Вступая в ряды нарушителей правил

 

Когда Линда Макнейл и ее исследовательская команда из Центра образования Университета Райса в Техасе начали в 1980-х изучение городских спецшкол в Хьюстоне, они планировали изучать инновации, а не стандартизацию[138]. Три спецшколы, которые они выбрали для исследования, казались подходящими моделями для того, чтобы на основе их опыта исправить недостатки хьюстонской школьной системы.

Талантливые и увлеченные преподаватели, располагая весьма ограниченными ресурсами, пересмотрели академические программы, чтобы помочь ученикам из неблагополучных районов. Одна из школ, например, поставила своей целью готовить молодежь национальных меньшинств к поступлению в медицинские вузы. Отказавшись от использования стандартизированных программ, педагоги обновляли и перерабатывали свои курсы ежегодно, а иногда и ежедневно – по мере того как их собственный опыт и знания учащихся росли.

Как-то раз, входя на урок физики в 9 класс, где преподавала мисс Уоттс, команда Макнейл едва уклонилась от брошенного в стену глиняного шара. «Почему шар стал плоским с одной стороны? – допытывалась Уоттс. – Он изменился, ударившись об стену? А стена изменилась?» Масса, вес, гравитация, сопротивление, скорость – все было задействовано при этом броске, и она хотела, чтобы ученики определили, каким именно образом. А при посещении класса мистера Дрю исследователи прервали заседание совета ученической компании-стартапа, на действиях и анализе которой был построен курс экономики. Опираясь на собственный предпринимательский опыт, Дрю знакомил школьников с экономическими принципами наилучшим образом – изучая потенциал продукции, которую они реально могли продать: кружек с логотипом школы, футболок, изготовленных на занятиях по дизайну. Ученики проводили исследования рынка, накапливали капитал, принимали решения о размере инвестиций, обсуждали возможные риски, планировали прибыль.

Макнейл хотела разобраться в том, каким образом этим преподавателям удалось усовершенствовать систему образования. Но спецшколы оказались на грани закрытия – против них выступили влиятельные политические силы. В середине 1980-х Марк Уайт, губернатор-демократ штата Техас, уделявший большое внимание вопросам образования, объединился с миллиардером-консерватором Генри Россом Перо для продвижения образовательной реформы. Уайт обещал избирателям поднять учительские зарплаты более чем на 20 %, но ему нужна была поддержка несговорчивых законодателей штата. Уайт обратился к Перо и попросил его возглавить рабочую группу, усиленную крупными предпринимателями. Компромисс был достигнут: школы получили увеличенное финансирование, но обязались повышать эффективность, выражавшуюся, помимо прочего, в ответственности учителей за результаты тестов учеников. Такой же компромисс лег в основу закона «Ни один ребенок не останется в стороне», разработку и принятие которого инициировали в 2001 году сенаторы Тед Кеннеди, Джон Маккейн и президент Джордж Буш-младший.

Спецшколы Хьюстона вынуждены были пройти реорганизацию, чтобы подготовиться к реформам Уайта – Перо. Макнейл внесла изменения в повестку исследований. Вопрос был переформулирован следующим образом: как продвинутые педагоги справятся с программой, ориентированной на тестирование?

Понятия «масса» и «скорость», фигурировавшие в преподавании мисс Уоттс, стали частью новых «знаний и навыков», подлежавших проверке. Но представлены они были как словарные термины, которые следовало запомнить, а не как явления, которые нужно наблюдать и объяснять. Бросание глиняных шаров в кирпичную стену не входило в новый перечень «знаний и умений». Не входило туда ни бросание предметов с разной высоты и вычисление ускорения свободного падения, ни испытание различных конструкций бумажных самолетов для наблюдений за устойчивостью, скоростью и сопротивлением воздуха. Курс экономики мистера Дрю не соответствовал требуемой последовательности формирования навыков и умений, и от него пришлось отказаться, сохранив только в виде факультатива.

Отчетность, которую предполагали новые требования (чтобы продемонстрировать администрации, что учителя работают «по правилам»), не поощряла индивидуальных занятий с учениками, зато отнимала у педагогов время, которое раньше они посвящали планированию и оценке уроков. Требования создавали такой же цейтнот, который наблюдал Вонг при введении подобных новшеств в процесс военной подготовки. И так же, как в армии, нововведения не поощряли гибкость, адаптивность и творчество.

