Найти баланс между честностью, заботой и добротой

 

Д-р Левенштейн наблюдал г-на N, семидесяти лет, уроженца Венгрии, практикующего юриста, на протяжении примерно десяти лет. И настал момент, когда антибиотики уже не могли унять непрерывный кашель и лихорадку г-на N. Левенштейн заказал компьютерную томографию, которая обнаружила в легких пациента опухоли, оказавшиеся злокачественными. Болезнь была неизлечимой. Левенштейн сообщил об этом г-же N, и та прямо сказала ему: «Не говорите г-ну N, что у него рак». Д-р Левенштейн возражал, но она настояла на своем: ни при каких условиях не озвучивать мужу его диагноз.

«Я пытался убедить ее, – говорит Левенштейн, – что для меня важно поддерживать честные отношения с г-ном N, что обман станет очевидным, поскольку болезнь прогрессирует, и тогда мне будет трудно лечить его».

Г-жа N была непоколебима. Ее муж на протяжении всей жизни испытывал приступы депрессии, и она боялась, что известие о раке попросту убьет его. Г-жа N заверила Левенштейна: если он просто скажет ее мужу, что назначенные процедуры необходимы для дальнейшего успешного лечения, тот согласится на них.

Со времен Гиппократа основополагающим правилом медицины было «не навреди». На протяжении всей истории человечества врачей учили использовать свой опыт, чтобы решить, что лучше всего поможет и меньше всего навредит пациенту. Обязательство действовать таким образом известно в медицинской этике как принцип «делай благо». Но в клятве Гиппократа ничего не говорится о том, насколько подробно врач должен посвящать пациента в нюансы его состоянии. Должен ли врач всегда говорить пациенту правду?

До недавнего времени среди медиков было широко распространено убеждение, что, говоря пациенту правду о тяжести его заболевания, можно причинить ему вред. И, следовательно, бывают обстоятельства, когда правдой можно пожертвовать. Но в последние десятилетия XX века большинство врачей, и д-р Левенштейн в том числе, начали настаивать на том, чтобы нормой стало говорить пациенту правду о его состоянии и шансах на жизнь. И тому была причина. Незнание реального положения вещей может причинить вред пациенту, который не успеет завершить какие-то важные для него дела, попрощаться, сделать выбор по поводу лечения или того, каким будет его последний путь. К тому же обман подрывает базовый принцип – доверительные отношения между врачом и пациентом. А это необходимое условие лечения.

«Подобные решения никогда не бывают простыми, – говорит Левенштейн. – Для них не существует какой-то единой для всех нормы или общего принципа. Мы не можем и не должны возвращаться в те времена, не столь далекие, когда пациентам почти ничего не говорили и считалось, что они должны слушать врача, который „лучше знает“».

Но Левенштейну также известно, что некоторая доля патернализма порой просто необходима, чтобы делать свою работу хорошо. «Конечно, истина и факты – не набор разноцветных мраморных шариков, которыми можно играть в разные игры, выбирая те, что по вкусу, и отказываясь от других, – считает он. – И все же некоторым пациентам целесообразно подавать правду продуманно и взвешенно».

Левенштейн мучительно размышлял. Он консультировался с другими врачами. Он говорил со своей женой и с дочерью г-на N. Он советовался с психиатром, который лечил г-на N от депрессии несколькими годами раньше. Наконец Левенштейн решил согласиться с просьбой г-жи N и озвучить ее мужу диагноз «сложная пневмония». Г-н N спокойно прожил еще полтора года. Потом он скончался – тихо и без мук[24].

Чтобы выполнить свою врачебную миссию должным образом, Левенштейну понадобилась мудрость – без нее он не сумел бы отдать предпочтение милосердию, а не правде. Но практической мудрости требуют не только драматические случаи, связанные с жизнью и смертью. Каждый раз, когда врач произносит диагноз, прогноз или назначает пациенту лечение, он должен решить, что, когда и как сказать. Он должен знать, насколько его пациент способен понять сказанное и как подать ему правду, не разрушая надежду и настрой, столь важные даже при паллиативной помощи[25].

Такие решения являются частью повседневной работы медика. Но поиск компромисса, баланса между правдой и милосердием, честностью и добротой – это и часть нашей повседневной жизни. И об этом нам напомнила история Мириам.

Ее 90-летняя мать, ныне покойная, страдала болезнью Альцгеймера, проявляющейся в расстройстве памяти. Она жила неподалеку от дочери, в доме престарелых, одна, потому что несколькими годами ранее потеряла мужа, с которым прожила 60 лет. После его смерти мать Мириам буквально не находила себе места, но оправилась на удивление быстро – если учесть, что с мужем при его жизни она была практически неразлучна.

Причина того, что мать так скоро успокоилась, стала ясна Мириам, как только она услышала от матери, что отец не умер. Что он куда-то уехал. Или заболел. Или – даже – ушел к другой женщине. (Истории менялись день ото дня.) Иногда Мириам приезжала к матери в дом престарелых, и та говорила: «Папа только что был здесь, вы совершенно случайно разминулись».

Мириам – убежденный правдолюб. Она всегда говорит правду, потому что «так правильно» и потому что лгать – значит проявлять неуважение. Поэтому при каждом визите она мягко и осторожно напоминала матери, что отец умер, описывала похороны и перечисляла, кто из членов семьи на них присутствовал. Матери это не приносило ничего, кроме тревожного возбуждения. «Но, мама, зачем я буду лгать тебе? – убеждала Мириам. – Да еще когда речь идет о таких вещах. Ты же знаешь, я никогда не вру». «Милая, – отвечала мать, – я знаю, что ты не врешь. Ты просто очень сильно заблуждаешься».

Наконец однажды Мириам проглотила комок в горле и, заручившись поддержкой персонала дома престарелых, начала импровизировать, подыгрывать матери – не всегда, но в большинстве случаев. При каждом визите ей приходилось определять, в каком именно мире живет сейчас мать, и соответственно играть свою роль. Это было нелегко – очередной визит приносил очередные сюрпризы. Но мать Мириам стала намного счастливее.