Взращивание мудрого преподавателя

Ученики школы-восьмилетки в Миллертоне (название города изменено), штат Вермонт, не продемонстрировали больших успехов на письменных тестах по языку, проводившихся в штате. Поэтому, когда Джой Хокинс прибыла в школу, чтобы провести с учителями семинар по предмету, ее встретили с радостью. Хокинс, однако, не была «внешним консультантом» из тех, которые приезжают, чтобы показать педагогам, как повысить результаты тестирования, сосредоточив внимание на «перспективных детях». Она была учительницей. Одной из них.

Никто никогда не готовил мисс Хокинс к работе с учителями. С 1983 года она преподавала обществознание (а также язык и стилистику письма) в седьмом и восьмом классах в Школе Ньютона в Южном Страффорде, штат Вермонт. Она с интересом наблюдала за тем, как школьники учатся писать тексты, и разбиралась в том, что мешает этому процессу. Хокинс втягивалась в работу с учителями постепенно, по мере того как в стране разворачивалась образовательная реформа, основанная на введении стандартизированных тестов. В конце 1980-х Вермонт начал разработку собственной системы тестирования, и Хокинс вместе с другими преподавателями работала в Департаменте образования, создавая новую систему. Система, получившая название «Вермонтской программы оценки портфолио», стартовала в 1991 году. Хокинс сосредоточилась на том, что было ей ближе всего: на письменных работах. От учащихся четвертого, восьмого и десятого классов требовалось продемонстрировать свои навыки, представив портфолио из четырех видов текста – эссе (размышления по поводу), повествование, отзыв на то или иное событие или фильм и сообщение. Это не был стандартный экзамен. Тут не надо было выбирать один из нескольких вариантов ответа. Работа оценивалась не компьютером и не чиновниками из Департамента образования. Вместо этого группы преподавателей, которым предстояло читать и оценивать работы учащихся, должны были пройти подготовку, чтобы точно понимать: насколько ясно изложена мысль эссе; удачно ли выстроен текст; достаточно ли внимания уделено деталям; насколько хорош стиль. Джой Хокинс и ее коллеги разработали образцы, которые должны были служить эталоном для тех, кто будет оценивать портфолио. Таким образом, они создали для самих себя и для других преподавателей инструмент объективной оценки работ.

Это сильно отличалось от подхода Техаса, о котором мы говорили в главе 9, – но именно этого и добивались в Вермонте. Преподаватели участвовали в создании и настройке стандартов. И система тестирования с помощью портфолио предполагала совершенно разные действия учеников и учителей. От учеников требовалось соответствовать стандартам; но определить, каким образом помочь ученикам достичь этого, являлось делом учителей. Не существовало никаких обязательных, заранее прописанных сценариев освоения учебной программы. Обязательным было только наличие соответствующего портфолио[226]по языку и математике[227]. «А если у вашей школы что-то не будет получаться, мы окажем вам помощь», – объяснила Хокинс.

Модель итогового тестирования в Техасе предполагала недобросовестность преподавателей, их неспособность или нежелание меняться – и поэтому была построена на наказаниях и поощрениях, которые должны стимулировать перемены. Модель Вермонта, по словам Хокинс, была основана на убеждении, что педагоги добросовестны, что они хотят сделать как лучше – и нужно только помочь им в этом и научить, как действовать.

Джой Хокинс не умаляет важности аттестации. «Оценка с помощью портфолио заинтересовала многих учителей и заставила их более серьезно отнестись к стандартам, – рассказывает она. – Но преподаватели должны были найти свой собственный способ соответствовать требованиям экзамена. Миллертон имел один из четырех самых низких показателей по письменным тестам в Вермонте, и в Департаменте образования штата сказали: „Мы готовы оказать вам всю возможную помощь, но вы должны быть готовы воспользоваться ею“. Речь не шла о стандартизации учебной программы. Но в помощи нуждались многие». После более чем десятилетнего преподавания, ориентированного на систему оценок, основанную на портфолио, Хокинс решила сократить деятельность по обучению школьников и попробовать свои силы в обучении учителей. Так она и оказалась в восьмилетке Миллертона.

Джой Хокинс выяснила, что домашняя обстановка у некоторых воспитанников школы не слишком благоприятна с точки зрения наличия книг и возможностей для общения. А ведь учить ребенка письменно излагать свои мысли – это примерно то же самое, что учить его завязывать шнурок. Сначала вы объясняете, как это делается. Потом показываете. Вы как бы возводите «строительные леса»: «Давай я построю этот этаж, а ты – следующий».