Макнейл обнаружила, что многие опытные преподаватели сопротивлялись. Они стали, что называется, «осторожными нарушителями», креативными саботажниками, находившими способы отвечать требованиям «знаний и умений» за счет большей эффективности и выкраивать время на то, чтобы продолжать реальное обучение. Порой педагоги даже вступали в сговор с учениками и помогали им «обыграть» систему.

Дрю рассказывал своим подопечным, что экономические циклы могут быть разными по длительности и интенсивности, но при подготовке к тестам он велел забыть об этом, потому что официальный ответ гласил: каждый цикл длится 18 месяцев. Была опасность, что ученики, привыкшие выходить за рамки очевидного, спрашивать «А что, если…» и искать исключения из правил, плохо пройдут тесты. Один учитель истории, готовя своих учеников к тестированию, говорил им: «Вы просто должны подумать: а какой из возможных ответов самый тупой? Не пытайтесь использовать свой ум для ответа на эти вопросы».

Способность мудрых педагогов уклоняться от навязанных правил подвергается наиболее серьезным испытаниям, когда расписанный по строчкам сценарий обучения полностью заточен под предстоящее стандартизированное тестирование. Предписывая шаг за шагом, что следует говорить и делать каждый день, чтобы подготовить студентов к тестам, жесткий учебный план бросает серьезный вызов профессиональной свободе действий. Тем не менее даже в столь неблагоприятных условиях во многих школах находятся хитрецы, которым удается уклоняться от «генеральной линии».

Ребекка Джозеф на протяжении 14 месяцев пристально наблюдала и интервьюировала шестерых учителей первых классов калифорнийских школ, от которых требовали – как и от множества преподавателей по всей стране – использовать утвержденную и детально прописанную программу обучения чтению и письму под названием «Открытое собрание»[139]. Эти учителя, имевшие от 2 до 11 лет опыта и соответствующие сертификаты, использовали сценарии обучения гибко – отказывались от них, когда рекомендованные техники не работали, и творчески применяли те методы и материалы, которые могли помочь ученикам. Никто из шестерых не отказывался от программы в целом; скорее, к ней подходили критически. Одна учительница, Кэтрин, предлагала ученикам совместно придумывать сюжеты для рассказов, а потом устраивала мозговой штурм, во время которого дети подбирали прилагательные к существительным, которые встречались в этих коллективных рассказах. Другая – Вики – позволяла своим воспитанникам говорить по-испански, когда они помогали друг другу во время такой, не предусмотренной сценариями, совместной работы: «Они фантазируют на родном языке, а потом переводят свои идеи на английский. Сочинение при этом получается намного лучше».

Акцент «Открытого собрания» на фонетике исключал одновременное совершенствование правописания, но Кэтрин и ее коллеги, учителя первых классов, внедрили такую методику обучения правописанию, которая чрезвычайно улучшила и письмо, и чтение их подопечных. В то же время они позволили ученикам делать фонетическую запись слов в своих рабочих тетрадях, потому что некоторые при письме использовали выдуманные формы.

Программа предписывала многократно перечитывать текст, чтобы дети его поняли. Преподаватели заметили, что более развитым детям на таких занятиях становится скучно. Тогда один из учителей предложил ученикам придумывать пародии на прочитанный текст. Он был уверен, что для создания пародии ученикам в любом случае придется возвращаться к тексту, чтобы понять его смысл.

Несмотря на то что программа «Открытое собрание» была сфокусирована исключительно на обучении первоклассников чтению, все шестеро учителей заключили, что письмо также является критически важным. И что первоклассникам оно нравится. Некоторые учителя ввели для своих подопечных ведение дневника. Четверо разработали семинары по письму, включавшие такие компоненты, как мозговой штурм, написание текста, его редактирование и публикацию, и дополнили эти семинары индивидуальными собеседованиями. Короче говоря, эти хитрые нарушители правил обращались с официальной программой как с полезным руководством, но постоянно импровизировали. Они отвергли жесткий сценарий.

