дискомфорт во время обходов, как только понимал, что отклоняется от образа беспристрастного ученого, созданного его учителями.

И сегодня врачи предостерегают студентов от излишнего вовлечения в проблемы пациентов. Студентов убеждают: время, проведенное с книгами, даст им больше, чем тщательное изучение какого-то конкретного больного. Огромный массив знаний, которые необходимо передать ученикам, заставляет преподавателей сужать поле внимания, сосредотачиваясь на конкретной проблеме и отвлекаясь от пациента в целом, в котором «все проблемы пересекаются». По наблюдениям Левенштейна, это ведет к тому, что студенты «черствеют». Они учатся быть нечувствительными к страданиям и боли, а значит – к потребностям пациентов. Они становятся свидетелями того, как лечащие врачи называют пациентов «бродягами», «бомжами», «наркоманами» и «засранцами». Или, того хуже, отзываются о больных как о «неизлечимых придурках», «старых развалинах», «дохляках» и «материале для патологоанатома». Опрос 665 студентов шести медицинских вузов Пенсильвании показал, что 98 % из них слышали, как врачи уничижительно отзываются о пациентах. Левенштейн рассматривает этот процесс как разновидность психического оцепенения (термин заимствован у Роберта Джея Лифтона)[95], которое происходит с поразительной быстротой, часто в первые же годы клинической подготовки.

Наблюдения Левенштейна, разделяемые многими преподавателями медицинских вузов, подтверждаются недавними исследованиями. Доктор Мохаммедреза Хойят и его коллеги из медицинского колледжа Джефферсона (Филадельфия) отследили изменения в эмпатии среди 456 студентов, окончивших четыре курса, и обнаружили значительное снижение эмпатии в течение третьего года обучения – в то время, когда студенты покидают аудитории и начинают работать с пациентами[96]. Снижение продолжалось и на четвертом году.

Другие исследования подтверждают эти данные. Существуют доказательства того, что эмпатия продолжает снижаться и после окончания мединститута – в ординатуре[97]. Более того, есть свидетельства, что наряду с разрушением эмпатии происходит и разрушение этики. Опрос студентов-медиков в Пенсильвании показал, что 61 % из них были свидетелями неэтичного поведения других медиков, а 54 % признались, что и сами позволяли себе подобное поведение. 67 % испытывали чувство вины в отношении того, что они иногда делали, будучи сотрудниками клиники, а 62 % убеждены, что по крайней мере некоторые из их этических принципов подверглись сомнению или были попросту утрачены.

Дело не в том, что преподаватели не говорят со студентами об эмпатии. Говорят. Но и преподаватели подтверждают опыт Левенштейна: существует разрыв между тем, что студенты слышат на вечерних лекциях, и тем, что они видят на утренних обходах. «На лекциях, – пояснил один студент-медик, – мы слышим об утрате сострадания, однако прекращаем говорить об этом, как только дело касается нас самих»[98]. Когда начинаются обходы, студенты, по их собственным словам, испытывают страх и смущение, но считается само собой разумеющимся изображать из себя бравых «взрослых» докторов и не говорить о том, что видишь.

А видят молодые медики, что их старшие коллеги и не вспоминают о всяких кодексах поведения, хотя, конечно, с ними знакомы. Видят, как врачи смеются над больными или не обращают на них внимания. И поскольку новичкам необходимо стать «своими», они начинают поступать так же – классический пример, в точности воспроизводящий поведение маленьких детей, которые наблюдают за детьми постарше и повторяют их поведение, чтобы выглядеть «крутыми». Новички не знают, как надо, и просто подражают тому, что видят.

Доктор Фредерик Хафферти из Университета штата Миннесота называет то, о чем говорит Левенштейн, «тайной программой»[99]медицинских вузов. В то время как академические круги озабочены улучшением преподавания этики, реальное обучение происходит за пределами учебных аудиторий и находится в прямом противоречии с тем, что преподносится в официальных курсах. Поведение врачей на обходах, противоположное тому, что они говорят на лекциях, является частью этой «тайной программы» и ведет к более серьезным последствиям, становясь характерной чертой всего процесса обучения на медицинских факультетах. Постоянная перегрузка и недосыпание делают студентов вечно усталыми и безразличными. «Я больше думаю о том, как выдержать экзамен, чем о контакте с пациентом, – пояснил один из респондентов опроса, проведенного Хойятом. – А ведь я всегда считал себя чутким человеком»[100].

Зачастую терминология, используемая при обучении врачей и администрировании клиник, мешает разумному соблюдению верных этических принципов. Пациенты рассматриваются как «застрахованные лица» или «потребители», медицинское обслуживание превращается в «продукт», а то, чем заняты администраторы, – это «оптимизация» деятельности отделений, улучшающая «общее качество» предприятия за счет запуска «венчурных проектов» и «стратегических инвестиций» с потенциальной «окупаемостью вложений»[101]. Такой официоз, определяющий пациента как заказчика, покупающего услугу, еще больше снижает эмпатию и устраняет любые этические установки, с которыми студенты знакомились в процессе обучения.

Точно так же и университетским преподавателям можно сколько угодно внушать, что в каждом студенте следует видеть личность, стремиться вырастить из каждого студента мыслящего, творческого и гуманного специалиста. Но если факультет оценивать по количеству студентов-«клиентов», снующих по аудиториям (а их столько, что просто невозможно всем уделить внимание), и их суммарной удовлетворенности, это приведет к уменьшению чуткости преподавателей и к разрушению эмпатии.

Левенштейн научился тому, что мы называем «благоразумным нарушением закона»[102]с помощью опыта и саморефлексии. Он нарушал общепринятую практику. В отличие от многих коллег и от тех, кто его учил, он пытался на обходах действовать сообразно тому, что говорил в аудитории. Например, обращал внимание студентов на то, как тот или иной способ краткого описания пациента влияет на диагноз и лечение. Когда стажер однажды начал краткий доклад словами «это первая госпитализация 35-летнего наркомана…», Левенштейн прервал его и спросил: «А не изменится ли наше представление, если вы начнете свою историю со слов: „Это тридцатипятилетний ветеран морской пехоты, который приобрел зависимость от наркотиков во время службы во Вьетнаме, где он с честью выполнял свой долг“?».

Левенштейн нашел способы включать в процесс подробную информацию о восприятии и эмоциональных реакциях пациентов без ущерба для внимания к другим аспектам клинической медицины. «Учить состраданию надо там и тогда, где и когда мы учим медицине», – говорит он.