Метафора «строительных лесов» позволяет взглянуть на преподавание как на возведение здания: ученикам нужна опора, некая конструкция, на которой они могут стоять, возводя очередной этаж. И учитель должен поддерживать их в этом процессе снова и снова – до тех пор, пока дети не научатся выполнять его самостоятельно.

К обучению преподавателей Джой Хокинс подходит точно так же. Когда она встретилась с учителями Миллертона, перед ними стояла задача научить детей анализировать тексты. Хокинс попросила каждого из преподавателей взять какой-нибудь текст и рассказать ей о том, чтó ученики должны из него почерпнуть. Затем пришла в класс к каждому из учителей и продемонстрировала, как бы она работала с учениками над выбранным текстом. В одном классе, например, Хокинс прочитала вслух короткую статью о замкáх. Потом заставила команды учеников читать статью друг другу вслух. Затем каждая команда должна была ответить на вопросы типа: «Как замки обеспечивают безопасность людей?», озвучить ответы всему классу, записать их, сложить вместе и получить текст.

После демонстраций в классах Хокинс помогла каждому из преподавателей разработать собственный план урока и опробовать его, а затем они обсуждали – сначала по отдельности, а потом все вместе, – что сработало, а что нет. «Вы даете им модели, – говорит Хокинс. – Потом слегка изменяете модель, применяя ее к новым ситуациям. Это напоминает обучение езде на велосипеде. И это работает – и для учеников, и для учителей».

По словам Хокинс, сначала педагоги были настроены по отношению к посторонним советчикам скептически. Но теперь ее встречают с радостью и, более того, приглашают многие школы штата. Отчасти потому, что она прекрасный учитель – спросите родителей или бывших учеников в Страффорде или экспертов из университета Вермонта, признавших ее одним из выдающихся учителей штата в 2004 году. Но именно стандарты Вермонта открыли двери школ перед Джой Хокинс: штат настаивал, чтобы школы соответствовали стандартам, а она была готова помочь.

Когда, говоря о повсеместном противостоянии стандартизации, ее спрашивают: «Разве учителям не нужны ориентиры, чтобы работать лучше?», – Хокинс морщится. Она считает, что стандарты нужны, но убеждена, что можно иметь стандарты без стандартизации. Такие стандарты лучше тех, чье единственное достоинство заключается в том, что их можно выразить численно и легко измерить. «У нас в Вермонте жесткие стандарты, – считает Хокинс. – Мы используем типовые образцы, разработанные самими учителями, чтобы научить преподавателей тому, как должно выглядеть „хорошо написанное“. А потом помогаем им разобраться с тем, как передать это знание ученикам. Почти все преподаватели хотят, чтобы дети умели излагать свои мысли письменно, поэтому они готовы учиться, чтобы учить».

Чтобы пойти по такому пути, чиновникам и учителям, внедрившим систему портфолио в Вермонте, нужно было обладать практической мудростью. Они оказались достаточно разумными и создали образовательную среду, в которой опытные педагоги участвовали в разработке стандартов и методов оценки, а их коллеги могли учиться на собственных пробах и ошибках, получая при необходимости обратную связь и наставническую помощь, чтобы данным стандартам соответствовать. Это была не система проверки учителей, а система поощрения мудрости, нацеленная на развитие способности к самостоятельному суждению, – так полковник Леонард Вонг призывал старших офицеров поощрять в подчиненных стремление к принятию самостоятельных решений.

«Доведите до них стандарты и основные требования, – говорил Вонг, – а дальше пусть учатся командовать. Преодолевайте желание указывать подчиненным, как именно им следует поступать. Воздержитесь от детализации того, как должна быть выполнена задача. Требуйте решения, а не подробностей его осуществления».

То, что Вонг рассмотрел в военной подготовке, а Джой Хокинс – в преподавании, имеет много общего с увиденным судьей Форер в обязательных нормах наказания, а Карлом Вейком – в инструкции по тушению лесных пожаров. Правила создаются для того, чтобы установить и поддерживать высокие стандарты деятельности; чтобы уроки, извлеченные некоторыми, стали доступны всем. Но если эти правила излишне жестки или слишком подробны, если их слишком много, то они способны связать по рукам и ногам, привести к контрпродуктивным, а иногда и разрушительным последствиям.