Однако были школы, которые подавляли даже такую импровизацию и строго следили за тем, чтобы учителя не воспринимали жесткие предписания как некие общие директивы. Программа «Открытое собрание» была введена в начальной школе Эдварда Даунера в Сан-Пабло, Калифорния, осенью 2002 года. В первый год кое-кто из преподавателей искал способы незаметно обходить некоторые, совсем уж неприемлемые, правила. В 2003 году принуждение стало более жестким. «Внешние консультанты, включая тренеров из издательства McGraw-Hill, издававшего и продававшего текст программы „Открытое собрание“, стали приходить в классы, когда им заблагорассудится, – рассказывает миссис Джагер, в то время координатор школы по грамотности. – Уроки прерывались, а учителей порой отчитывали прямо на глазах школьников. Директор грозил дисциплинарными взысканиями педагогам, отклонявшимся от сценария. Администрация становилась все более жесткой, обращая внимание даже на такие вещи, как должное или недолжное расположение карточек с изображением букв и звуков»[140].

Большинство учителей в частном порядке говорили о том, что они подавлены. Джагер и некоторые из ее коллег были более откровенны в своей оппозиции «Открытому собранию», но они, тем не менее, были готовы помочь в организации обучения в процессе работы, в создании учебных групп и обучении учителей-новичков. Они также пытались вести переговоры о внесении изменений в учебную программу. Их помощь была отклонена.

В октябре 2005 года Джагер и еще четыре преподавателя написали открытое письмо своим коллегам, заявив, что выступают против самых вопиющих аспектов программы и не намерены более применять их на практике. Все они получили по письменному выговору, а двое из них, в том числе Джагер, были лишены возможности продолжать преподавание в своих классах и переведены в другие места. Это повлекло за собой протесты со стороны местных родителей и учителей; в поддержку Джагер и ее коллег выступили работники сферы образования по всей стране.

В 2006 году Педагогический колледж Университета Аризоны наградил «Даунерскую пятерку» – так прозвали Джагер и четверых ее коллег – ежегодной премией «За защиту качественного преподавания», учрежденной для поощрения педагогов, давших отпор законам, политике и практике, которые угрожают интересам студентов и преподавателей[141].

Со временем такие протесты против «закручивания гаек» получили еще более широкое распространение. В Лос-Анджелесе, например, попытки школьного округа дополнить ежегодное государственное тестирование периодическими «контрольными» тестами, проводимыми от трех до десяти раз в год, встретили решительный отпор профсоюза учителей (UTLA, Объединенные учителя Лос-Анджелеса) и более спокойное сопротивление ряда учителей, которые просто отказались такое дополнительное тестирование проводить. Позже, в январе 2009 года, во время переговоров по заключению годового контракта, руководители 500 профсоюзных организаций единогласно призвали к бойкоту следующего раунда тестов[142]. Бойкот получил широкую поддержку и продолжался в течение всего учебного года.

Интересно, что члены профсоюза из некоторых школ, относящихся к группе Green Dot Public Schools – привилегированных частных учебных заведений с высокой образовательной репутацией, – не бойкотировали «контрольные» тесты. Причина их отказа от бойкота весьма характерна: экзаменационные тесты для группы Green Dot были разработаны преподавателями входящих в нее школ, регулярно пересматривались с точки зрения эффективности и изменялись теми же преподавателями. Эти тесты вызывали у учителей больше доверия, чем те, которые разрабатывались где-то на стороне, спускались сверху и не были увязаны с годовыми планами[143].

Тихое сопротивление одних «нарушителей правил» и громкие протесты других подтверждают, что педагоги, нацеленные на сохранение и поощрение свободы действий и здравых суждений, не намерены успокаиваться. Они не просто восстают против правил или желают во что бы то ни стало все делать по-своему. Они серьезно относятся к целям обучения, видят его смысл в том, чтобы их воспитанники выросли знающими, думающими, рассудительными и гуманными людьми. И они достаточно смелы, чтобы отстаивать свои взгляды и убеждения, искать обходные пути, идти на риск нарушения навязываемых им правил.

