Оперативное лечение переломов.

Показанием к этому являются открытые переломы и переломы, при которых отломки не удается сопоставить или удержать консервативными методами. Во время операции костные отломки репонируются и фиксируются с помощью экстра- или интрамедуллярного остеосинтеза.

Экстрамедуллярный остеосинтез. В зоне перелома фиксацию костных отломков осуществляют болтами, шурупами, пластинами, спицами и по показаниям дополнительно накладывают гипсовую повязку.

Интрамедуллярный остеосинтез. Прочная фиксация отломков достигается металлическими стержнями, проведенными через костно-мозговой канал. Метод позволяет обеспечить ранние движения в суставах и нагрузку на конечность, но из-за повреждения надкостницы, мышц, внутрикостного кровообращения образование костной мозоли замедляется и всегда имеется угроза развития остеомиелита.

Четвертым методом металлофиксации является внеочаго-вый остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури и др. При этом методе не нарушается репаративная регенерация кости. Более ускоренному образованию костной мозоли способствует точное сопоставление и прочная фиксация костных отломков, а также ранняя нагрузка на конечность. Указанный метод лечения является методом выбора при замедленной консолидации переломов и ложных суставах. При больших дефектах трубчатых костей путем остеотомии и дистракции этим способом удается восстановить анатомическую целостность поврежденной кости.

Лучевая терапия опухолей.

Половине всех онкологических больных необходимо проведение лучевой терапии на каком-либо этапе заболевания.

Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией и хирургическим вмешательством) может быть радикальной при некоторых формах рака (например, некоторые карциномы головы и шеи).

Лучевая терапия может носить паллиативный характер (например, при запущенном раке молочной железы)

Химиотерапия может применятся вместе или до лучевого лечения для повышения эффекта последнего.Комбинированная терапия может вызывать тяжёлые токсические реакции.

Лучевую терапию можно использовать до хирургического лечения для подавления метастазов или с целью регрессии опухоли, а также после операции для повышения её эффективности. Предоперационное облучение часто вызывает послеоперационное осложнения, включая плохое заживление ран и образование свищей.

- Побочные эффекты. Большинство больных страдает от общих или местных побочных эффектов:

Местные - Острые местные эффекты (в основном отёк и воспаление) наблюдают в течение нескольких дней или недель от момента облучения.

Хронические эффекты (такие как фиброз и рубцевание) могут проявляться в течение нескольких месяцев или даже лет после лучевой терапии.

Тяжесть неблагоприятных реакций зависит от локализации, размера облучаемого поля, типа источника и варианта применения доз.

Общее - воздействие на организм лучевой терапии: недомогание, утомляемость, анорексия, подавление кроветворения; общие симптомы особенно характерны для больных, получивших одновременно химиотерапию и лучевое лечение.

Кожные реакции наблюдают после применения высоких доз облучения участков кожного покрова. Повторное облучение способно вызвать множественные реакции.

· Повреждённая область должна быть чистой и сухой. Дополнительное лечение включает:

· Местную аппликацию мазей с витаминами А и D, жидкого масла для детей

· Очищение поражённого участка раствором перекиси водорода и физиологического раствора (в соотношении 1: 1)

· Местное применение кортикостероидов.

Облучение головы или шеи высокими дозами вызывает реакции полости рта и глотки – воспаление слизистой оболочки, боль, анорексию, сухость во рту, кариес зубов.

В тяжёлых случаях может возникнуть необходимость в организации питания через желудочный зонд или гастростому. Лучевой гастрит или энтерит могут провялятсья тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, потерей аппетита, кровотечением. Лечение: противорвотные средства, антидиарейные средства, диета с низким содержанием жира.

Воспаления прямой кишки сопровождают кровотечения или боль. Состояние больного облегчает соответствующая диета, клизмы со стероидными препаратами.

Лучевая пневмония с кашлем, отдышкой, болью в грудной клетке обычно развивается после облучения значительного объёма лёгкого. Состояние купируют назначением преднизолона 4 раза в день по 15 мг. Поражения ЦНС можно наблюдать как во время курса терапии, так и спустя долгое время после лечения.

Синдром сонливости (гиперсомия и утомление) наблюдают в течение многих недель и месяцев после облучения черепа (особенно у больных, получавших инъекции химиопрепаратов под оболочки мозга).