Но что, если мы переместимся из сельского Вермонта в центр Сан-Диего? Может ли такое (поощряющее мудрость) наставничество сработать в куда более сложной среде городского школьного округа с гораздо более разнообразным в расовом и лингвистическом плане населением? Алан Берсин и Энтони («Тони») Альварадо решили проверить это с помощью реформаторской инициативы, с которой они выступили в 1998 году.

До того как школьный совет округа избрал Берсина своим главой, он был окружным прокурором в Южной Калифорнии (и адвокатом, тяготеющим к делам, связанным с социальной справедливостью). Альварадо, выбранный руководителем по вопросам обучения, ранее исполнял обязанности главы школьного округа в Нью-Йорке, где весьма успешно реализовал инициативу, направленную на профессиональное развитие учителей и директоров школ. Сан-Диего стал серьезным вызовом для обоих: 7400 дипломированных учителей в 180 школах; почти 140000 учащихся, треть из которых – выходцы из Латинской Америки, четверть – белые, одна пятая – афроамериканцы, остальные – азиаты. Около 60 % достаточно бедны и получают школьные обеды бесплатно или со скидкой. 30 % обозначены как ограниченно владеющие английским языком. (Такую всестороннюю картину мы имеем благодаря детальному исследованию, проводившемуся в течение первых пяти лет реформы профессором Линдой Дарлинг-Хэммонд и командой из пяти других ученых под эгидой Центра по изучению преподавания и политики.)[228]

Основой реформы в Сан-Диего стал тот же тип наставничества, который Джой Хокинс применила в Вермонте. Альварадо подобрал опытных педагогов, способных быть наставниками, – их стали называть «коллегами-консультантами» – и назначил по меньшей мере по одному такому консультанту в каждую школу. Консультанты работали с преподавателями в их классах, обеспечивая немедленную экспертную обратную связь и поощряя диалог. Раз в неделю наставники встречались, чтобы проконсультировать друг друга, обмениваясь своими историями и стратегиями.

Дарлинг-Хэммонд и ее команда обнаружили, что лучшими «коллегами-консультантами» были те, кто пользовался уважением персонала школы, а особенно – чей опыт превосходил опыт обучаемых преподавателей (ветераны часто возмущались, когда их консультировали коллеги с четырех-пятилетним стажем). С учетом имевшихся ресурсов, основное внимание уделялось начинающим учителям. И чем эффективнее наставники убеждали преподавателей, что просто хотят поддержать их и поделиться своим ноу-хау – а вовсе не оценить их и написать рапорт, – тем лучше шли дела.

«Это был замечательный опыт, – делился впечатлениями один начинающий учитель. – Никто не спрашивал: „Почему ты сделал именно так?“ Скорее: „Как вы до этого додумались?“ Я научился размышлять о моей практике. Когда у тебя есть наставник, который действительно поддерживает, возится с тобой, подпитывает тебя, ты действительно получаешь неоценимую помощь».

Но этот же учитель признал, что многие – в том числе и он сам – поначалу побаивались коллег-консультантов. Ибо ничто не мешало видеть в них авторитарных надзирателей, присланных в классы для того, чтобы оценивать педагогов, докладывать директору и использовать поощрения и наказания для усиления позиций стандартизации.

Но эксперты в Сан-Диего были не такими как Мэри Бьюкенен, наставник миссис Моффетт, с которой мы встретились в Бруклинской школе (глава 6). Вы, возможно, помните, как Бьюкенен отводила Моффетт в сторону, чтобы посоветовать ей не отклоняться от сценария, прописанного в руководстве для учителя[229].

Коллеги-консультанты в Сан-Диего были совсем другими, потому что сам дух реформ Берсина – Альварадо весьма отличался от идеалов школы миссис Моффетт, школ Чикаго, где работала Джаббари, или школы Техаса, где преподавала Дьюи. Уровень образования не измерялся в Сан-Диего одними только баллами, набранными учениками на стандартизированных государственных тестах. Соответственно, и от учителей не требовалось, чтобы они следовали сценариям и программам, ориентированным исключительно на тестирование. Реформаторы Сан-Диего провели исследование процессов преподавания и обучения и пришли к выводу, что качественное преподавание подразумевает прежде всего постановку ясных целей, достижение которых выражается в формировании навыков мышления более высокого порядка и более высокой эффективности. Следовательно, оно подразумевает определение успехов путем тщательной оценки мышления, приемов, навыков и затраченного труда каждого учащегося.