Мы склонны думать, что многие из наших читателей сами являются такими «нарушителями» или, как минимум, знают людей, у которых есть «ноу-хау» и мужество, чтобы нарушать или обходить формальные процедуры, жесткие регламенты или бюрократические требования в стремлении к достижению целей своей деятельности. Мы восхищаемся такими «нарушителями», рассказываем о них друг другу и порой даже детям. Мы читаем им про Гарри Поттера, потому что Гарри, Рон и Гермиона были как раз такими «нарушителями спокойствия» – от них потребовались характер и умение, чтобы нарушить школьные правила, противостоять злой силе и достичь цели волшебства, вместо того чтобы просто сохранить возможность творить чудеса.

Мы зависим от педагогов, которые становятся «нарушителями», чтобы поддерживать уровень обучения. Но мы должны брать во внимание, что они работают в системе, где практическая мудрость, способность импровизировать осуждаются по определению. Некоторая стандартизация необходима любому институту: предсказуемость, единообразие и иерархия позволяют системе функционировать и могут быть полезны с точки зрения контроля качества. Но стандартов можно достичь и без такой стандартизации, о которой мы говорили выше. Чрезмерная унификация, порожденная жесткими учебными планами и излишней значимостью итоговых тестов, грозит вытеснить из преподавательской деятельности практическую мудрость – то есть именно то, что необходимо иметь педагогам, если они хотят достичь искомого качества обучения.

В результате начинающие преподаватели, такие как Моффетт и Джаббари, теряют возможность получить опыт, обрести практическую мудрость. А опытные учителя вынуждены плыть против течения, чтобы хорошо выполнять свою работу. Те, кому не хватает энергии, чтобы стать «нарушителем» и бороться с рутиной, могут смириться с новыми методами или просто уволиться. Одни переходят в учебные заведения, где стандартизация менее жесткая, – обычно это более богатые пригородные или частные школы. Другие, будучи деморализованы, оставляют преподавание вовсе.

Университет Чепмена в Калифорнии выпускает более квалифицированных учителей, чем любой другой университет штата. Исследование того, почему опытные преподаватели уходят из профессии, объединило ответы 114 выпускников Чепмена, которые занимались преподаванием от 6 до 10 лет. Причиной номер один были названы давление итогового тестирования, подготовка к прохождению тестов и стандартизированная учебная программа. Учителя жаловались, что не могут вести уроки так, как считают нужным, из-за обязательных материалов и что их креативность и талант вытесняются на обочину тестами, которые не требуют ничего, кроме муштры[144].

Таким образом, дисквалификация преподавателей порождает их деморализацию. Это создает риск выхода настоящих педагогов из борьбы. Опасность заключается еще и в том, что ситуация развивается по нисходящей спирали. Хорошие, опытные преподаватели уходят, а у идеалистически настроенных, талантливых и перспективных молодых учителей пропадает желание входить в класс. Администраторы же интерпретируют отсутствие опыта или заинтересованности как доказательство того, что необходимы еще более строгие правила и процедуры, и ужесточают стандартизацию, деморализуя и отталкивая наиболее перспективную молодежь. Принуждение учителей к механическому выполнению правильных действий создает риск вытеснения мудрости из практики и вытесняет самих мудрых практиков.

 

Война против доброй воли

 

 

Верхом на перспективных

 

Миссис Дьюи преподает в третьем классе начальной школы Бек в Техасе. Многие ее ученики родом из бедных испанских и латиноамериканских семей. Одни семьи живут в Техасе уже давно, другие – иммигранты в первом, втором и третьем поколении.

Директор школы намерен повысить результаты итоговых тестов. Того же хотят и учителя. Результаты итоговых тестов – главный оценочный показатель в системе школьной отчетности Техаса. С 1992 года начальная школа Бек получала по результатам итоговых тестов оценки не выше средних. По нормам штата это означает «приемлемо», однако администрация и большинство учителей стремятся к более престижному статусу, а для этого нужно, чтобы более 80 % учащихся успешно проходили итоговое тестирование. Система отчетности, по словам администраторов, построена на использовании информационных технологий, и официально признанный успех обеспечивается единственным типом данных – баллами за прохождение стандартизированных тестов. Все третьеклассники должны пройти тест на чтение, чтобы перейти в четвертый класс. Учителя регулярно устраивают пробные тесты в течение года. Цель – добиться, чтобы тест успешно прошли 80 % детей: тогда школа поднимется с «приемлемого» уровня на «привилегированный».