Билет 39

1)Анаэробная инфекция. Возбудители, клиника, диагностика, лечение. Анаэробная флегмона является осложнением открытых повреждений, сопровождающихся обширным размозжением тканей, особенно мышц, костей, кровеносных сосудов, т.е. повреждений, когда нарушается кровоснабжение тканей и тем самым создаются благоприятные условия для развития анаэробной инфекции. Особенно часто это осложнение наблюдается при огнестрельных ранениях.Наиболее часто возбудителем являются спорообразующие анаэробы: Сl, perfringens, CI oedematiens, CI. hystoliticus и CI septicus.Возбудителями могут быть и неспорообразующие анаэробы. Все эти микробы выделяют токсины, способные вызвать некроз соединительной ткани, мышц, тромбоз сосудов с поражением жизненно важных органов - миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование и отек тканей.

Инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 3 недель, а чаще 3-4 дня. Наиболее ранним симптомом являются распирающие боли в ране, а затем появляются выраженные явления интоксикации - тахикардия, эйфория, снижение Диуреза.С учетом преимущественного поражения тканей выделяют клостридиальный миозит - поражение мышц, клостридиальный целлюлит - поражение жировой клетчатки и смешанную форму, когда поражаются все ткани. При всех формах наблюдаются характерные изменения со стороны раны - ткани покрываются грязно-серым налетом, отделяемое приобретает сукровичный характер, уменьшается его количество. При хирургической обработке раны в ней обнаруживают газ, мышцы набухшие,легко распадаются при манипуляциях.

Кожа вокруг раны и на большом протяжении блестящая, напряжена, на ней белые пятна. А у некоторых больных появляется багрово-синюшная окраска кожных покровов и геморрагические пузыри. При пальпации выявляют крепитацию за счет большого скопления газа в тканях. Газ распространяется широко за пределы раны.

Вследствие токсемии больные возбуждены, эйфоричны, затем наступает заторможенность и спутанное сознание.

Для бактериологического подтверждения диагноза делают мазок отделяемого раны на стекле, окрашивают метиленовым синим и под микроскопом обнаруживают голубые палочки среди мышечных волокон, нефагоцитированные лейкоцитами, и большое количество спор.

Лечение. Проводят обширные разрезы, при угрожающем состоянии - ампутацию конечности. Назначается антибактериальная терапия. Специфическая терапия поливалентной противогангренозной сывороткой - 150 000 ЕД внутривенно медленно в 400 мл раствора Рингера. Комплексное лечение включает дезинтоксикацию, иммунокоррекцию и гипербаро-окситерапию.

Основу профилактики составляет радикальная хирургическая обработка ран - широкое рассечение и дренирование, по показаниям - профилактическое введение противогангренозной сыворотки.

 

2) Реанимация при сердечно- сосудистой недостаточности

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - возникает при поражении сердечно-сосудистой системы - врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, - при нарушениях мозгового кровообращения и травмах черепа, при экзогенных и эндогенных интоксикациях (острые отравления, сепсис, печеночно-почечная недостаточность, ятрогенная интоксикация), гиповолемия, анафилактический шок.

Наиболее частой причиной является синдром малого выброса. Он обусловлен внезапным ухудшением сократительной способности миокарда либо уменьшением венозного притока. Венозный приток страдает из-за уменьшения объема крови (острая кровопотеря) или потери сосудистого тонуса, например при анафилактическом шоке.

Одной из причин сердечно-сосудистой недостаточности является увеличение ударного объема сердца - как следствие гиперволемии любого происхождения.

Острая левожепудочковая недостаточность. Причиной ее возникновения является недостаточность коронарного кровоснабжения левого желудочка, которое осуществляется только в диастолу и носит прерывистый характер. При этом типе недостаточности во время систолы кровь полностью не поступает в аорту, а частично остается в полости левого желудочка, давление в желудочке увеличивается и, как следствие, увеличивается давление в предсердии. Правый же желудочек продолжает прокачивать кровь в легочные сосуды, но левые отделы сердца не в состоянии вместить такой объем крови. Часть крови застаивается в сосудах легких. Проявляется это одышкой сначала при напряжении, а затем и в покое, удушьем, кашлем с мокротой розового цвета (сердечная астма). Сердечная астма может перейти в отек легких.

Для лечения используются:

- Полусидячее положение с опущенными ногами, ингаляции увлажненного кислорода.

