Туберкульоз і цукровий діабет

При сполученні туберкульозу і цукрового діабету часто різко погіршується перебіг цих захворювань. Результати епідеміологічних досліджень показують, що сполучення туберкульозу і діабету навіть на даний час нерідко призводить до прогресування захворювання, що закінчується смертю хворого. Середньорічна смертність хворих на туберкульоз і діабет перевищує смертність тільки від туберкульозу в декілька разів.

Результати аналізу причин тяжкого і нерідко прогресуючого перебігу туберкульозу в хворих на цукровий діабет свідчать про те, що, крім негативного впливу діабету на перебіг туберкульозу, велике значення мають порушення режиму і помилки в лікуванні хворих з нерозпізнаним захворюванням. Негативний вплив діабету, зокрема, може бути компенсований правильним режимом і лікуванням, якщо в хворого ще не розвинулися незворотні зміни. У зв'язку з цим у програмах організації науково обґрунтованої медичної допомоги таким хворим основне місце посідають заходи, спрямовані на раннє виявлення і лікування як діабету, так і туберкульозу.

Залежно від часу виникнення туберкульозу і діабету хворі можуть бути розподілені на три групи:

1) обидва захворювання виявляють одночасно або протягом дуже короткого періоду часу з інтервалом у 1-2міс;

2) туберкульоз виявляють у хворих на діабет, який перебігає як у тяжкій, так і у легкій формах;

3) у хворих на туберкульоз діагностують цукровий діабет різного ступеня тяжкості, у тому числі так звані порушення толерантності до глюкози і "асимптомний" діабет.

Туберкульоз і цукровий діабет одночасно виявляють у 25-27% хворих зі поєднанням цих хвороб. Найчастіше поєднання захворювань діагностували одночасно при порівняно невеликій тривалості діабету - не більш 1 року. Зі збільшенням тривалості захворювання діабетом кількість таких хворих помітно зменшувалася. При великій тривалості діабету туберкульоз розвивався у хворих при наявності порушень вуглеводного обміну, тобто некомпенсованому цукровому діабеті.

Встановлено, що захворюваність на туберкульоз хворих з тяжкою, середньої тяжкості і легкою формою цукрового діабету складала 5,6, 2 і 0,9%, що перевищувало захворюваність туберкульозом приблизно в 13, 5,2 і 2 рази відповідно. Таким чином, результати проведених епідеміологічних досліджень свідчать про великий ризик розвитку туберкульозу в хворих некомпенсованим цукровим діабетом.

Виникнення туберкульозу може бути пов’язане зі свіжим зараженням (суперінфекція) або реактивацією старих туберкульозних вогнищ, що зберігаються після первинного зараження в дитинстві або в юнацькі роки. Розвиток туберкульозу в результаті свіжого зараження або суперінфекції, може бути доведено при вивченні захворюваності туберкульозом в умовах внутрішньосімейного контакту. Захворюваність на туберкульоз серед хворих на діабет у 7,1 раза вище при встановленому внутрішньосімейному контакті, ніж поза ним.

Роль старих туберкульозних вогнищ при реактивації туберкульозу доведена у хворих на цукровий діабет.

У хворих на цукровий діабет переважають здебільшого ексудативні форми туберкульозу зі схильністю до розпаду і бронхогенного обсіменіння. Туберкульозу при тяжких формах цукрового діабету властива неповноцінність репаративних процесів, у зв'язку з чим у капсулі вогнищ, у стінці каверн грануляції не трансформуються в сполучну тканину.

Туберкульозне вогнище у хворих на цукровий діабет часто локалізується в нижніх частках легень.

Обмежені форми туберкульозу легень у хворих на цукровий діабет перебігають стерто. Слабість, зниження апетиту, пітливість, субфебрильна температура, біль у боці, кашель, що з'явилися, часто розцінюються як погіршення перебігу діабету. Першими ознаками туберкульозу може бути погіршення перебігу цукрового діабету (активний туберкульоз порушує вуглеводний обмін, підвищується потреба в інсуліні).

Малосимптомний перебіг туберкульозу ускладнює його виявлення, тому у хворих на цукровий діабет часто діагностують форми легеневого туберкульозу, що перебігають зі значною інтоксикацією й клінічною картиною гострого гнійного ураження легень. Інколи малосимптомність зумовлюється різко зниженою реактивністю хворого з тяжкою формою цукрового діабету, значним виснаженням. Клінічна картина туберкульозу може бути часто стертою іншими ускладненнями цукрового діабету.

Вираженість клінічної картини туберкульозу залежить від послідовності розвитку діабету і туберкульозу. Важче перебігає туберкульоз, якщо він розвинувся перед діабетом.

У зв'язку з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, хворих на цукровий діабет в умовах диспансеризації потрібно обстежувати на туберкульоз щорічно.

Чутливість до туберкуліну у хворих на туберкульоз і цукровий діабет знижена, особливо за тяжкого перебігу останнього, а гіперергічна у випадках, якщо туберкульоз розвинувся раніше цукрового діабету.

МБТ часто стійкі до протитуберкульозних препаратів.

У випадках туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у поєднанні з цукровим діабетом вилікування значно затримується, і збільшується ймовірність ураження бронхів. Показання до бронхоскопії обмежені ускладненнями цукрового діабету – діабетичною ретинопатією, атеросклерозом судин, гіпертонічною хворобою, дистрофічними змінами серця і печінки.