Кроме того, учебный процесс нужно было поддерживать, возводить «строительные леса» – так, как это делала Джой Хокинс, моделируя и демонстрируя каждому учащемуся ключевые навыки, развивая креативность и стремление к осмысленной работе, а не к механическому заучиванию. Чтобы привить такую методику преподавания, реформаторы Сан-Диего должны были помочь учителям повысить уровень их собственного осознания проблемы. «Дело было не в росте баллов при тестировании, – говорит Альварадо. – Речь шла об изменении преподавания так, чтобы дети учились больше думать, преодолевая трудности».

Все это выглядит очевидным. Как еще, казалось бы, можно получить хорошее образование? Тем более удивительно, отмечает Дарлинг-Хэммонд, что большинство школьных реформ в XX веке были сосредоточены на чем угодно, кроме качества учителей. Вместо этого мы видим «парад» новых схем управления, новых учебных программ и обязательных тестов, а также специальных программ для учеников, имеющих те или иные проблемы. Напротив, в Сан-Диего в центр реформы поставили вопрос качества преподавания. Альварадо и Берсин стремились подготовить опытных учителей-профессионалов. В этот процесс было встроено воспитание практической мудрости, необходимой таким учителям. Реформаторы добивались, чтобы преподаватели принимали более тонкие, персонализированные и тщательно обоснованные решения о том, как помочь каждому конкретному ребенку. Их задачей было адаптировать систему преподавания к потребностям и способностям каждого учащегося, а не учить всю группу, ориентируясь на некий средний уровень. Альварадо и Берсин хотели, чтобы педагоги научились слушать каждого ребенка, понимать его проблемы, определять потенциал и самостоятельно решать, что лучше и что хуже для этого конкретного ученика.

Реформаторы из Сан-Диего не ограничивались работой с преподавателями. Огромное внимание они уделяли переподготовке администраторов. 175 директоров школ округа были разделены на учебные сообщества для проведения ежемесячных конференций с лидерами из своей среды. Они выезжали на места, чтобы ознакомиться с наиболее успешными методиками преподавания; обсуждали видеозаписи своих выступлений, в которых оценивали работу учителей на конференциях; встречались с местными и международными экспертами. Как и педагоги, они были подведены к тому, чтобы постоянно учиться, не страшась перемен. Чем больше директора повышали свою квалификацию, тем более полезными становились для учителей и тем лучше чувствовали себя с моральной точки зрения.

В центре реформы Берсина – Альварадо было стремление построить новую культуру, основанную на той идее, что школы должны стать сообществами учащихся разных уровней. Преобразование обычных школ в школы не только для учеников, но и для учителей стало существенным сдвигом парадигмы и самым важным начинанием.

Было бы ошибкой игнорировать реальные препятствия для реализации планов, подобных реализованным в Сан-Диего. Несмотря на мудрость и государственнический подход, Берсин и Альварадо часто сталкивались с требованиями штата Калифорния, значительно более жесткими, чем в том же Вермонте. Все школы округа оценивались по тому, насколько хорошо учащиеся проходили стандартизированные тесты, утвержденные штатом. Поскольку рейтинг школ и их финансирование основывались на результатах тестов (неэффективные школы вообще могли вычеркнуть из бюджета), педагоги постоянно находились под воздействием двух противоречащих друг другу установок. Штат шептал им в одно ухо: «Готовь к тестам, используй все что угодно – хоть зубрежку, – только обеспечь высокие баллы». А Тони Альварадо тем временем подсказывал: подходи к каждому ребенку индивидуально, используй множество оценочных измерений, а не только баллы итогового тестирования. И если какой-нибудь из школ угрожало закрытие, реформаторы вмешивались немедленно. Они разрабатывали для учебного заведения план действий, который вписывался в их философию, направляли туда больше денег и сильных преподавателей и добивались от штата разрешения отслеживать ситуацию и действовать по собственному усмотрению. Альварадо и Берсин не могли устранить напряженность между государственной стандартизацией и стандартами округа, но они пытались примирить эти позиции в меру всех своих сил.

