Стереотипы переноса Установки клиента / особенности поведения Переживания консультанта Способ воздействия

 

Консультант как идеал. Обилие комплиментов, соглашательство Бахвальство перед другими людьми своим консультантом Подражание поведению консультанта Ношение сходной одежды Жажда присутствия консультанта Общая идеализация Гордость, удовлетворение, сильное чувство собственного превосходства Напряженность, беспокойство, смущение Фрустрация, гнев Сосредоточится на… …ожиданиях клиента, следствиях этих ожиданий... интрапунитивных выражениях

Консультант как провидец. Приписывание безграничных знаний, силы консультанту Взгляд на консультанта как на «эксперта» Требование ответов, решений Испрашивание советов Ощущение всеведения Чувство высокой профессиональной компетентности, «комплекс бога» Чувство собственной некем петенгн Сосредоточится на… …желании клиента пучить совет …его нерешительности …недостатке доверия к себе …открывающихся возможностях выбора

Консультант как воспитатель Бурные эмоции, плач Зависимость и беспомощность Нерешительность, испрашивание совета Желание физического прикосновения, опеки Ощущение беззащитности Ощущение симпатии, переходящей в сострадание Побуждение утешить, приласкать, успокаивающе прикоснуться (например, погладить по голове) Переживание фpvcтрации, собствен неумелости Депрессия и безысходность Опустошенность Сосредоточится на…... потребности клиента находиться в зависимости …чувство независимости …нежелании брать на себя ответственность …альтернативных способах поведения, установках

Консультант как фрустратор Оборонительная позиция, бдительность, сдержанность Подозрительность и недоверчивость Феномен «Да – нет» «Проверка» консультанта Неловкость, ощущение балансирования на грани, напряженности Ощущение «хождения по тонкому льду» Повышенное внимание к реакциям Oотторжение и недоcтупность Не расположенность к клиенту Чувство неприязни, ненависти Сосредоточиться на... …установлении доверия, улучшении отношений …направленности переноса... последствиях оказания доверия другим людям …работе с ранними переживаниями

Консультант как «пустое место» Уход от темы, недостаток внимания Разговорчивость, тугодумство Бессвязность повествования, перескакивание с предмета на предмет перескакивание с предмета hа предмет Ошеломление, подавленность Застигнутость врасплох Ощущение, что тебя используют, не принимают в расчет Недостаток признания Переживание собственной никчемности Ощущение обиды, фрустрации Чувство собственной бесполезности Сосредоточиться на... …установлении контакта …преодолении вербального барьера клиента...эффектах спокойного реагирования на клиента...эффекте дистанцирования

 

 

19. Теории происхождения психопатий и расстройств личности

 

20. Факторы врожденной предрасположенности к формированию того или иного типа личности (на примере 2-3 типов)

 

21.Особенности самосознания и идентичности при пограничных личностных расстройствах

Модель пограничного самосознания исходит из введенного А.Н.Леонтьевым и развиваемого в современной отечественной психологии представления о структуре сознания как единстве трех его образующих — значения, чувственной ткани и личностного смысла. Таким образом, мы продолжаем традицию объединения некоторых принципиальных концепций теории деятельности и их ассимиляцию клинической психологией, в частности, применительно к проблеме структуры и генеза пограничного самосознания (Соколова Е.Т., 1976, 1977, 1981, 1989, 1991; Соколова Е.Т., Федотова Е.О., 1986; Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н., 1991 и другие). Основная гипотеза, последовательно доказываемая в циклах клинико-экспериментальных исследований, которые будут описаны далее, состоит в следующем: целостная интеграция образующих самосознания при пограничном развитии разрушается, относительную самостоятельность начинают приобретать отдельные его образующие, которые трансформируются либо в автономные и конфронтирующие уровни функционирования, либо в сцепленные и слитые, монолитные структуры. Первый тип функциональных связей порождает множественность, фрагментарность Я, сосуществование в самосознании жестко очерченных и некоммуницируемых частных и обобщенных образов Я, обусловливающих, в силу сегментарного характера внутренней структуры самосознания, нестабильность целостной системы во времени (изменчивое, альтерирующее Я). Монолитная структура самосознания подразумевает сцепленность, слитность (и потому бедность) отражаемых качеств Я с их аффективной оценкой, недостаточное развитие, специализацию и автономизацию образов Я от разного рода интерферирующих аффективных воздействий, что служит источником повышенной хрупкости образа Я и самоотношения, их сверхзависимости от оценок значимых других, доходящей до потери личной автономии и индивидуальности.