Лікування

При лікуванні хворих, у яких поєднується діабет і туберкульоз, крім хіміопрепаратів, як правило, застосовують інші медикоментозні засоби патогенетичного впливу, найчастіше імуностимулятори (левамізол, нуклеїнат натрію і Т-активін) і антиоксиданти (а - токоферол, тіосульфат натрію та ін.). При легкому і середньої тяжкості протіканні діабету можна використовувати кортикостероїди за умови проведення контролю за рівнем цукру в крові і збільшенні дози антидіабетичних засобів у тих випадках, коли під впливом кортикостероїдів зростає вираженість гіперглікемії.

При уповільненій регресії туберкульозного процесу можна застосовувати різні стимулятори, переважно немедикаментозні: ультразвук, індуктотерапію, лазерну терапію, відповідно до вироблених показань щодо застосування цих методів, що доповнюють протитуберкульозну терапію.

Великим досягненням останніх років у лікуванні хворих на діабет і туберкульоз є розробка лікувальної тактики, що дозволяє в разі потреби проводити хірургічне лікування туберкульозу. Важливими методами підготовки хворих до операції стали гемосорбція і плазмофорез, що дозволяють не тільки домогтися поліпшення перебігу діабету, але також зменшити побічну дію хіміопрепаратів, усунути явища туберкульозної інтоксикації та медикаментозної сенсибілізації.

Туберкульоз і виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки

Виникнення туберкульозу у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки і, навпаки, виразкової хвороби на тлі туберкульозу погіршує перебіг обох захворювань і ускладнює лікування хворих.

Частота туберкульозу в хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки в 6 - 9 разів вище, а зворотня послідовність захворювань зустрічається в 2 - 4 рази частіше, ніж в решти населення. Хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки розглядають як осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, у зв'язку з чим вони повинні 1 раз на рік обстежуватися на туберкульоз. Серед цих хворих на туберкульоз легень частіше хворіють чоловіки у віці 30-50 років.

Патогенез. Туберкульоз легень у більшості хворих розвивається через декілька років після захворювання на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки. У зв'язку з цим визнається певна патогенетична роль цього захворювання у виникненні туберкульозу. Однак у деяких хворих туберкульоз передує виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

До причин частого захворювання хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки на туберкульоз відносять порушення травлення. Цим також пояснюють часте захворювання на туберкульоз осіб з частково резектованим кишечником. Певне значення надається порушенню функцій нервової системи, залоз внутрішньої секреції. Порушення трофіки слизової оболонки шлунка в результаті туберкульозної інтоксикації, особливо в осіб, які зловживають алкоголем, місцева дія ряду антимікобактеріальних препаратів може викликати у хворих гастрит з наступним формуванням виразки.

Туберкульоз, що розвивається на тлі виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, перебігає частіше доброякісно у вигляді обмежених вогнищевих та інфільтративних форм. При зворотній послідовності захворювань перебіг туберкульозу важчає.

Патологічна анатомія туберкульозу представлена різними формами. Серед хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки переважають особи з фіброзно-кавернозним туберкульозом легень. Менш важкі форми (вогнищевий, інфільтративний і дисемінований туберкульоз) виявляються у хворих, що перебувають на диспансерному обліку і щорічно проходять флюорографічне обстеження.

Клініка. Симптоматика комбінованих захворювань відрізняється великим поліморфізмом, що зумовлений характером розвитку кожного із захворювань. Туберкульоз у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки супроводжується значною слабкістю, зниженням апетиту, схудненням, розладами з боку ЦНС і інших органів, появою секреторних порушень шлунку, кишечнику, печінки, підшлункової залози. При прогресуючому перебігу туберкульозу в зв'язку з труднощами лікування з'являються характерні для туберкульозу інтоксикація і симптоми ураження легень.

Клінічна картина виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки при ускладненні її туберкульозом характеризується більш важким протіканням. У випадку зворотньої послідовності захворювань виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки протікає більш доброякісно і зі бідною симптоматикою.

Діагностику туберкульозу проводять традиційно. Хворі на виразкову хворобу, яким було проведено резекцію шлунка і кишок, мають підвищений ризик захворювання і туберкульоз, тому їм щороку проводять флюорографічне дослідження легень.

Для підтвердження діагнозу важливе значення має виявлення МБТ в харкотини Визначення медикаментозної чутливості МБТ дозволяє за обмежених можливостей хіміотерапії таких хворих підібрати найменш токсичну комбінацію препаратів.

Лікування хворих з поєднанням туберкульозу і виразкової хвороби часто супроводжується побічними токсичними реакціями на протитуберкульозні препарати з боку органів травної системи. Для успішного протитуберкульозного лікування потрібно передусім ліквідувати загострення виразкового процесу. При цьому протипоказане пероральне приймання протитуберкульозних препаратів, їх потрібно призначати внутрішньовенно, внутрішньом'язово, внутрішньокавернозно або в тканину легень.

За наявності обмеженого фіброзно-кавернозного туберкульозу, туберкульоми хворим показане оперативне втручання. При цьому до і після операції хворому потрібно проводити протитуберкульозне і противиразкове лікування.