Переломы, классификация, способы диагностики, относительные и абсолютные признаки.

Перелом - нарушение целостности кости, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом. Причиной перелома является острая травма.

Переломы у большинства больных сопровождаются разрывом мышц, фасций, сосудов и, нередко, нервных стволов.

Переломы подразделяются на врожденные и приобретенные.

Приобретенные переломы, в свою очередь, могут быть травматическими и патологическими.

Травматические переломы возникают вследствие прямого удара, сгибания, скручивания, сжатия кости.

Патологические переломы обусловлены

воспалением (остеомиелит, туберкулез);

опухолью, метастазами;

остеодистрофией.

По отношению к внешней среде различают открытые и закрытые переломы. Каждый перелом, при котором костный отломок выходит наружу или через рану и имеется доступ к области перелома, называют открытым. При закрытом переломе целость покровных тканей не нарушена.

По уровню повреждения различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

По степени нарушения целостности кости выделяют неполные (трещины, надломы, вдавления, по типу «зеленой ветки») и полные переломы.

Переломы могут быть без смещения и со смещением костных отломков по ширине, длине, по оси и под углом.

Обусловленное переломом смещение отломков кости (дислокация) может происходить первично сразу же после повреждения или вторично - в результате изменения положения тела, транспортировки и мышечной тяги в местах прикрепления мышц.

Перелом кости может быть одиночным и множественным - двойным, тройным, многооскольчатым.

Клиника переломов

У пострадавшего выясняют обстоятельства получения травмы, что позволяет поставить предварительный диагноз.

Больные со свежими переломами жалуются на боли на месте травмы и полное нарушение функции конечности.

При осмотре выявляются отек поврежденного сегмента конечности, кровоподтеки, ссадины, деформация при грубом смещении отломков. Осмотр и сравнение со здоровой стороной должны быть весьма тщательными. Определяемое визуально смещение по оси, укорочение, удлинение, отечность, резкая локальная болезненность при пальпации, ненормальная подвижность, крепитация - все это позволяет поставить диагноз перелома.

К абсолютным признакам перелома относят полное нарушение функции конечности, патологическую подвижность, крепитацию, деформацию и изменение абсолютной длины конечности. Остальные признаки перелома относительные.

Рентгенография (в двух проекциях) завершает обследование больного.

Противошоковые заменители.

Необходимость регуляции гемодинамики возникает при травматическом, операционном и ожоговом шоке, острой кровопотере. В настоящее время применяют растворы, наполняющие и удерживающие жидкость в кровеносном русле за счет высокого осмотического давления, что быстро восстанавливает ОЦК. Этому требованию отвечают препараты декстрана -полисахарида бактериального происхождения. Чистый декстран токсичен.В результате гидролитического расщепления получены полиглюкин (Россия), декстрон (Польша), макродекс (США), интрадекс (Англия).

Полиглюкин - полимер глюкозы, 6%-ный раствор высокомолекулярного соединения, полученного из нативного декстрана (декстран 5,5 - 6,8; хлорид натрия 0,85 - 1,0; этиловый спирт 0,3; апирогенная вода 100мл)В кровеносном русле циркулирует 3-7 суток, в первые сутки выводится 45 - 53%. Полиглюкин увеличивает объем циркулирующей жидкости, быстро поднимает артериальное давление и стойко его удерживает. Оптимальную дозу при шоке устанавливают индивидуально от 500 до 2000 мл. В состоянии шока можно переливать струйно, по мере нормализации артериального давления переходят к капельному введению.

Реополиглюкин - 10%-ный раствор декстрана. Показания: для улучшения капиллярного кровотока с целью профилактики и лечения шока, а также для улучшения артериального и венозного кровообращения, при болезни Рейно, операциях на сердце. Введение внутривенное - от 400 до 1000 мл в течение 30 - 60 мин.

Желатинолъ - коллоидный 8%-ный раствор частично расщепленной пищевой желатины. Применяют при травматическом, геморрагическом, ожоговом шоке, при гнойно-септических заболеваниях, облитерирующих заболеваниях конечностей, в качестве наполнителей аппаратов искусственного кровообращения. Доза зависит от показания и состояния больного и может достичь 2 л. Противопоказан при нефритах.