Пограничное развитие личности подразумевает поражение целостной структуры самосознания, а не исключительно какого-либо изолированного его уровня, поскольку поражение нижележащего уровня создает искаженные условия развития вышележащему, так, что каждый новый этап неизбежно порождает присущий ему паттерн аномального новообразования. В то же время можно говорить о превалировании того или иного “пласта” или уровня самосознания вследствие нарушения баланса процессов дифференциации и интеграции. Каждое аномальное новообразование самосознания характеризуется заостренностью, акцентуацией ведущих для данного уровня тенденций развития, и, что представляется чрезвычайно важным, разрушаются горизонтальные и вертикальные связи между его уровнями. Зрелое интегрированное самосознание предполагает репрезентированность Я как объекта отражения во всем объеме непосредственно переживаемых чувственных образов, объектированных в понятиях надиндивидуальных значений и “пристрастных” личностных смыслов. Образ Я, существующий в трехмерном пространстве образующих самосознания, обладает конкретно-чувственной витальностью, живостью и “полихромностью”, присущей его организмическому уровню; он вербализуем, осознан, подконтролен и коммуницируем благодаря своей означенности, и он индивидуален, пристрастен как “мой” образ Я. При этом сохраняется принципиальная возможность “перевода” содержания образа Я на любой уровень сознания, его представимость на языке телесности или значений, с большей или меньшей долей субъективной окрашенности. Иначе обстоит дело при расщеплении и диссоциации разных уровней самосознания или в случае их слипания при низком уровне дифференцированности и автономности. Зависимость как системное свойство самосознания предполагает слабую дифференцированность и специализированность образующих его подсистем, что находит выражение в функциональном недоразвитии высших структур опосредования и самоконтроля. Словарь значений, в которых только и может осуществляться самопознание и рефлексия Я, оказывается бедным (низкая “когнитивная оснащенность” Я), а это значит, что значительная область переживаний Я оказывается вне осознания и контроля. Функции последнего берут на себя механизмы психологической защиты преимущественно “телесной” природы. Сильная аффективная заряженность значений по существу превращает их в значения — для-себя (личностные смыслы), обуславливая высокую пристрастность образа Я. Смещенность баланса когнитивно-аффективных взаимодействий в структуре самосознания в сторону превалирования последних означает, в том числе, низкий уровень самоидентичности, автономии Я, зависимость самоотношения от оценок значимых других (вплоть до их полной слитности и отождествления) и низкую способность к саморегуляции аффективного опыта в целом. Монолитная (низкодифференцированная) структура самосознания предполагает в то же время его особую “ранимость”, “хрупкость” в противовес эластичному, гибкому самосознанию высокодифференцированной структуры. Слитность “образующих” самосознания порождает ряд эффектов трансформации всей системы значений. Первый и наиболее очевидный заключается в наполнении системы значений личностно-значимым содержанием, вследствие чего общепринятые “надындивидуальные” социокультурные нормы и заключенные в них “правила жизни” и схемы мировосприятия усваиваются и присваиваются как генуинно присущие Я. Метафора человека с подобным стилем самосознания — “человек в футляре”, человек долга и долженствования, банальных “правильностей” и ригористических моральных норм. Другим эффектом сцепленности значений и личностных смыслов может стать парадоксальное на первый взгляд их противопоставление и даже конфронтация за счет “переизбытка” пристрастности и наполненности значений только “мне—одному—ведомым смыслом” — таково магическое сознание, к примеру, современных экстрасенсов и специалистов по НЛО, а также обсессивных личностей. Удивительное и необъяснимое стремление транссексуалов к смене гражданского и биологического пола (Соколова Е.Т., 1989), вероятно, объяснимо их особым переживанием своего телесного Я, полностью противоположным тому “значению”, в котором оно выступает для других. Можно также полагать, что подобный механизм лежит в основе расслоений Я на множество слабо связанных друг с другом обобщенных образов, каждый из которых представляет собой отдельную смысловую позицию самосознания. Таковы “личное” и “публичное”, “зависимое” и “могущественное” и т.д. (Соколова Е.Т., 1989, 1991).