Миссис Дьюи, педагог-ветеран с 20-летним стажем, слушает консультанта из округа, объясняющего, как использовать данные пробных тестов:

«Используя эти данные, – говорит консультант, – вы можете выявить детей, которые практически наверняка пройдут итоговое тестирование. Затем определить тех, кто способен его пройти, – перспективных. Обратите внимание на то, кого из учеников будут брать в расчет, поскольку те, кто пришел в школу после октября, в результатах этого года не учитываются. Далее: детей с пониженным уровнем способностей у вас недостаточно, чтобы создать отдельную группу со сниженными требованиями к результатам, – о них тоже беспокоиться не стоит».

Чтобы прояснить преподавателям свою идею, консультант раздает им маркеры трех цветов: зеленого, желтого и красного. Миссис Дьюи слышит чье-то ворчанье: «Это что? Светофорная концепция образования?»

«Возьмите баллы последних пробных тестов и разделите учеников на три группы, – продолжает консультант. – Безопасные случаи – тех, кто наверняка пройдет тестирование, – пометьте зеленым. Теперь самое важное: определите детей, которые могут доставить неприятности, – то есть способных пройти тест, но нуждающихся в некоторой помощи. Этих выделите желтым. Наконец, учеников, не имеющих шанса, и тех, чьи результаты не будут учтены в этом году – другими словами, „безнадежных“, – маркируйте красным. Итак, вы должны уделить максимум внимания „желтым“. Перспективным. Они дадут наибольшую отдачу на приложенные вами усилия».

Миссис Дьюи сидит, безучастно уставившись в угол. «Сосредоточьтесь на перспективных. Занимайтесь только ими. Уделяйте им больше внимания». Именно так поступает большинство ее коллег, и результаты тестов идут вверх. Коллектив испытывает чувство гордости, директора школы отмечают как одного из самых перспективных руководителей учебных заведений штата. На каждом собрании он демонстрирует «турнирную таблицу», ранжируя преподавателей согласно проценту учеников, прошедших последний пробный тест. И таблица становится пищей для пересудов в учительской: «Видели, кто в самом низу таблицы в этом месяце?»

В карьере Дьюи случались большие и малые компромиссы. С каждым преподавателем это бывает. Но узаконенная политика сортировки детей оскорбляет Дьюи и давит на нее все тяжелее. Что же, сосредоточиться только на Бриттни, Джулиане, Шеннелл, Тиффани, Джордже и Марлене – так называемых «перспективных» детях – за счет остальных семнадцати из ее класса? Отказаться возиться с Энтони, настойчивым и любознательным мальчиком, у которого нет шансов пройти итоговые тесты в этом году, но зато уделять больше времени тем, у кого шансы выше? А что сказать Селине, одаренной ученице, чья мать хочет, чтобы учительница посмотрела заявку девочки на участие в конкурсе рассказов? Селина тест, конечно, пройдет – может ли Дьюи тратить на нее время? А как быть с теми пятью, которые пришли в класс в середине года? Их результаты не будут учтены, так стоит ли тревожиться об их успеваемости вообще?

Рассерженная миссис Дьюи обещает себе игнорировать подход, ориентированный исключительно на тесты, и учить так, как она всегда это делала – наилучшим известным ей способом. Но, поступив подобным образом, она рискует получить обвинение в предательстве интересов школы, стремящейся к более высоким результатам. И это ранит сильнее всего.

 

Призы за чтение

 

Суортмор, Пенсильвания, – богатый поселок, бóльшая часть жителей которого – специалисты с высшим образованием. Поэтому детей здесь с самого раннего возраста учат ценить образование и относиться к нему серьезно. Многие начинают читать еще до детского сада, а тем, кто в этом возрасте читать не начал, постоянно читают взрослые. Если у учителей местной начальной школы и есть проблемы с их классами, то мотивация детей к чтению в их число не входит.

Случилось так, что в четвертый класс этой школы пришла учительница на долговременную замену. Пришла из школы, где дисциплина и мотивация учащихся были главными проблемами, и начала применять методы, дававшие на прежнем месте отличный результат. Каждый раз, когда кто-то из ее учеников прочитывал книжку, он получал балл. Дети, накопившие определенное число баллов, выигрывали приз. А тот, у кого баллов было больше всех, получал главный приз.