Реоглюман - препарат представляет собой 10%-ный раствор полимера глюкозы – декстрана с добавлением 5%-ного маннита, Плазмозаменителем нового поколения являются растворы гидроэтилированного крахмала (ГЭК), которые получают из аминопептидного крахмала и остатков глюкозы. ГЭК удерживает воду, повышает осмотическое давление, обеспечивает замещение объема плазмы. Одной из лекарственных форм является инфукол, выпускаемый в 6 и 10%-ной концентрации ГЭК.они реже вызывают аллергические реакции, не влияют на систему свертывания. ГЭК восстанавливают гемодинамику, повышают эффективность работы сердца, улучшают доставку кислорода за счет нормализации реологии крови.

1) Перидуральная анестезия. Раствор вводят в периду-ральное пространство. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга. В эпидуральное пространство вводят 20-30 мл 0,3%-ного раствора дикаина, 60-80 мл 3%-ного раствора тримекаина, 20 мл 0,75%-ного раство­ра лидокаина. Эту анестезию применяют при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Показания. Перидуральная анестезия показана при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у больных следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи различной этиологии, ожирения.

Методика. Техника пункции эпидурального про­странства аналогична пункции субарахноидального про­странства при спинномозговой анестезии. Пункцию произво­дят иглой, надетой на шприц, заполненный изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождает­ся сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла пройдет через связки в эпидуральном пространстве, ощущает­ся провал иглы, после чего вводится 20-30 мл 0,3%-ного рас­твора дикаина.

К осложнениям перидуральной анестезии относят повреждение твердой мозговой оболочки спинного мозга и внедрение через ее дефект в субарахноидальное пространство анестетика с созданием тотального спинального блока, гипотензии и нарушения дыхания. Признаки передозировки анестетика или гиперэргической реакции на него — судороги и расстройство дыхания. За этим может последовать гипотензия и остановка сердца.

 

2) При наличии инфицированной раны независимо от сроков после травмы её хирургическая обработка сводится к широкому рассечению, раскрытию затеков и дренированию. Больному проводится комплексная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

При гранулирующих ранах показаны вторичные швы. В первые 2-3 недели края раны подвижные и их удается свободно сблизить швами - это вторичные ранние швы. В более отдаленные сроки края становятся неподвижными, а грануляции - патологическими. Необходимо края мобилизовать с иссечением грануляций - швы вторичные поздние. При огнестрельных ранах первичная хирургическая обработка сводится к широкому рассечению и дренированию раны. Проводятся мероприятия, ускоряющие очищение раны от повреждений, нежизнеспособных тканей (протеолитические ферменты, некролитические средства) и накладываются ранние вторичные швы (до развития лучевой болезни).

При обширных раневых дефектах любого происхождения необходима кожная пластика. При наличии условий ее целесообразно выполнять после первичной хирургической обработки или же в дальнейшем произвести пластику гранулу рующей раны..
Принципы лечения (не основное)

В первой фазе - воспаления
МЕТОДЫ:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гиперт.р-ры: 10 % раствор хлорида натрия
3. Мази: мази на жировой и вазелинланолиновой основе; синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др.

4.Энзимотерапия (некролитические препараты)

5. Использование растворов антисептиков. (р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др.)

6. Физические методы лечения. (кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ)
7. Применение лазера

Во второй фазе:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера

в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).
С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

3) Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное. Его целесообразно проводить в специализированных санаториях. Лечение включает иммобилизацию, антибактериальную и общеукрепляющую терапию, оперативное лечение.

Иммобилизация направлена на создание покоя и профилактику патологических вывихов и деформации скелета. При поражении коленного сустава накладывается гипсовая повязка до ягодичной складки. Больным с кокситом формируется, кокситная повязка до реберных дуг. При туберкулезном спондилите изготавливают гипсовую кроватку на весь период лечения, а в дальнейшем больному рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Антибактериальная терапия предусматривает применение антибиотиков, к которым более чувствительна туберкулезная палочка (аминогликозиды) и некоторых химических антибактериальных средств.

Хирургические операции подразделяются на радикальные и корригирующие. К радикальным операциям относят некрэктомии - удаление туберкулезных очагов из эпифизов или тел позвонков в преартритической стадии заболевания. В период стихания острых явлений во второй стадии радикальной операцией является экономная резекция сустава с удалением всех пораженных тканей, с последующей надежной фиксацией конечности для формирования анкилоза. Наиболее эффективным методом является наложение аппарата Илизарова.