 

22. Особенности социальной адаптации и самореализации людей с различными типами личности (на примере 2-3 типов)

1. Истероидный

Главная черта истероидного типа личности — эгоцентризм, ненасытная жажда внимания окружающих к своей особе, потребность вызывать удивление, восхищение, интерес, сочувствие, почитание. На худой конец, предпочитаются негодование и ненависть, но только не перспектива остаться незамеченным. Лживость и фантазирование, так свойственные истероидной личности, направлены на приукрашивание ею собственной персоны, с тем чтобы всеми силами привлечь к себе внимание окружающих. Кажущаяся эмоциональность истероида на деле оборачивается театральной наигранностыо переживаний, склонностью к рисовке и позерству. Глубокие, искренние чувства, как правило, отсутствуют, несмотря на то что ис- тероиды постоянно имитируют исключительные страдания и сверхсильные эмоции.

Дети с истероидными чертами характера охотно декламируют стихи, стоя на стуле в окружении взрослых зрителей, поют и танцуют на сцене под восхищенными взглядами зрительного зала. В подростковом возрасте с целью привлечь к себе внимание могут использоваться нарушения поведения, алкоголизация, сексуальные эксцессы. Делинквентность сводится к прогулам, нежеланию учиться и работать, так как «серая» жизнь их не удовлетворяет, а занять престижное положение, которое бы тешило самолюбие, не хватает ни способностей, ни, главное, настойчивости и воли. Тем не менее безделье и праздность сочетаются с очень высокими, фактически не- удовлетворимыми претензиями в отношении будущей профессии. Истероиды склонны также к вызывающему поведению в общественных местах. Более тяжких нарушений поведения обычно не бывает.

Побеги из дома могут начаться с детских лет. Убежав, истероидные дети стремятся находиться там, где их будут искать, обратить на себя внимание милиции или каким-то косвенным путем просигналить родным о своем местопребывании.

Истероидные личности склонны преувеличивать свою ¦ алкоголизацию: прихвастнуть огромным количеством вы-питого или блеснуть изысканным набором алкогольных напитков. Готовы изображать из себя наркоманов. Наслышавшись о наркотиках, попробовав раз-другой ка- кой-либо доступный суррогат, любят расписывать свои наркотические эксцессы, необычный кайф, прием экст-равагантных средств вроде героина, экстези или ЛСД.

Детальный распрос при этом обнаруживает, что на-хватанные с чужих слов сведения быстро истощаются. С целью привлечь к себе внимание в ход пускаются мнимые болезни, ложь и фантазии. Выдумывая, легко вживаются в свою роль и вводят в заблуждение доверчивых людей. Среди имитируемых заболеваний могут быть психические расстройства. Особой популярностью пользуются деперсонализационные и дереалнзационные переживания, идеи воздействия, явления психического автоматизма, «внутренний голос», «раздвоение Я». К ним, так же как и к демонстративным суицидным попыткам, могут прибегать, когда хотят выпутаться из какой-либо неприятной истории.

Истероидная акцентуация может сочетаться с психофизическим инфантилизмом. Она формируется также при воспитании по типу семейного кумира. Неудачи в среде сверстников истероидные личности склонны вымещать на своих родителях, которые становятся «козлами отпущения» за то, что уже не могут, как в детстве, преподнести готовым все, что захотелось, избавить от трудностей, устранить все вставшие на пути преграды. Любимые, избалованные, заласканные с детства, они, к удивлению своих родителей, платят им холодностью, а то и озлоблением. В сексуальном поведении истероида также очень много игры; игрой, которой они преимущественно увлекаются, является игра под названием «динамо». Самооценка очень далека от объективности. Неспособность занять видное положение, разоблачение вымыслов, крушение надежд, утрата внимания со стороны значимых лиц — все это может привести к острым аффективным реакциям демонстративного типа, вплоть до имитации суицидных попыток, а также к истерическому неврозу и к демонстративным нарушениям поведения.