· Лекарственная и инфузионная терапия под контролем ЦВД.

· Измерение АД, пульса, почасового диуреза.

- Сердечные гликозиды и спазмолитики (эуфиллин), улучшающие легочный кровоток. Важным препаратом для
лечения сердечной астмы является морфин (уменьшает одышку и снимает чувство тревоги), таламонал, имеющий обезболивающий и сосудорасширяющий эффект.

· Ганглиоблокаторы, которые уменьшают приток крови к правому сердцу и снижают нагрузку на левое. С той же целью накладывают жгуты на нижние конечности, но так, чтобы не исчез пульс на артериях.

· Введение диуретиков.

Острая правожелудочковая недостаточность - развивается при перегрузке правого сердца, в результате чего уменьшается объем крови, перекачиваемый из полых вен в легочные сосуды. Возникает это при тромбозе концевых ветвей легочной артерии, при переливании цитратной крови без кальция, при эмфиземе легких.

Клинически правожелудочковая недостаточность характеризуется выраженным акроцианозом, тахикардией, одышкой, пульсацией и набуханием вен на шее. ЦВД резко повышается, достигая 200 - 250 мм вод. ст.

Лечение:

· При быстром переливании крови - прекратить инфузию; при переливании цитратной крови - ввести 10 мл 10%-ного глюконата кальция.

· При повышенной сопротивляемости легочных сосудов показан эуфиллин.

· Введение средств, усиливающих сократительную способность миокарда (сердечные гликозиды), уменьшение ОЦК - диуретики.

Инфаркт миокарда. Клиника - резкие боли за грудиной с иррадиацией в руку, плечо, шею, спину или нижнюю челюсть. Боли в загрудинной области чаще всего отмечаются при инфаркте передней стенки, локализация болей в подложечной области бывает чаще при инфаркте миокарда задней стенки. Однако точную локализацию можно определить лишь на основании данных ЭКГ. Боль носит сжимающий, распирающий или давящий характер от 20 - 30 мин до нескольких часов. Боли не снимаются нитроглицерином (в отличие от стенокардии). Боль часто сопровождается чувством страха.

Инфаркт может осложниться кардиогенным шоком: кожные покровы бледные, цианотичные, холодный липкий пот. Сознание спутанное, больной заторможен. Пульс частый, нитевидный, АД снижается. Тяжелым прогностическим симптомом является анурия.

Лечение. Купирование боли (морфий), но наркотики могут вызвать рвоту, угнетение дыхания, поэтому дозы их уменьшают, добавляя нейролептики (дроперидол) и ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол) или смесь нейролептиков и анальгетиков - таламонал. Симпатомиметики при шоке - адреналин, норадреналин, допамин. Одну ампулу разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят внутривенно 18-20 капель в минуту. При нарушениях ритма - новокаинамид, лидокаин. С целью профилактики гиперкоагуляции назначают фибринолитические и антикоагу-лянтные средства (фибринолизин, стрептазу, гепарин).

Трансфузиология.

Гемотрансфузия

введение с лечебной целью чаше в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или ее компонентов, относится к методу трансфузионной терапии. Действие перелитой крови:заместительное, гемодинамическое, дезинтоксикационное, гемопоэтическое,иммунологическое, гемостатическое, питательное, стимулирующее. Обязанности врача, переливающего кровь:1. Опр.гр.крови и резус-фактор у рецип.и донора. 2.Визуальная оценка годности крови. 3.Провести пробы на совместимость. 4.Провести биологическую пробу.

Показания к переливанию: а) Абсолютные показания
■ острая кровопотеря (более 15% ОЦК),
■ травматический шок,
■ тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.

б) Относительные показания
■ анемия (основной относительный показатель),
■ заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,
■ продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,
■ снижение иммунного статуса организма,
■ длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности,
■ некоторые отравления.

а) Абсолютные противопоказаниея

■ острая сердечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких,
■ инфаркт миокарда,
Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания нет и кровь следует переливать.

б) Относительные противопоказания

■ свежие тромбозы и эмболии,
■ тяжелые расстройства мозгового кровообращения,
■ септический эндокардит,
■ пороки сердца,
■ тяжелые функциональные нарушения печени и почек,
■ туберкулез,
■ ревматизм.
При наличии указанных заболеваний прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.

Осложнения при переливании крови: Синдром тканевой несовместимости;