В постартритической стадии проводятся корригирующие операции, направленные на устранение деформаций и восстановление опорной функции конечности.

 

№26

1) Клиника кровотечения зависит от величины и скорости кровопотери, места кровоизлияния и складывается из общих и местных симптомов.

Больные жалуются на слабость, головокружение, жажду, сухость во рту, потеменение в глазах, тошноту и сонливость. Общие объективные симптомы бледность и влажность кожных покровов, осунувшиеся черты лица, расширение зрачков, тахикардия, прогрессивное снижение АД, одышка, холодная бледная кожа.

Местные симптомы: цвет крови, интенсивность ее истечения, равномерность струи. Фонтанирование и пульсация струи характерны для артериального кровотечения, а нефонтанирующая струя - для венозного, при капиллярном кровотечении цвет крови промежуточный и кровоточит вся поверхность, останавливается кровотечение легко.

Так, скопление крови в грудной полости называют гемотораксом, в брюшной полости - гемоперитонеумом,, в суставе - гемартрозом и т.д.

Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку, тупость при перкуссии, ослабление дыхательных шумов на стороне скопления крови. При диагностической пункции получают кровь.

Лечение: Малый гемоторакс может быть устранен консервативными способами: назначается симптоматическое лечение, иммуннокорекция, возможно применение антибиотиков, дезагрегантная терапия. Если жидкости накопилось незначительное количество, то организм человека в состоянии самостоятельно справиться с подобным состоянием примерно в течение 2 недель. Если требуется аспирация крови, то осуществляется торакоцентез или дренирование пострадавшей области. Внутрь вводятся антибиотики, антисептики и протеолитические ферменты. Хирургическое вмешательство осуществляется при свернувшемся гемотораксе, в случаях, когда расправление легкого невозможно и задеты жизненно важные органы.

Гемоперитонеум проявляется болью, напряжением мышц живота, притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной полости. Диагностика облегчается при кровотечении в просвет полых органов.

Лечение: При подозрении на гемоперитонеум показана экстренная госпитализация пациента в отделение абдоминальной хирургии. На этапе доврачебной помощи категорически запрещается введение обезболивающих, в т. ч. наркотических, препаратов. При массивном кровотечении для борьбы с гиповолемическим шоком осуществляется интенсивная терапия, включающая введение аналептиков, переливание растворов и кровезаменителей, проведение реанимационных мероприятий. При недавнем внутрибрюшном кровотечении может быть произведена реинфузия излившейся в брюшную полость крови.

В условиях хирургического стационара показано проведение лапаротомии для выявления источника кровотечения и его остановки. При травматических повреждения внутренних органов может производиться резекция печени, спленэктомия, лигирование сосудов и др. вмешательства.

При первой степени гемартроза (объем излившейся крови до 15 мл) сустав незначительно увеличен в объеме. Преобладают боли – локальные в области повреждения, распирающих болей в суставе нет. Опора на ногу свободная или несколько ограничена.

Лечение: На догоспитальном этапе необходимо обеспечить конечности покой, положив ее на горизонтальную поверхность с небольшой подушкой под коленным суставом. Можно приложить к суставу холод. На ногу накладывают гипсовую лонгету, 1-2 дня рекомендуют прикладывать холод, сохранять возвышенное положение конечности и ограничить нагрузку. В последующем назначают УВЧ. Срок иммобилизации зависит от основной травмы. Если количество крови в суставе превышает 25-30 мл, необходима пункция. Пункцию выполняют под местной анестезией. Кровь удаляют, полость сустава промывают новокаином. Затем на сустав накладывают тугую повязку и выполняют иммобилизацию лонгетой.

Наиболее частый исход гематомы — рассасывание. Но при неправильном лечении гематома может образовать ложную кисту, инфицироваться или нагноиться.

2) Вывихи плеча являются самыми частыми и встречаются чаще у мужчин. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: маленькой суставной впадиной лопатки по сравнению с большой головкой плечевой кости, тонкой и обширной суставной сумкой, слабо или совсем не укрепленной связками и мышцами с передненижней стороны, куда чаще всего и вывихивается головка.