Спустя пять лет после начала реформ в Сан-Диего команда Дарлинг-Хэммонд пришла к выводу, что усилия Альварадо и Берсина принесли замечательные плоды. Качество преподавания заметно выросло, и у школьников округа были отмечены весьма существенные, по сравнению с другими школами штата, сдвиги в усвоении материала по математике и языку. Так Берсин и Альварадо начали создавать систему, которая превратила школы в центры обучения не только для учеников, но также для преподавателей и директоров, поощряя их глубже постигать принципы мудрой педагогической практики.

 

Стать мудрым доктором

Звонок от доктора Питера Коэна был неожиданным. Ванесса планировала встретиться с ним в четыре часа дня для еженедельной «прогулки с беседами» – доклада и консультации, которые стали чем-то вроде ритуала для гарвардских студентов-медиков третьего курса, проходивших практику в Общественной больнице Кембриджа. Но на этот раз Коэн попросил Ванессу пойти с ним к пациенту. Питер только что вернулся из отпуска и проверил почту. Отец семейства, которое Коэн давно наблюдал, попал в больницу с внезапной потерей зрения. Доктор тут же позвонил дочери пациента (назовем ее Мария), которая дежурила у постели отца. Она была убита горем. Коэн посмотрел карту пациента. Карта не добавила ему оптимизма. Следовало как можно быстрее добраться до больницы. Сможет ли Ванесса присоединиться к нему? «Я расскажу, что случилось, когда мы встретимся», – сказал Коэн[230].

Студентов-третьекурсников обычно не приглашали участвовать в подобных визитах. Врачи в большинстве клиник едва знают таких «помощников третьего года» в лицо. Большинство практикантов проходят практику в стационаре методом ротации – они выступают в качестве младших членов команды, включающей лечащего врача, старшего ординатора и нескольких интернов. Практиканты сменяются каждые несколько месяцев, чтобы пройти медицинскую практику по основным направлениям: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии, неврологии, психиатрии и радиологии. Они буквально следуют по пятам за старшими, наблюдают за происходящим и отвечают на возникающие время от времени вопросы. Большинство лечащих врачей и не подумали бы позвонить кому-нибудь из интернов и пригласить поучаствовать в визите к пациенту.

Но Ванесса проходит в стационаре Кембриджской больницы только часть практического обучения. И доктор Коэн не рассматривает ее как кого-то, занимающего низшую ступень в иерархии. Еженедельно Ванесса проводит одну утреннюю смену с пациентами клиники внутренних болезней доктора Коэна; другие утренние смены, поочередно, – в других клиниках: неврологии, педиатрии и так далее. В каждой клинике у нее есть руководитель практики – наставник вроде Коэна. С самого начала третьего курса она привлекалась к работе с некоторыми пациентами и работала с ними каждый раз, когда они приходили в клинику. Более того: о любом визите «ее» пациента в любую другую клинику, где она работает, или в больницу Ванессу уведомляют, и пациента принимает именно она. По выражению докторов Барбары Огур и Дэвида Хирша, двух главных основателей Кембриджской объединенной стажировки в Гарвардской медицинской школе, студенты получают, таким образом, возможность «пролонгированного контакта» с врачами и пациентами.

Мы встретились с доктором Огур как раз перед тем, как Ванесса и ее 11 однокурсников прибыли для семичасовой утренней летучки. Студенты вместе с Огур расположились за небольшим столом; позади них помещалась большая белая доска. Один из студентов вызвался записывать ход обсуждения, в то время как другая студентка, Анджана, рассказывала о том, что привело ее в замешательство в истории одного из пациентов.

36-летний пациент – назовем его Джон Эдвард – поступил в отделение неотложной помощи после внезапного обморока в лагере YMCA[231]. У него были диагностированы диабет второго типа, шизоаффективное расстройство и гипотония (очень низкое кровяное давление).

В течение следующих двадцати минут Анджана рассказывала историю Эдвардса: что он ел перед обмороком; каковы были уровни потребления жидкости и сахара в крови; какие Эдвардс принимал лекарства; каковы были его температура, пульс и физические показатели (судороги, лихорадочный озноб, испуг в момент пробуждения). Вместе с доктором Огур студенты работали над так называемым дифференцированным диагнозом. «Было ли у него головокружение, когда он упал? – спросил Ари. – Может быть, это периферическая невропатия нижних конечностей или другие мышечные проблемы? Вы упомянули боли в спине. Могли ли они привести к потере равновесия?»