Результат был превосходным. Дети буквально накинулись на книги. Некоторые читали больше, чем по книге в день. Мы узнали об этом от коллеги, чья дочь училась в этом классе. Но когда мы выразили ему свое восхищение, он ответил, что все не так восхитительно, как кажется. Его дочь, которая и так была совершенно ненасытным читателем, стала выбирать книжки по двум критериям: по размеру (чем короче, тем лучше) и по шрифту (чем крупнее, тем лучше). И она, казалось, не запоминала прочитанное. Главным для нее стало дойти до конца книги, чтобы получить возможность взяться за новую[145].

Стимулы могут подтолкнуть к получению быстрого и ощутимого результата, но они часто не способны дать вам того, чего вы действительно хотите и что вам на самом деле нужно. Конечно, мы (родители и общество в целом) хотим, чтобы как можно больше детей прошли тесты по чтению. Но не за счет тех, кто более всего нуждается в нашей помощи, – а это могут быть как отстающие ученики, так и продвинутые. Мы стремимся побуждать детей к чтению. Но мы хотим, чтобы они погружались в книги, менялись под их воздействием, а не продирались к концу ради еще одной «золотой звезды».

Со стимулами возникают две проблемы. Во-первых, стимул – слишком грубый инструмент, чтобы получить то, что нам нужно. В ситуации, требующей скальпеля, стимул оказывается кувалдой. Во-вторых, когда мы вводим в ситуацию стимулы, они могут разрушить другие, более высокие мотивы, побуждающие поступать должным образом. Разные виды мотивов могут конкурировать, и часто финансовые или другие материальные стимулы выигрывают конкуренцию. В итоге, как мы увидим, финансовые стимулы могут вести к деморализации в двух планах: во-первых, они лишают деятельность этического измерения; во-вторых – могут вести к падению нравственности у самих действующих лиц.

 

Грубый инструмент

 

Если консультант рекомендует учителям сосредоточиться на «перспективных» детях и игнорировать тех, кто больше всего нуждается в помощи, – значит, что-то идет не так. И если «золотые звезды» превращают чтение из приключения в работу – тоже. Но что именно? Типичный ответ на подобные вопросы гласит: дело не в стимулах, а в неправильных стимулах. Предполагается, что «умные» стимулы или, по крайней мере, «наиболее умные» стимулы будут работать.

Но это не так. Во множестве ситуаций, для самых разных видов деятельности, никакие стимулы не оказываются достаточно «умными». Педагоги, подобные Деборе Болл и миссис Дьюи, день за днем разбираются в том, сколько времени уделить тому или иному ученику и как адаптировать материал, чтобы он был понятен слабому и не тормозил сильного. Такие учителя постоянно ищут баланс между конфликтующими целями: обращаться ли со всеми одинаково, уделить ли больше времени слабым учащимся, активизировать ли и вдохновлять одаренных. Но является один-единственный стимул – поднять показатели по тестам ради успеха школы – и все нюансы, все проницательные решения, которые миссис Дьюи принимала день за днем, оказываются выставленными за дверь. Но как самый наиумнейший стимул может заменить здравый смысл в те моменты, когда надо делать выбор в сложном и изменчивом контексте – таком, как классная комната?

Или вот: что, собственно, вы будете стимулировать, чтобы поощрить больничного уборщика Люка с сочувствием отнестись к убитому горем отцу пациента, который хочет, чтобы в палате его сына было чисто? Стимулы всегда предполагают конкретные, измеримые показатели: прочитать больше книг; набрать больше баллов; вымыть больше полов. Оставленный наедине с самим собой, Люк задается вопросом: «Что я могу сделать, чтобы быть по-настоящему заботливым?» И поскольку у него есть представление о нравственности, находит правильный ответ. А если бы заботливость Люка была связана со стимулами, его вопрос прозвучал бы по-иному: «Что я должен сделать, чтобы получить повышение или бонус?» «Вымыть еще раз комнату» – может оказаться правильным ответом. «Выглядеть сочувствующим» – тоже. «Быть заботливым» – несомненно, нет. Аристотель утверждал, что хорошие люди поступают правильно просто потому, что это правильно. Действуя таким образом, мы открываемся для нюансов, гибкости и импровизации, без которых невозможен верный этический выбор. А поступая правильно ради вознаграждения, попросту убиваем нюансы и гибкость.

Рассмотрим здравоохранение. Как сократить расходы на медицинское обслуживание без снижения его качества? От ответа на этот вопрос может зависеть финансовая безопасность США в будущем. Одна из очевидных проблем нынешней системы заключается в том, что врачи получают плату за процедуры: чем больше они делают, тем больше зарабатывают. Это не обеспечивает ни качества обслуживания, ни снижения затрат. Но что же делать?

Независимая комиссия в Массачусетсе, изучившая реальное положение дел в системе медицинского страхования штата и играющая в дебатах вокруг реформы национальной системы здравоохранения роль «канарейки в шахте»[146], предлагает ввести систему общих платежей, чтобы у врачей появился стимул лечить хорошо, а не много[147]. Нечто подобное может быть отчасти реализовано в новом американском законодательстве о здравоохранении.

Звучит хорошо. Независимая комиссия пошла дальше и предложила: если расходы на лечение пациента окажутся меньше общего платежа, поставщик услуг может сохранить остаток в качестве прибыли. Однако следует ясно представлять себе, что такая схема рискует стать стимулом делать меньше. Конечно, больные не хотят, чтобы врачи делали больше, чем необходимо, но они не хотят также, чтобы лечение оказалось недостаточным. Пациенты хотят, чтобы было сделано ровно столько, сколько нужно. И стимулы – слишком грубый инструмент, чтобы с их помощью обеспечить верный баланс.

Врачам будет в лучшем случае просто трудно найти золотую середину между «слишком много» и «слишком мало». Издавна этические стандарты медицинской профессии требовали при принятии сложных решений выносить за скобки финансовые интересы – из опасения, что они будут мешать правильному решению. Вознаграждение врачей за ограничение количества услуг ставит их в положение «двойных агентов», с одной стороны исполняющих обязанности перед пациентами, а с другой – зависящих от третьей стороны, которая платит им деньги[148]. И если больные в итоге получают качественное лечение, то в системе стимулирования, предназначенной для совсем других целей, это не более чем случайный побочный продукт. Невозможно стимулировать качество медицинского обслуживания, отдавая сэкономленную часть платы за лечение докторам.

Так как же стимулировать повышение уровня медицины?

Можно, казалось бы, разработать инструмент комплексного измерения качества медицинской помощи и стимулировать достижение этого качества в целом, а не увеличение или снижение количества проведенных процедур. Но будем осторожны: кардиолог Сандип Джохар напоминает, что такие усилия часто дают непредвиденный результат. Он приводит в пример внедрение в 1990-х годах хирургических «табелей успеваемости», которые должны были помочь пациентам выбрать больницу и врача. Идея, казалось бы, хорошая. Но получилось так же, как с «перспективными детьми»: больницы и сами хирурги начали отбирать для операций наиболее «подходящих» пациентов. В ходе опроса, проведенного в штате Нью-Йорк, около 63 % кардиохирургов признали, что введение «табелей» побудило их записывать на коронарное шунтирование только относительно жизнеспособных пациентов[149]. Вместо того чтобы принимать трудные решения по поводу того, когда и для кого хирургическое вмешательство будет лучшим вариантом, врачи беспокоились в первую очередь о баллах в своем «табеле». В результате стимулирование стремления хирургов к успеху привело к тому, что пациенты, более всего нуждавшиеся в помощи, оказались ее лишены.

У нас должны быть способы оценки эффективности врачей. Как иначе они получат возможность учиться на своих ошибках? Но стимулы – не единственный путь для мотивации и оценки. Если предположить, что врачи стремятся стать мастерами своего дела, – а почти все, приступая к изучению медицины, хотят этого, – программа тщательной и систематической оценки способна помочь им, не подменяя стремление к высоким целям погоней за финансовыми стимулами. Действительно, клиники по всей стране обнаруживают: чтобы сделать полезными так называемые «конференции по смертности и заболеваемости» (разбор трудных случаев и ошибок), нужно меньше говорить о том, кто прав и кто виноват, и больше – об общих усилиях по улучшению медицинского обслуживания. Пора отменить стимулы и призвать докторов работать, а не покрывать друг друга и всех вместе.