В зависимости от положения головки плеча по отношению к суставному концу лопатки различают передние, задние и нижние вывихи. Рука на стороне вывиха отведена, а ось ее как бы отклонена под углом, при пальпации под акромиальным отростком на месте головки определяется западение. Головка же пальпируется в большинстве случаев под клювовидным отростком или в подмышечной впадине.

Первая помощь состоит в иммобилизации руки с помощью подвешивания ее на косынке. Существует большое количество способов вправления вывиха плеча. Наибольшее распространение получили в настоящее время способы Джанелидзе и Кохера.

* Способ Джанелидзе основан на постепенном расслаблении резко сократившейся мускулатуры, напряжение которой является главным препятствием к вправлению. Постепенное расслабление мускулатуры достигается при укладке больного на стол в положении на бок таким образом, чтобы вывихнутая рука свисала книзу, голову больного укладывают на приставной столик. В таком положении больной находится в течение 20 мин. Под действием тяжести происходит расслабление мускулатуры, и головка плеча приближается к суставной впадине лопатки. Это первый этап вправления. На втором этапе хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и, надавливая на предплечье по оси плеча, одновременно производит движение кнутри и кнаружи. Момент вправления сопровождается характерным щелчком. Способ Джанелидзе может быть использован при всех вывихах, способ Кохера - при передних.

* Способ Кохера включает четыре этапа, которые выполняются последовательно друг за другом.

Первый этап. За согнутое в локтевом суставе предплечье, вытягивая по длине, постепенно приводят плечо к туловищу.

Второй этап. Не меняя достигнутого положения, проводят постепенную ротацию плеча и предплечья кнаружи.

Третий этап. Продолжая вытягивать по длине, сохраняя приведение и наружную ротацию плеча, перемещаю его к средней плоскости тела, на переднюю поверхность грудной клетки.

Четвертый этап. Резким движением ротируют плечо кнутри таким образом, чтобы кисть пострадавшей руки оказалась на надплечье здоровой стороны.

Независимо от метода вправления производится фиксация мягкой повязкой на клиновидной подушке, которая придает руке некоторое отведение и переднюю девиацию. Срок фиксации от 2 до 3 недель, после чего начинают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию. Максимальное отведение в плечевом суставе во избежание рецидива вывиха разрешают после 5-6 недель.

Иногда после кратковременной иммобилизации, при ранней и чрезмерной физической нагрузке возникает привычный вывих плеча. Привычный вывих плеча - это почти всегда следствие неправильного лечения свежего вывиха. Привычный вывих плеча характеризуется частыми рецидивами вывиха, иногда от неудачного движения и даже во сне, он доставляет больным много неудобств и неприятных ощущений. Консервативное лечение неэффективно. Предложено большое количество оперативных способов, сущность одного из них состоит в создании искусственных - плечеакромиальной и плечеклювовидной - связок, которые образуют капроновой лентой с укреплением передненижнего отдела капсулы.

 

3) К несвободному виду КП относят способы, при которых перемещаемый лоскут кожи оставляют в постоянной связи с донорским участком (КП местными тканями) или временной -на период приживления его на новом месте (пластика из отдаленных частей тела) на временной питающей ножке.

При несвободной КП для замещения дефектов используют предлежащие ткани и кожу из отдаленных участков.

Для пластики местными тканями проводят мобилизацию краев раны и сближают их швами, делают сквозные насечки и разрезы кожи, позволяющие снять натяжение тканей и свободно соединить края раны.

К этой же группе относится ротационный способ, когда мобилизированный лоскут поворачивают на дефект и фиксируют отдельными швами.

Классическим способом пластики местными тканями является перемещение встречных лоскутов треугольной формы по А.А. Лимбергу. Он применяется после иссечения стягивающих рубцов, при небольших пигментных опухолях, длительно незаживающих ранах на конечностях.

Пластика кожей из отдаленных частей тела заключается в перенесении кожи на питающей ножке, нередко в несколько этапов.

 

№ 27

1) Флегмона — гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имеющее тенденций к ограничению.