В экстремальных обстоятельствах актуализируется де- монстративно-шантажное поведение истериодной лично-сти. На глазах у окружающих истериодная личность мо-жет проявлять чудеса героизма, окрашенного, впрочем, в большинстве случаев театральной наигранностыо и под-черкнутым драматизмом, в расчете произвести на зрите-лей нужное впечатление. При отсутствии зрителей исте- роидная личность теряется, обнаруживая инфантильно- незрелое поведение, слабость, беспомощность, отсутствие необходимых ресурсов для разрешения сложных жизненных проблем.

2. Эпилептоидный

Эпилиптоидный личностный тип обычно проявляется уже в детстве: ребенок может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться над слабыми и беспомощ-ными. При этом характерны также и недетская бережли-вость в отношении всего «своего»: своей одежды, своих игрушек и школьных принадлежностей — и крайне злоб-ная реакция, если кто-то собирается покуситься на их собственность. В школе появляется мелочная аккурат-ность в ведении тетрадей, дневников, содержании всех ученических принадлежностей.

Черты эпилептоидного типа особенно ярко проявляются в подростковом возрасте. Главная особенность — склонность к периодам тоскливо-злобного настроения с постепенно, исподволь накипающим раздражением и по-иском объекта, на котором можно сорвать зло. Такие со-стояния могут длиться часами, иногда днями, постепенно развиваясь и медленно ослабевая. С тоскливо-злобными настроениями — дисфориями — тесно связана аффектив-ная взрывчатость эпилептоида. Вспышки возбуждения лишь на первый взгляд кажутся внезапными. Аффект накипает постепенно в течение длительного времени. По-вод для «взрыва» может быть ничтожным, играя роль «последней капли». Аффекты эпилептоида не только сильны, но и продолжительны: они долго не могут успо-коиться. В аффекте наблюдаются безудержная ярость, циничная брань, возможны нанесение побоев, безразличие к беспомощности противника, неспособность учесть превосходство собственной силы.

Инстинктивная жизнь эпилептоида характеризуется большим напряжением. Отмечается сильное половое влечение; возможно сочетание склонности к сексуальным эксцессам с садистскими и мазохистскими наклонностями. Любовь окрашена мрачными красками ревности. Ал- когольное опьянение часто протекает тяжело, с яростью и драками. В состоянии алкогольного опьянения эпилепто- ид может совершать поступки, о которых потом не помнит. При этом легко возникают как агрессивные, так и аутоаг- рессивные аффективные реакции. Отмечается тенденция напиваться «до отключения». У эпилептоидных.личностей существует реальная угроза хронического алкоголизма. Брутальность эпилептоида сказывается буквально во всем: крепкие спиртные напитки он предпочитает пиву и вину, крепкие папиросы — легким сигаретам. Среди их увлечений должна быть отмечена склонность к азартным играм. Очень легко пробуждается безудержная страсть к обогащению.

Эпилептоидные личности могут хорошо адаптироваться в условиях строгого дисциплинарного режима, где умеют подольститься к руководителям, заполучить от них определенную власть над другими и использовать эту власть в собственных корыстных целях.

Обычными чертами эпилептоида являются также вязкость, ту- гоподвижность, тяжеловесность, инертность, что накла-дывает отпечаток буквально на все — от моторики до эмоциональности, личностных ценностей, мышления (инертность основных психических процессов). Мелочная скрупулезность, дотошное соблюдение всех предписаний, даже в ущерб делу, допекающий окружающих педантизм рассматриваются как способ компенсации собственной инертности. Эпилептоиды склонны к консерватизму, любят раз и навсегда установленный порядок, подозри-тельны ко всякого рода новшествам. Их можно назвать «хранителями традиций».