Когда на доске появился список лекарств, которые принимал Эдвардс, в обсуждение включился другой студент: «Не могли бы вы подробнее остановиться на том, от чего каждое лекарство? У меня плохо с фармацевтикой. Мне нужно разобраться». «И для меня это было бы полезно», – поддержал его один из однокурсников.

По мере того как список возможных причин рос, студенты пытались определить, какие из них можно исключить – с учетом тех анализов, которые уже были сделаны, – и какие еще анализы могут им помочь. Возможности были сформулированы, обсуждены, проверены и отклонены. Студенты явно воспринимали такой формат работы как сотрудничество. Огур делилась и своими идеями, но делала это как член команды. Иногда она подталкивала их к тому или иному решению или выводу: «А зачем вам этот анализ? Что он может показать или исключить? Можете ли вы не просто перечислять возможности, а аргументировать свои „за“ и „против“? Вы здесь вроде адвоката». Когда время подошло к концу, Огур попросила составить список позиций, информации по которым не хватало для постановки диагноза. Полдюжины студентов вызвались провести дополнительные исследования и назавтра доложить результаты.

Командная работа и сотрудничество естественны. Барбара Огур – превосходный педагог и эксперт в области диагностики. Она стремится научить студентов разбираться во всем самостоятельно; знает, когда и как бросить вызов, а когда и как поддержать, чему уделить особое внимание. Но не один только стиль преподавания Огур делает это возможным – также и весь формат утренних летучек, который создали она и Хирш. Работа в команде, совместное обсуждение и решение проблем стали реальностью благодаря программе, основанной на долгосрочном взаимодействии преподавателей со студентами, и столь же долгосрочных практических отношениях студентов с пациентами. Анджана вправе выступать на летучке, потому что речь идет о ее пациенте. Для нее это важно, она чувствует свою ответственность. И однокурсники готовы помогать – ей и друг другу. Они должны учиться друг у друга, чтобы решать реальные проблемы своих пациентов.

Огур подчеркивает: долгосрочные отношения «врач – студент», которые они с Хиршем встроили в свою программу, очень важны для поощрения такого диалога коллег. «Обучение в традиционной обстановке является гораздо более кратким и носит фрагментарный характер, – говорит Огур. – Часто лечащий врач приходит и либо устраивает практикантам проверку – что они знают и чего не знают, – либо разбрасывает налево и направо „перлы мудрости“. У нас же преподавание – это совместное исследование, где мой опыт призван помочь направить студентов. Они учатся, бросая вызов мне и присоединяясь ко мне, чтобы обретать знания. У нас достаточно комфортно для того, чтобы испытывать и оспаривать друг друга и даже не скрывать собственную неосведомленность и слабые места».

Студенты прекрасно осознают это. Недавний выпускник программы Майкл Морс рассказывает: «Когда врач позволяет вам чувствовать себя равным, тем, кто способен выслушать и помочь в решении проблемы, – намного легче признаться, если чего-то не знаешь, и попросить о помощи. Я чувствовал защищенность. Я чувствовал себя другом и коллегой».

Анджана не успела рассказать однокурсникам об итогах госпитализации Эдвардса – летучка у группы закончилась. Уже после занятий в тот день мы спросили, как дела у ее пациента. Никто не знает, сказала она, но состояние у него было стабильным, и через два дня его выписали, дав направление к лечащему врачу. Однако к врачу Эдвардс не явился. «Я очень беспокоюсь, – делилась Анджана. – Я пыталась позвонить ему несколько раз, но никто не отвечает». Мы спросили, является ли общепринятым вот так отслеживать ситуацию с пациентом. «Ну, – сказала она, – я провела с ним больше времени, чем любой врач. И он знает меня лучше, чем всех остальных. И он мне доверяет. Возможно, он действительно болен. А может быть и нет – возможно, это было просто обезвоживание. Я все же хотела бы проверить – съездить к нему и посмотреть на месте. Но мне неудобно ехать к нему одной – это могут неправильно истолковать. Надеюсь, завтра после летучки кто-нибудь из группы заинтересуется и захочет поехать со мной». На следующий день разговор об Эдвардсе возобновился. Росло подозрение, что пациента Анджаны выписали с чем-то серьезным – например, с неидентифицированной инфекцией. Когда Анджана спросила, не поедет ли кто-нибудь с ней к Эдвардсу домой, вызвались сразу трое.