Флегмона сопровождается более выраженными общими симптомами, нежели абсцесс. Возбудителями флегмоны могут стать те же микроорганизмы, которые вызывают образование абсцесса. Флегмона может возникнуть при прорыве абсцесса в клетчаточные пространства, нагноении обширных гематом, травмах и непосредственном попадании инфекционных агентов в клетчаточные пространства. Возникнув в одном месте, гной начинает распространяться по клетчаточным пространствам, фасциальным влагалищам мышц, по ходу сосудисто-нервных пучков. Это приводит к возникновению очагов воспаления в других органах и полостях, может привести к появлению гнойного менингита, сепсиса, аррозивных кровотечений.

Заболевание начинается остро, очень выражены общие явления: слабость, раздражительность, недомогание. Лихорадка носит характер гектической, повышается по вечерам и сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации: вялость, сонливость, снижение аппетита, тахикардия, учащение ЧД, бледность кожных покровов.

Местные проявления заболевания включают себя в разлитую гиперемию, отечность, болезненность.

Лечение аналогично описанному ранее при абсцессах. Отличием может служить только необходимость немедленного проведения антибиотикотерапии с учетом чувствительной микрофлоры и хирургического лечения

Абсцесс - образование, ограниченное инфильтративной капсулой, внутри которой

находится полость, содержащая гнойный экссудат. Абсцесс не имеет тенденции к распространению на окружающие ткани. Абсцесс может возникать в любых органах организма.

Возбудителем заболевания могут являться стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, реже — другие микроорганизмы. Образование абсцесса связано с проникновением микроорганизмов в ткани непосредственно, например при травмах, ранениях или нагноении инфильтратов, гематом и подобных образований, нагноении кист. Множественные абсцессы в различных органах возникают при сепсисе. Абсцесс проявляется местными и общими симптомами гнойной инфекции. Общие симптомы включают в себя повышение температуры тела, недомогание, слабость, головную боль, снижение аппетита. Местные симптомы представлены основными признаками воспаления — это покраснение, боль в проекции абсцесса, гиперемия, припухлость и нарушение функции органа, в котором расположен абсцесс.

Самопроизвольный прорыв абсцесса в клетчаточные пространства, полости организма является неблагоприятным исходом. Для выздоровления необходимо очищение абсцесса от гнойного содержимого путем вскрытия его наружу.

Лечение: В самом начале заболевания, допустимо применение консервативных способов лечения. К ним относят физиотерапевтические методы, воздействие токов УВЧ. Наличие гнойной полости является показанием для проведения хирургического лечения.

Иногда при небольшом абсцессе проводят пункцию и удаление гнойного экссудата.

Целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом результатов посева.

После пункции в полость гнойника вводят растворы антибиотиков или антисептиков,

Ежедневно меняют дренажи и проводят санацию полости абсцесса.

Рожистое воспаление поражает преимущественно кожные покровы, иногда — слизистые оболочки.Возбудителем рожистого воспаления является стрептококк. Рожистое воспаление обычно локализуется на коже открытых участков тела. Для возникновения заболевания необходимо попадание возбудителя на поврежденные кожные покровы. Это приводит к возникновению серозного воспаления кожных покровов.

В зависимости от уровня поражения выделяют несколько клинических форм заболевания. Это эритематозная (покраснение кожных покровов), буллезная(образование пузырей), флегмонозная и некротическая формы.

Эритематозная форма - очень интенсивная кожная гиперемия, контуры

которой неровные и очень четкие, участок гиперемии может быть любого размера, возвышается над уровнем кожи. Больные сравнивают ощущение ожогом крапивой,

кроме того, отмечают интенсивную боль. При пальпации - отечность участка, повышение

температуры кожи и болезненность

Буллезная форма - на фоне участка гиперемия пузырей, заполненных серозным экссудатом, иногда серозно-геморрагического.

Флегмонозная форма рожистого воспаления локализуется под дермой в подкожно-жировой клетчатке.

Крайне тяжелые варианты заболевания проявляются некротическими изменениями кожи.

Лечение: При эритематозной форме возможно лечение в домашних условиях. Но в любом случае необходимо учитывать высокую степень заразности больного. Степень интоксикации (при тяжелых вариантах течения заболевания) обусловливает проведение по показаниям дезинтоксикационной терапии. При значительном повышении температуры целесообразно использование анальгетиков и антипиретиков. Рано начатая антибиотикотерапия позволяет прервать прогрессирование заболевания в самом начале - препараты, чувствительные к стрептококку, из группы пенициллинов. Лечение при буллезной форме заболевания может проводиться с помощью мазей с антибиотиками.