Эпилептоида отличает большое внимание к своему здоровью. Бережное соблюдение собственных интересов сочетается со злопамятностью, склонностью не прощать обиды, реакциями озлобления при малейшем ущемлении их интересов. Самооценка эпилептоидной личности носит односторонний характер: отмечает свою склонность к пе-риодам мрачного расположения духа («на меня нахо-дит»), осмотрительность, приверженность к аккуратности и порядку, беспокойство о своем здоровье, даже склонность к ревности, а в остальном представляет себя гораздо более конформным, чем это есть на самом деле. Ситуации наибольшей уязвимости — случаи ущемления интересов, состояния алкогольного опьянения, а также ситуации, когда эпилептоид получает в руки власть над другими людьми, которую использует деспотично и авторитарно. Отмечаются непереносимость эпилептоидом неподчинения себе, материальных утрат, неспособность унять свое властолюбие, необузданная ревность. Любой аффект легко становится неудержимым и приводит иногда к непоправимым последствиям. Эпилептоидные черты способствуют психопатическому развитию по эпилептоидному типу, могут служить «почвой» для острых аффективных реакций, для делинквентных и криминальных поступков.

Чрезвычайные ситуации и экстремальные обстоятель-ства актуализируют деструктивные тенденции эпилепто- идной личности: наиболее часто в ответ на стресс наблюдаются реакции агрессии, направленной на предполагаемый источник возникших проблем. Агрессивные реакции эпи- лептоидов в кризисе могут быть весьма разрушительными, бурными, не поддающимися контролю. По мере нарастания эмоционального возбуждения аффективные реакции только усиливаются; отреагирования, ослабления аффекта вследствие механизма катарсиса не наблюдается. Про-исходит своеобразное саморазвитие аффекта злобы и гне-ва, агрессия на высоте аффекта может совершаться на фо-не суженного сознания при утрате критики и контроля и проявляться в криминальных действиях, вследствие чего поведение эпилептоида становится предметом судебного разбирательства.

3.Циклоидный

До подросткового возраста циклондиый человек выглядит как гипертимный — шумный, общительный, склонный к лидерству, с постоянным стремлением к рис-ку и авантюрам, к играм и к озорству. В подростковом возрасте может возникнуть первая субдепрессивная фаза, которая проявляется снижением настроения, падением работоспособности, повышенной утомляемостью, вялостью, слабостью, упадком сил. Все, что раньше да-валось легко и просто, теперь требует значительных усилий. Все валится из рук. Трудно становится работать и учиться. Общение с окружающими начинает тяготить. В такие периоды циклоидные люди избегают компаний, делаются вялыми домоседами. Ничем не занимаются, жалуются на скуку. Мелкие неприятности и неудачи, частые в этот период из-за снижения работоспособности, переживаются очень тяжело. Аппетит также может быть снижен. Любимые раньше блюда не доставляют прежнего удовольствия. Жалуются, что становится трудно уснуть, а утром возможно ощущение слабости и разбитости. Сексуальная активность снижается.

Субдепрессивная фаза продолжается одну-две недели, затем сменяется солнечным, гипертимным, состоянием — снова наступает период подъема, и они опять становятся шумными и общительными. Повышается сексуальная активность. Бросаются в глаза желание везде и всюду острить, стремление к несвойственным прежде розыгрышам и шуткам. Вновь повышается активность, поднимаются работоспособность, настроение, нормализуются сон и аппетит. Затем гипертимное состояние сменяется субде-прессивным. Постепенно формируется индивидуальный цикл — фазы подъема и спада начинают правильно чере-доваться друг с другом, подчас без каких-либо внешних причин. Эти фазы подъема и спада повторяются в течение всей жизни.

Место наименьшего сопротивления циклоидных людей, то есть наиболее трудная для них жизненная ситуация, — ломка жизненного стереотипа, любая новая социальная ситуация: переезд в другой город, смена места работы, женитьба, рождение ребенка — представляют для них проблему.

В субдепрессивпой фазе появляется

S Психотерапия

избирательная чувствительность к укорам, упрекам, обвинениям — всему, что способствует возникновению идей самообвинения и самоуничижения, развитию представ-лений о собственной малоценности, несостоятельности, неспособности справляться с жизнью. Самооценка долго не формируется, оставаясь в зависимости от пережи-ваемого периода подъема или спада, то повышенной, то заниженной. Лишь постепенно, по мере накопления «хороших» и «плохих» периодов, возникает более или менее адекватное представление о себе.