Дэйв Хирш и Барбара Огур создали Кембриджскую интегрированную программу медицинской практики потому, что были глубоко обеспокоены тем, как ведется традиционная подготовка студентов-медиков. Студенты третьего и четвертого курсов обычно проходят первую практику в стационарах больниц. Это интенсивное, сильно сжатое мероприятие. Лечащим врачам и ординаторам едва хватает времени на осмотры и лечение пациентов – не говоря уж о том, чтобы учить чему-то прикрепленных к ним студентов; а у тех, в свою очередь, никогда не бывает возможности как следует узнать больных или проследить за результатами лечения после того, как пациента выпишут.

Помимо этого, у Хирша и Огур имелась и еще одна забота – разрушение этических норм поведения студентов-медиков. Собственные наблюдения Хирша, подкрепленные научными исследованиями, убедили его в том, что студенты покидают медицинский вуз, будучи куда менее склонными к эмпатии и состраданию, чем при поступлении. «Они приходят идеалистами, настроенными на то, чтобы приносить благо пациентам, – говорил Хирш. – А уходят перегоревшими и циничными».

Отстраненность и объективность, признает он, имеют немалое значение. «Научные знания им нужны, – говорит Хирш. – Это критично. Но если студенты занимаются только наукой – она теряет всякий смысл. Да, есть базовые вещи. Студенты должны уметь ставить капельницу – но они также должны уметь уважать пациентов. Они должны быть в состоянии провести медицинский осмотр – и суметь помочь в учебе сокурснику. Они должны знать, как принять роды, – и быть в состоянии представить себе, что чувствует роженица».

Одной из целей программы было повернуть вспять разрушение этических норм. «Вы не сможете остановить этическую эрозию, если у вас стандартная ротационная практика – такая, как в большинстве программ третьего года обучения, – убежден Хирш. – В этих программах единственная забота студента – хорошо выглядеть в глазах старшего ординатора отделения и врача, который отвечает за практикантов. Дело не в том, что ординаторы – плохие люди. После мединститута, когда я сам был ординатором, я страшно уставал и находился в постоянном напряжении. Прежде чем просить кого-то делать работу, отнимающую массу драгоценного времени: учить, быть наставником, служить живой моделью, – нужно понять, что людям придется заниматься этим, уже отработав 14 часов. И даже если вы ординатор-фанатик, другие ординаторы и врачи будут смотреть на вас косо».

Вот почему Хирш и Огур решили разработать программу, в соответствии с которой студенты обучались бы медицине, клиническому мышлению, преданности делу и мудрости, чтобы препятствовать эрозии профессиональной этики. Работа на протяжении года один на один с врачом-наставником в клинике позволяет выстроить тесные отношения и дает время для серьезного наставничества. Участвуя в утренних летучках и обходах со старшими коллегами и другими однокурсниками, решая в режиме реального времени проблемы пациентов, студенты приобретают этические навыки работы в команде – профессиональный интерес, уважительное отношение к больному, умение слушать. Такое обучение, требующее участия в решении реальных проблем, дает будущим врачам клиническую и этическую практику, в которой они так нуждаются.

Метод проб и ошибок встроен в эту программу. «То, что ты предлагаешь, может оказаться ошибочным, – объясняет Майкл Морс, – но опытный врач поправит тебя. Ты допустил ошибку, но вреда никому не нанес, потому что тебе было с кем проконсультироваться, прежде чем действовать. А если ты никогда не отвечал за пациента, не испытывал ощущения, что только что избежал неверного решения или действия, у тебя не будет и того опыта, который приходит вместе с совершенной ошибкой».

Когда Майкл Морс годом ранее участвовал в программе стажировки, он работал с Питером Коэном в его клинике. Майкл подчеркивает, насколько важными были наставничество в режиме общения один на один с врачом и та практическая ответственность, которую Коэн возлагал на практиканта: со своими пациентами Майкл встречался неоднократно в течение целого года.

Сравнивая этот опыт с традиционным обучением в больничных стационарах, Майкл отметил, что лечащие врачи и старшие ординаторы, которые учили его во время больничных обходов, иногда действительно были хорошими наставниками, но у них просто не хватало времени на скромных третьекурсников. «Студент вроде меня должен говорить в четыре раза больше, чем ординатор. Но у прикрепленных к нам врачей не было времени слушать наши подробные истории, поэтому они задавали нам случайные вопросы, которые иногда имели целью научить, а иногда – просто покрасоваться. Это выражалось в том, – уточнил Майк, – что они задавали нам какой-нибудь трудный вопрос, связанный с диагнозом или лечением. Они проверяли нас, но не потому, что хотели объяснить, как лечить пациента. Пациент тут ни при чем. Речь шла о том, чтобы продемонстрировать превосходство, владение фактами или медицинскими познаниями. Конечно, у студентов есть множество уловок, чтобы не стать инструментом такого самоутверждения или сделать вид, будто они что-то знают. Плохо другое: в такой ситуации ты вспоминаешь что-нибудь просто затем, чтобы тебя не стыдили и не высмеивали, а не потому, что это нужно для лечения. Это прямая противоположность ориентации на пациента, когда все, что ты делаешь, имеет целью заботу о нем»[232].

Мы спросили Майкла, была ли этика частью его клинической подготовки. Медицинская этика, сказал он – сложный предмет, если смотреть в целом и со стороны. Но когда вы делаете все возможное для больного, выступая заодно с ним, ведете исследования, если вам нужно знать больше, беседуете с коллегами, получаете помощь от наставников, чтобы работать лучше, – вы, вероятно, следуете медицинской этике на практике. Майкл рассказал о пациенте с диабетом, с которым он работал: «Ты знаешь, что он убивает себя, съедая ежедневно полдюжины пончиков. Убедить его в этом – на самом деле фундаментальный этический вопрос. Ты говоришь: если вы будете есть эти пончики по шесть штук в день – а по статистике выходит так, – то с вероятностью 50 на 50 умрете в течение семи лет. А если вы будете следовать моим предписаниям и измените свой рацион, то проживете 14 лет. Однако такое лобовое изложение фактов обычно не работает, а у вас есть этическое обязательство объяснить риски пациенту. Но как? Просто поставить „галочку“: мол, я предупреждал? Это снизит для вас риск судебного преследования. Но этический долг требует изменить его поведение, убедить его вести здоровый образ жизни. И это исключительно трудно. Он не понимает опасности. Или ему не под силу выполнить ваше требование…»

Есть искушение махнуть рукой. Но ведь иногда так происходит не потому, что пациент не желает меняться, а потому, что беседа не была убедительной, потому что требовалось больше навыков в области общения, чем имеют многие врачи.

Что делал Майкл в таких случаях? Он делился проблемой с Питером Коэном или с кем-нибудь из других врачей, участвовавших в программе. И они старались помочь, обдумывая проблему вместе со студентом. Он обсуждал этот непростой вопрос с однокурсниками на утренних летучках, поскольку мог быть откровенным в разговорах с коллегами, которые знали, что это не праздные разговоры, что Майкл будет у этого пациента через 20 минут. И искали наилучший способ убеждения.

Доктор Элизабет Гауфберг, профессор медицины и психиатрии, ведет у студентов третьего года обучения обязательный курс об отношениях пациента и врача. Цель курса заключается в формировании у студентов знаний, навыков и общих представлений о таких взаимоотношениях. Действовать разумно и вдумчиво, научиться принимать боль, страдания и смерть, понимать сущность процесса принятия решений в условиях неопределенности и ограничений доказательной медицины в клинической практике, понимать неизбежность этических дилемм, уметь сообщать плохие новости.

Хотя задача доктора Гауфберг состоит в том, чтобы студенты научились всему этому, она неохотно раскрывает то, каким образом их обучает. И здесь она не одинока. Многие участвующие в Кембриджской программе врачи Программы избегают слова «обучение», предпочитая другие формулировки. Они говорят: «мы побуждаем студентов» или «мы подводим их к формированию суждения». Студентов, считают наставники, можно научить определенным медицинским знаниям и умениям: рассказать о передовом опыте, сформировать навыки, необходимые для того, чтобы сдать экзамен или провести операцию. Но невозможно научить чуткости и отзывчивости. Тому, что надо проявлять заботу. Тому, что надо вникать в состояние пациента, в его мысли и чувства. Находить баланс между эмпатией и отстраненностью. Разрабатывать программу лечения и побуждать пациента следовать ей. Уметь сообщать плохие новости. Невозможно «обучить» всему этому – по крайней мере, если под «обучением» понимать словесные формулировки, предоставление готовых правил или передачу готовых знаний.