Флегмонозная и некротические формы заболевания требуют хирургического вмешательства

 

2) Перидуральная анестезия. Раствор вводят в периду-ральное пространство. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга. В эпидуральное пространство вводят 20-30 мл 0,3%-ного раствора дикаина, 60-80 мл 3%-ного раствора тримекаина, 20 мл 0,75%-ного раство­ра лидокаина. Эту анестезию применяют при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Показания. Перидуральная анестезия показана при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у больных следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи различной этиологии, ожирения.

Методика. Техника пункции эпидурального про­странства аналогична пункции субарахноидального про­странства при спинномозговой анестезии. Пункцию произво­дят иглой, надетой на шприц, заполненный изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождает­ся сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла пройдет через связки в эпидуральном пространстве, ощущает­ся провал иглы, после чего вводится 20-30 мл 0,3%-ного рас­твора дикаина.

К осложнениям перидуральной анестезии относят повреждение твердой мозговой оболочки спинного мозга и внедрение через ее дефект в субарахноидальное пространство анестетика с созданием тотального спинального блока, гипотензии и нарушения дыхания. Признаки передозировки анестетика или гиперэргической реакции на него — судороги и расстройство дыхания. За этим может последовать гипотензия и остановка сердца.

4: При визуальном контроле необходимо отметить:

• правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы крови и резус-принадлежности, наименования консерванта, Ф.И.О. донора, наименования учреждения-заготовителя, подпись врача);
• срок годности обозначен на этикетке рядом с датой заготовки;
• герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение ее целостности, в том числе следов прокалывания крышки флакона иглой и подтекания.

Кровь должна быть разделена на 3 слоя:

· внизу красные эритроциты;

• выше - узкая серая полоска лейкоцитов и тромбоцитов; над ними - желтая прозрачная плазма.

Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.
Плазма должна быть прозрачной, не содержащей пленок, хлопьев, сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачна при хиллезной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании до 37°С становиться прозрачной.

№28

1) Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного обезболивания. Используется при ортопедиче­ских операциях на конечностях и в травматологии. Анестетик вводят в губчатое вещество эпифиза кости конечности, нахо­дящейся под жгутом. Используют 0,25%-ный раствор ново­каина - от 40 до 200 мл. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается до снятия жгута, ограничена во времени. По­сле снятия жгута возможен коллапс, который предупреждает­ся введением эфедрина.

Осложнения внутрикостной анестезии: боли от наложенного резинового бинта, кратковременный озноб, тошнота и рвота от интоксикации новокаином. Боли от бинта обычно наступают через 30—40 минут после начала операции, они легко снимаются, если переложить бинт несколько ниже. Поэтому при проведении этого обезболивания необходимо стерилизовать несколько бинтов. Прочие осложнения наступают очень редко, если за 5—10 минут перед снятием жгута ввести подкожно 1 мл 10% кофеина.

 

2) Лечение опухолей комплексное, включающее операцию, лучевую терапию и лекарственное лечение, по показаниям, комбинация этих методов.

Химиотерапия опухолей интенсивно разрабатывается с середины XX столетия до настоящего времени. Применяютразличные лекарственные средства, подавляющие развитие опухолевой ткани. Избирательное воздействие этих препаратов только на опухоль, безусловно, относительное. Раньше других препаратов стали применяться азотные аналоги иприта - хлорэтиламины: эмбихин, сарколизин, эндоксан, тиотеф. Препараты наиболее эффективны при опухолях кроветворной системы. Большую группу составляют антиметаболиты, нарушающие синтез белка. Сюда относят пуриновые и пиримидиновые производные. Широкое применение находит фторофур, он наиболее эффективен при раке органов пищеварения.

При гормонозависимых опухолях в комплексном лечении применяются гормональные препараты противоположной направленности. Гормонотерапия более эффективна на фоне подавленной секреции собственных гормонов (кастрация). Эта терапия чаще применяется при раке молочной железы и раке простаты.

 

3) Травматический шок - патологическое состояние организма, вызванное различными травмами и, связанное с быстрой потерей крови. Причем, подразумевается не только потеря при кровотечении, но и уменьшение количества плазмы, за счет ее выхода из сосудистого русла. Как это наблюдается при ожогах и обморожении.