Для циклоидных людей нехарактерны делинквент- ность, побеги из дома, наркомании, токсикомании и алкоголизм. Алкоголизируются лишь изредка во время гипертимной фазы.

На критические жизненные ситуации циклоидные люди, как правило, реагируют возникновением депрессивных переживаний: появляются чувство вины, ощущение своей несостоятельности, малоценности. Укоры и упреки, обращенные к самому себе как к виновнику происходящих событий, усугубляют депрессию, парализуя адаптивные и компенсаторные возможности личности. Самооценка резко снижается, повышается чувствительность к оценкам и мнениям окружающих людей. Может формироваться виктимное поведение — поведение жертвы, провоцирующее окружающих на критические высказывания в адрес депрессивного индивида. Психологические реакции, наиболее часто возникающие в ответ на критические обстоятельства, — это реакции ухода, пассивности и отстраненности от разрешения жизненных трудностей.

 

23. Модель расстройств личности в когнитивно-аналитической терапии.

когнитивно-аналитическая терапия содержит в себе элементы когнитивной терапии и психоанализа. Психоаналитические понятия, особенно те, которые позаимствованы у независимой группы, занимают центральное место в стадии когнитивно-аналитической терапии, в которой осуществляется последовательное схематическое переформулирование проблемы. Теория реципрокных ролей и их введения в действие позволяет психотерапевтам концептуализировать психоаналитические понятия переноса, контрпереноса и проективной идентификации таким способом, который, по утверждению Ryle, менее мистифицирующий и более полезный с практической точки зрения (Ryle, 1994 b, 1998). Когнитивно-аналитические психотерапевты рассматривают феномены переноса и свои реакции в форме контрпереноса как полезные источники информации о реципрокно-ролевых действиях пациента. Важно отметить, что подробное описание реципрокно-ролевых процедур при переформулировании можно также использовать для прогнозирования возможного возникновения взаимосвязи “перенос–контрперенос”, а благодаря этому предвидеть трудности и успехи в лечении.

Другую нить связи когнитивно-аналитической терапии с психоанализом — психоаналитическое мышление — Ryle подвергал критике, особенно взгляды последователей Melani Klein; так появилась серия статей, в которых критически оценивается кляйнианская теория и техника (Ryle, 1992, 1993, 1995 b). Основное возражение Ryle против теории Klein состоит в том, что, по его мнению, в тяжелых случаях, например при пограничном расстройстве личности, симптомы и способы поведения пациентов влияют на психическую “неинтеграцию” и формирование множественных состояний самости. Это контрастирует с взглядом Klein и Bion, согласно которому пограничные состояния ассоциируются с психической дезинтеграцией и разрушениями связи (Bion, 1967). Ryle адресует аналогичный набор критических высказываний теории Fonagy о мозговых механизмах пограничного расстройства личности (Fonagy, 1991). По этой теории, самость приводит в действие собственные психические функции, чтобы устранить ужас из-за признания того, что нарушитель мысленно представлял себе жестокие поступки и совершал их (Ryle, 1998).

В последние годы теоретики когнитивно-аналитической терапии проявляли меньший интерес к более легким нарушениям в психической сфере. Основное объяснение этиологии таких состояний с точки зрения когнитивно-аналитической терапии основывается на процедурных последовательностях, которые плохо сформированы, не проверяются и не пересматриваются. Когнитивно-аналитическая терапия располагает заслуживающими вниманиями методами. С их помощью выясняются причины того, почему процедуры, которые должны формироваться для самокорректирования, не проверяются и не пересматриваются к лучшему. Однако поразительно, что среди этих причин отсутствует какая-либо ссылка на защиту от бессознательного конфликта. Именно решительное отвергание когнитивно-аналитической терапией защиты как основного механизма формирования симптомов отличает ее от психоаналитического подхода.

 

 

К этим теоретическим различиям следует добавить некоторые веские суждения об используемых методах. В отношении психоаналитической практики Ryle считает, что методы продолжительного интенсивного лечения, практикуемые “невидимым” и преднамеренно нейтральным аналитиком, могут вызвать патологические феномены, которые становятся ложной основой для создания теории. Хороший пример таких представлений приводится в работе Ryle (1996), где он также четко указывает на основное различие между интерпретацией и описанием в когнитивно-аналитической терапии. По мнению Ryle, психоаналитическая интерпретация имеет тот недостаток, что интерпретирующий претендует на обладание особыми знаниями о субъекте интерпретации, которые недоступны интерпретируемому субъекту для непосредственной проверки. С другой стороны, описание, которое он представляет себе как совместный процесс, предполагающий тщательное исследование того, что доступно для сознания, позволяет выявлять все больше и больше того, что доступно не столь легко. Таким образом, когнитивно-аналитические психотерапевты характеризуют свои действия как описательные, а не как интерпретативные.

Для когнитивно-аналитической и когнитивной терапии характерен акцент на подробном анализе осознаваемых предпосылок и последствий симптомов, на создании подробных описательных формулировок и обмене ими с пациентом, на домашнем задании, а также сосредоточении на трудностях и подходе к ним, предусматривающем решение проблем. Ryle преднамеренно использовал психологию личного конструкта Kelly (Kelly, 1955) и его концепцию индивида как ученого, активно конструирующего мир. Эта концепция согласуется с постановкой поведенческих экспериментов, используемых в когнитивно-поведенческой терапии. Marzillier и Butler (1995) в обзоре общих характеристик и различий между когнитивно-аналитической и когнитивно-поведенческой терапией определяют эти сходства наряду с другими. Они показывают компоненты когнитивно-аналитической терапии, общие с когнитивно-поведенческой терапией, фокусированной на схему (Young, 1990), и c моделью Teasdale и Barnard взаимодействия когнитивных подсистем (1993). Они находят мало различий, исключая различия в акцентах этих моделей, так что результаты их обзора свидетельствуют в пользу того, что когнитивно-аналитическую терапию можно классифицировать как один из методов когнитивной терапии.

Однако с когнитивистским прочтением Marzillier и Butler когнитивно-аналитической терапии не согласятся многие когнитивно-аналитические психотерапевты. Ryle, представлявший модель взаимодействия когнитивных подсистем, резко ее критиковал. Он считал, что она слишком сосредоточивается на внутриличностных взаимодействиях (интеракциях) неосознаваемых психических процессов и, как следствие, при структурировании опыта склонна игнорировать решающее значение внешнего мира, особенно социальной жизни. Так, по мнению Ryle, когнитивно-аналитическая терапия отличается от когнитивно-поведенческой терапии (особенно модель взаимодействия когнитивных подсистем отличается от когнитивно-аналитической терапии), поскольку последняя делает акцент на социальном взаимодействии, а не на индивидуальных процессах как первичном элементе анализа. Однако эту критику модели взаимодействия когнитивных подсистем нельзя считать вполне обоснованной.

Между фокусированной на схему когнитивно-поведенческой терапией и когнитивно-аналитической терапией есть значимые сходные особенности, но, вероятно, более правильно охарактеризовать их различия как различия в акцентах. Я со своими коллегами (Allison & Denman, 2001) проанализировала эти различия. На мой взгляд, основные различия между двумя формами психотерапии заключаются в постоянном акценте на взаимодействии и на социальном взаимодействии, инкорпорированном в понятие реципрокной роли, которая является блоком процедурного знания о том, как “создавать” конкретный тип отношений и чего ожидать от них. Это несомненно можно рассматривать как тип схемы, хотя ее внутренняя структура более сложная, чем схема обычной когнитивно-поведенческой терапии. Интересно, что в ранней статье Young (1986) предложил кластеры схем, которые очень напоминают реципрокные роли, но в дальнейшей работе, по-видимому, не довел это до конца.

Когнитивные психотерапевты, работающие в фокусированной на схеме традиции, со многим в когнитивно-аналитической терапии соглашаются. Нередко высказывается замечание, что по этой причине когнитивно-аналитические психотерапевты должны всего лишь хорошо проводить когнитивно-поведенческую терапию, которая лучше валидизирована, хотя валидизация моделей, фокусированных на схеме, спорна. Однако когнитивно-аналитические психотерапевты продолжают считать, что перспектива их метода лечения предлагает подходы к вопросам межличностных отношений и мотивации, которые лучше разработаны и более тонко нюансированы, чем используемые в когнитивно-поведенческой терапии. Это, несомненно, мнение Ryle, высказанное в его обзоре когнитивных подходов к пограничному расстройству личности (Ryle, 1998).

8 слайд кому назначать

К.-а. п. эффективна, по мнению создателей метода, в отношении следующих групп пациентов: с общеневротическими проблемами, фобиями, невротическими депрессиями, личностными нарушениями, нарушениями влечении; страдающих алкоголизмом, наркоманией и другими видами зависимости; больных диабетом и другими психосоматическими заболеваниями, отказавшихся от сотрудничества с врачами-интернистами.

Одно противопоказание — текущее употребление алкоголя или других психоактивных веществ в момент активной интоксикации (Ryle, 1997: p. 86). Это в какой-то мере вопрос степени выраженности — основная проблема заключается в трудности проведения сеансов с лицами, которые пребывают в состоянии интоксикации. Слабая мотивация или ее отсутствие, вследствие чего пациенты могут не посещать сеансы, — еще одно противопоказание, потому что пропуск слишком большого количества сеансов при краткосрочной терапии может сводить на нет любой результат лечения. Даже при этих условиях нередко стоит выяснить, в достаточной ли степени будет вовлечен пациент в стадию переформулирования при проведении когнитивно-аналитической психотерапии, чтобы она оказалась эффективной.

 

9 слайд

В теории когнитивно-аналитической терапии относительно расстройств личности (в особенности пограничного расстройства) описываются типичные недостатки структуры интернализованных реципрокных ролей. Ryle (1997) делит их на три уровня.

Первый уровень — это набор реципрокных ролей. Нормальные индивиды используют широкий диапазон паттернов гибких и адаптационных реципрокных ролей по мере необходимости. Лицам с пограничным расстройством личности доступно лишь небольшое количество крайне дезадаптивных реципрокных ролей. Это означает, что в какой-либо социальной ситуации эти люди имеют лишь ограниченные и часто непригодные шаблоны, к которым они обращаются при планировании действия.

Второй уровень — это переход из одной реципрокной роли в другую и их тонкое применение. Нормальные индивиды плавно и спокойно переходят из одной роли в другую (например, в отношениях учителей с детьми в классе и с коллегами в учительской). Лица с пограничным расстройством личности плохо переключаются из одного состояния в другое, при этом у них часто проявляется гиперсенситивная реакция (несдержанность) на незначительные раздражители, что приводит к неоправданным изменениям состояния. Одна пациентка ушла с сеанса психотерапии в совершенно здравом рассудке. Однако автобус, в котором она возвращалась домой, проезжал мимо кладбища; вид его вызвал у нее отрицательные эмоции: внезапно понизилось настроение, появились суицидальные мысли, а позднее она уже бродила по железнодорожному полотну.

Третий уровень — это наша способность к саморефлексии и самоконтролю, которые позволяют нам поступать разумно в незнакомых ситуациях и целенаправленно пересматривать способы действия, оказавшиеся невыгодными. Неудивительно, что саморефлексия — основная точка приложения для психотерапевтического воздействия. Она предполагает способность человека излагать свои мысли и самостоятельно функционировать, размышляя, что, по-видимому, имеет большое значение при пограничном расстройстве личности (Fonagy & Target, 1997).

У нормальных индивидов функционирование, сопровождающееся саморефлексией, происходит с корректной непринужденностью и приемлемой периодичностью. При пограничном расстройстве личности оно может полностью отсутствовать. Причины этого вполне очевидны. Способность к саморефлексии приобретается в детском возрасте и усиливается путем ее развития. Саморефлексия усваивается главным образом в процессе социального взаимодействия с другими людьми: ребенок чувствует, как другие люди думают о нем, и наблюдает за другими людьми, как они размышляют о себе. У многих взрослых с наиболее тяжелой формой пограничного расстройства личности пережитое в детстве насилие в любых его формах в сочетании с возможными конституционально обусловленными трудностями самоуспокоения, усложняющими достижение душевного равновесия больше, чем у нормальных детей, лишало их возможности приобрести важный эмоциональный и социальный опыт, который стал бы основой для способностей трех уровней.