Классификация травматического шока:

а) раневой, возникающий при тяжелых механических травмах, включающих компоненты болевого и психического видов шока. В зависимости от локализации травмы разделен на формы: церебральный, пульмональный, висцеральный и др.

б) геморрагический, возникающий при наружных и внутренних кровотечениях;

в) операционный;

г) смешанный.

Патогенез: Ключевым моментом в развитии травматического шока служит именно массивная кровопотеря, а нервно-психический стресс от травмы является только усугубляющим фактором. Но его значение может велико у разных групп пострадавших.

Выделяют две фазы:

1) Эректильная фаза. Она включает в себя время от момента получения травмы до момента истощения компенсаторных реакций организма.

2) Торпидная фаза. Здесь уже не работают компенсаторные механизмы и состояние прогрессивно ухудшается, с развитием развернутой клиники шока.

Клиника травматического шока: в эректильную фазу явных признаков шока не наблюдается. Но при обследовании может отмечаться бледность и немного увеличенная частота сердцебиения. Кроме того, выброс в кровь катехоламинов приводит не только к сужению капилляров кожи (отсюда бледность), но и обладает стимулирующим влиянием на центральную нервную системы (улуч. Настроения, эйфория). В торпидную фазу отмечается резкое угнетение сознания. Увелич. ЧСС и ЧД, пульс частый и слабого наполнения. АД снижается ниже критических цифр, а именно, ниже 90.

Лечение травматического шока: Первоочередными мероприятиями при оказании помощи являются остановка кровотечения и обезболивание. Дальнейшее лечение травматического шока осуществляется в реанимационных отделениях. В первую очередь необходима обеспечение поддержания уровня АД на должном уровне. Для этого используется инфузионно-трансфузионная терапия: вливание коллоидных, кристаллоидных растворов, а также крови и ее препаратов. Также продолжается обезболивание. Очень часто пациент переводиться на ИВЛ, с выключением сознания.

Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах.

 

№29

1) Гнойная хирургическая инфекция - это большая группа заболеваний, которые вызываются патогенными гноеродными микробами, проникающими преимущественно из внешней среды. Гнойные заболевания относятся к группе наиболее распространенных хирургических заболеваний. За последнее десятилетие наблюдаются нередко стертые формы гнойных заболеваний, что обусловлено в первую очередь бессистемным лечением антибиотиками.

Классификация хирургической инфекции

Острая - гнойная, анаэробная, гнилостная, специфическая (столбняк, сибирская язва).

Хроническая - неспецифическая (кокковая), специфическая (туберкулез, актиномикоз, сифилис).

Возбудители гнойной инфекции

Стафилококк - наиболее частый возбудитель гнойной инфекции. Находится на окружающих человека предметах, на коже, слизистых оболочках. Устойчив к химическим и термическим воздействиям. Токсины стафилококка разрушают элементы крови и белка. Общая стафилококковая инфекция сопровождается метастазированием.

Стрептококк - широко распространен в окружающей среде, в полости рта, носоглотке, кишечнике. Микроб устойчив. Поражает чаще серозные оболочки. Часто является возбудителем при ангине, абсцессах, флегмонах, артритах, рожистом воспалении. Гемолитический стрептококк распространяется по лимфатическим путям.

Пневмококк - поражает преимущественно дыхательные пути.

Гонококк - поражает преимущественно мочеполовые пути

Кишечная палочка - постоянный поселенец кишечника человека, животных и птиц. Является возбудителем при гнойных заболеваниях брюшной полости, передней брюшной стенки, параколитах.

Синегнойная палочка - размер 0,3-0,5 мкр, имеет жгутики. Гной имеет сине-зеленый цвет и сладковатый запах. Находится на коже и различных влажных поверхностях (около моек, канализационных труб). Обычно это вторичная инфекция.

Группа протея - состоит из нескольких бактерий. Основным представителем является Proteus vulgare. Это возбудитель гнилостной инфекции (абсцессы, гангрены легкого).

Основным источником инфекции является окружающая среда, а входными воротами - микротравмы. Особое значение имеет внутрибольничная инфекция и вторичное загрязнение. Эндогенная инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путями.

 

2) Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см2 и более). Оптимальным методом аутодермопластики следует считать пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесение