Дисемінований туберкульоз легень

Характеризується наявністю множинних, зазвичай в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної давності і з різним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом.Серед інших клінічних форм ВДТБ дисемінований туберкульоз легень становить 20-25%.

Рис.12. Схема зображення дисемінованого туберкульозу легень.

Патоморфологія, Виникненню туберкульозних горбків передує змінений стан су­динної системи. О. І. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. І. Струков у таких випадках відмічали розбухання і дезорганізацію колагену, фібриноїдний некроз стінки судин, утворення ендотромбофлебітів і вогнищ крововиливів. Навколо останніх і формуються туберку­льозні вогнища за рахунок одночасного надходження з крові і осідання МБТ.

Підгострий дисемінований туберкульоз (в фазі інфільтрації) може виникати гематогенним, лімфогенним, лімфогематогенним, бронхогенним (дуже рідко) шляхами.

Для підгострого дисемінованого туберкульозу легень характерним є ураження внутрішньочасточкових вен і міжчасточкових гілок легеневої артерії, тому такі вогнища крупні, м'які і зливаються одне з одним. Маючи тенденцію до склерозу, вогнища ущільнюються, перетворюються у рубці, внаслідок чого утворюється сітчастий фіброз.

У разі прогресування підгострого дисемінованого туберкульозу уражуються альвеоли і бронхи, внаслідок чого утворюються пневмонічні фокуси типу інфільтратів. У подальшому, за умов несприятливого перебігу туберкульозного процесу, інфільтрати розпадаються і утворюються каверни. Такі каверни відрізняються від каверн при інших формах туберкульозу тим, що не мають фіброзної стінки, тому вони тонкостінні, так звані "штамповані". Внаслідок еластичності і відсутності фіброзної капсули вони можуть самостійно спадатись і навіть рубцюватись. Особливо високий відсоток загоєн­ня каверн спостерігається після антимікобактеріальної терапії. Каверни можуть вини­кати в одній чи в обох легенях на симетричних ділянках.

Клініка. Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно і має різно­манітний початок і перебіг. Іноді відмічається гострий початок з вираженими симпто­мами інтоксикації: підвищення температури тіла до 38-39°С, пітливість, слабкість, зни­ження апетиту і маси тіла.

Частіше у хворих спостерігається поступовий початок захворювання. Скарги підси­люються протягом тижнів або навіть місяців. У деяких хворих ця форма туберкульозу перебігає під маскою грипу, вогнищевої пневмонії чи бронхіту із затяжним перебігом.

Перкуторно виявляється притуплення легеневого звуку у верхніх відділах легень і тимпаніт у нижніх ділянках як наслідок емфіземи.

Аускультативно відмічається ослаблене дихання в нижніх відділах, а в верхніх - дихання з жорстким відтінком і розсіяні сухі хрипи. При прогресуванні процесу, коли виникають інфільтрати і формуються каверни, вислуховуються вологі хрипи.

Діагностика.

При лімфогенно-дисемінованому підгострому туберкульозі переважає одностороння, прикоренева локалізація вогнищ, а також ураження лімфатичних судин.

У крові збільшується кількість лейкоцитів до 12-14 х 109/л, паличкоядерних нейтрофілів, моноцитів, ШОЕ. Одночасно зменшується кількість лімфоцитів.

Туберкулінова реакція може бути як позитивна, так і негативна.

При підгосторому рентгенологічно відмічається:

- симетричні вогнища, переважно у верхніх відділах, однакові за формою та інтенсивністю (мала і середня), розмірами від 5-6 до 10-15мм з нерівними і розмитими контурами (симптом "пластівців снігу");

- вогнища можуть зливатися – симптом "снігової бурі";

- інфільтративні фокуси внаслідок залучення в процес альвеол та бронхів;

- наявність численних або окремих "штампованих" каверн (симптом "окулярів");

- часто уражується плевра; наявність сітчастого фіброзу.

Наслідки.

Сприятливий - повне розсмоктування вогнищ і загоєння каверни.

Відносно сприятливий - часткове розсмоктування вогнищ з утворенням кальцинатів, розвиток сітчастого склерозу, емфіземи, перехід у хронічний дисемінований ту­беркульоз легень.

Несприятливий - перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, казеозну пневмонію.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Виникає найчастіше внаслідок гострого чи підгострого дисемінованого туберкульозу легень. Характерною ознакою є наявність вогнищ різної інтенсивності і розмірів серед фіброзно зміненої легеневої тканини. Якщо вогнища локалізуються у верхніх відділах легень, то це обмеже­на форма, а якщо уражуються всі відділи легень, то це поширена форма.

Клініка. Хронічний дисемінований туберкульоз легень має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми в період ремісії частково згасають, а при загостренні процесу - посилюються. Ця форма туберкульозу супроводжується мало вираженими ознаками інтоксикації. Часто хворі почувають себе задовільно. При ретельному розпитуванні скаржаться на загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні. Виділення МБТ виникає при розпаді легеневої тканини і утворенні каверни. Коли відбувається прогресування процесу з утворенням деструктивних змін у легенях, наростають сим­птоми інтоксикації, може виникати кровохаркання. Водночас з'являються ознаки хро­нічного легеневого серця - задишка, дифузний ціаноз.

Внаслідок розвитку фіброзу у хворих на хронічний дисемінований туберкульоз легень у верхніх відділах нерідко утворюються бронхоектази, тому перкуторно визна­чається вкорочення легеневого звуку. В нижніх відділах розвивається емфізема, тому тут визначається тимпаніт. В легенях, частіше в паравертебральній ділянці, вислухо­вуються сухі, рідше - вологі хрипи.

Зміни в аналізі крові характеризуються незначним лейкоцитозом, зсувом лейкоци­тарної формули вліво, моноцитозом, підвищенням ШОЕ. При стабілізації процесу аналіз крові може бути не зміненим.

Рентгенологічними ознаками хронічного дисемінованого туберкульозу легень є:

- асиметрично розміщені поліморфні вогнища (різних розмірів і щільності) – симптом

"зоряного неба". Більш щільні вогнища відмічаються у верхніх частках легень;

- наявність "штампованих каверн";

- фіброзні зміни в легенях (симптом "плакучої верби");

- бронхоектази, емфізема, емфізематозні були.

Наслідки. Сприятливий - ущільнення і петрифікація вогнищ.

Відносно сприятливий - розвиток фіброзних змін, емфіземи, бронхоектазів, легенева недостатність.

Несприятливий - перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень або казеозну пневмонію, формування хронічного легеневого серця.

Диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу проводиться з дво­бічною вогнищевою пневмонією, бронхіолітом, карциноматозом легень, пневмоконіозами (силікозом тощо), саркоїдозом, застійними явищами у легенях, колагенозами, муковісцидозом.

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія – це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким перебігом, нерідко швидко прогресуючим, що призводить до летального наслідку. Діагностуються в 5 – 8% випадків серед вперше діагностованих хворих.

Рис.13. Схема зображення правобічної казеозної пневмонії.

Казеозна пневмонія частіше виникає на фоні старих туберкульозних вогнищ і склерозу, переважно зустрічається у молодому віці, у хворих з недостатністю імунобіологічної стійкості, в осіб похилого віку при різко зниженій реактивності організму. Розвитку казеозної пневмонії сприяють такі фактори – глибокі порушення харчування з виснаженням, цукровий діабет, масивне зараження високовірулентними мікобактеріями туберкульозу. Захворювання характеризується гострим початком з високою лихоманкою і швидко зростаючими симптомами інтоксикації; в початковий період нагадує крупозну пневмонію. Хворі скаржаться на біль у грудях, задишку, кашель з харкотинням. Визначаються ціаноз губ, акроціаноз, виражена тахікардія. Перкуторно над ділянкою ураженої легені визначається значне притуплення або тупий перкуторний звук, при аускультації – на тлі значно послабленого дихання вислуховується значна кількість різнокаліберних вологих хрипів, над зоною великої каверни може вислуховуватись амфоричне дихання. Спостерігаються значні зміни у гемограмі токсичного характеру. Внаслідок імунологічної толерантності туберкулінові проби слабо визначені або негативні.

При казеозній пневмонії патологічні зміни займають не менш двох часток легенів, часто відзначається двобічне ураження. Казеозна пневмонія рентгенологічно спочатку виглядає як нерівномірне, а потім виражене дифузне затемнення великої ділянки без суттєвої зміни її обсягу. Місцями у ній можливо виявити окремі більш щільні вогнища, проекції бронхів і ділянки просвітлення, що виникають внаслідок швидкого розпаду казеозних мас. Повне гомогенне затемнення може бути зумовлене супутнім ателектазом. Рентгенологічно також можуть виявлятися розповсюджені великі зливні і поодинокі фокуси, частіше неправильної форми з розмитими контурами в яких надалі, при швидкому розрідженні казеозних мас утворюються гігантські порожнини або велика кількість невеликих каверн.

Для казеозної пневмонії характерне масивне бактеріовиділення. При дослідженні крові - лейкоцитоз (14-20 х 109/л), зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ до 50-70 мм/год.

Лікування. В сучасних умовах для лікування хворих на казеозну пневмонію призначають антимікобатеріальну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Разом з тим повне вилікування настає надзвичайно рідко, бо цьому перешкоджає наявність каверн і казеозних мас, які залишилися у легенях і є потенціальним джерелом прогресування туберкульозного процесу. Враховуючи це, в комплексному плані лікування хворих на казеозну пневмонію слід передбачати операцію типу резекції легені або її частки.

Наслідки. Сприятливий - формування фіброзно-кавернозного або циротичного туберкульозу легень.

Несприятливий - перебіг казеозної пневмонії закінчується смертю хворого.

Диференціальна діагностика

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику казеозної пневмонії необхідно проводити з:

- пневмоніями різного походження – крупозною, Фрідлендера, стафілококовою, мікоплазменою;

- гангреною легені;

- сифілісом легені;

- грибковими ураженнями – аспергільозною пневмонією, актиномікозом, кандидомікозом, гістоплазмозом, криптококозом, кокцидіоїдомікозом легенів;

- судинними ураженнями – інфаркт легені (інфаркт-пневмонія);

- ателектазами різного походження.

 

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

Рис.14. Схема зображення фіброзно-кавернозного туберкульозу верхньої долі лівої легені у фазі засіву.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легеньхарактеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та/або протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Часто уражені бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень розвивається в результаті прогресування інфільтративного і дисемінованого туберкульозу легень, казеозної пневмонії, туберкульом, первинного туберкульозного комплексу. Поширеність змін в легенях може бути різною, процес буває однобічний і двобічний з наявністю однієї або багатьох каверн. Діагностується в 2-4% випадків серед вперше діагностованого туберкульозу і становить більшу частину хворих з ХТБ.

Каверна при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень представлена порожниною, стінка якої складається з 3 шарів. Внутрішній шар – піогенний, вміщує маси творожистого некрозу, гній, слиз, значну кількість мікобактерій туберкульозу. Середній шар складається зі специфічної грануляційної тканини. При несприятливому перебігу туберкульозного процесу грануляції перетворюються у піогенний шар. Грануляції можуть перетворюватись і на фіброзну тканину. Зовнішній шар – фіброзний, що поступово переходить у здорову легеневу тканину. В період загострення туберкульозного процесу навкруги каверни з’являється зона перифокального запалення. Порожнина каверни має в більшості випадків шаровидну чи еліпсоїдну форму, на рентгенограмі вона представлена кільцеподібною тінню. Товщина стінки каверни зумовлена фіброзною капсулою і перифокальним запаленням. Каверна поєднується з бронхом, через який відходить харкотиння. При порушенні дренажної функції бронхів у каверні накопичується рідина., що на рентгенограмі проявляється горизонтальним рівнем.

Свіжа каверна має тонку еластичну сполучнотканинну капсулу з незначним шаром грануляційної тканини. При прогресуванні, у зв'язку з фіброзним процесом стінка каверни деформується, набуває неправильної округлої форми, стовщується — утворюється товстостінна, фіброзна каверна. Надалі стінка може набувати хрящової консистенції.

Навколо старих каверн виявляється вогнищеве обсіменіння, а також звуження легеневого поля за рахунок фіброзу.

Клініка. Більшість хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз спочатку можуть не мати скарг, бо після відокремлення казеозних мас зменшується туберкульозна інтоксикація і настає клінічно задовільний стан. Надалі, при зниженні реактивності організму, відбувається прогресування туберкульозного процесу, що супроводжується збільшенням туберкульозної інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, порушенням функції серцевої і дихальної системи. Фіброзно-кавернозний туберкульоз - кінцевий етап у перебігу прогресуючого деструктивного туберкульозу легень.

При тривалому перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу у хворих під час огляду визначається деформація грудної стінки: западіння над- і підключичних ямок, сплощення половини грудної клітки на боці ураження та її відставання під час дихання. Пальпаторно на боці ураження виявляється посилене голосове тремтіння, оскільки фіброзна тканина має хорошу провідність звуку. Перкуторно над каверною здебільшого спостерігається вко­рочений або притуплений звук: легенева тканина навколо каверни ущільнена фіброзною тканиною, перифокальним запаленням і вогнищевим обсіменінням.

Тільки великі каверни, що прилягають безпосередньо до грудної стінки, або гігантські можуть перкуторно давати тимпанічний звук або коробковий.

Каверни у більшості хворих локалізуються у верхніх відділах легень і тому тут виявляється тупість або вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно над кавер­ною може визначатись бронхіальне дихання і обмежена ділянка вологих хрипів. Над старими товстостінними або гігантськими кавернами вдається вислухати амфоричне дихання. Звичайно над каверною вислуховується жорстке або невиразне дихання і фокус дрібнопухирчастих хрипів після покашлювання.

За перебігом фіброзно-кавернозний туберкульоз легень поділяють на три форми:

- Обмежений із відносно стабільним перебігом - характеризується обмеженим фіброзом. При лікуванні процес стабілізується і збільшуються інтервали між загостреннями.

- Прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується зміною загострень і ремісій з короткими або довгими інтервалами між ними. Під час загострень яскраво виражені клінічні симптоми, виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн. Іноді спостерігається повне руйнування легені. У разі неефективного лікування прогресуючий перебіг захворювання завершується розвитком казеозної пневмонії.

- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень із ускладненнями характеризується приєднанням ускладнень (кровохаркання і легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, амілоїдоз, хронічне легеневе серце).

Бронхогенне вогнищеве обсіменіннявідбувається шляхом аспірації мокротиння через бронхи у нижні відділи легень. З каверни через дренуючий бронх мокротиння підходить до біфуркації трахеї і відкашлюється у зв 'язку з рефлекторним кашльовим поштовхом. Але після кашльового поштовху відбувається інтенсивний вдих, під час якого решта мокротиння потрапляє в нижні відділи легень. Внаслідок цього можуть утворюватись вогнища, які, зливаючись, викликають інфільтративну, а іноді аспіраційну пневмонію. Клінічно це виявляється у вигляді спалахів туберкульозного процесу.

Так само у хворого з фіброзно-кавернозною формою туберкульозу може розвинутись ураження бронха, трахеї і так звана спутогенна (від лат. sputum - мокротиння) форма туберкульозу гортані. До застосування антимікобактеріальної терапії туберкульоз гортані був частим і тяжким ускладненням фіброзно-кавернозного туберкульозу. Тепер ця форма зустрічається досить рідко і добре піддається лікуванню.

При бактеріоскопічному дослідженні мокротиння у більшості хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз виявляються КСБ.

При дослідженні крові виявляється нормальна кількість гемоглобіну та еритроцитів, і тільки у випадках виснаження або кровохаркання можуть бути ознаки гіпохромної анемії.

Як правило, характерно підвищення ШОЕ і нормальна кількість лейкоцитів, а при загостренні процесу спостерігається незначний лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, У сечі зміни (білок, гіалінові циліндри) визначаються у випадках амілоїдозу або туберкульозу нирок.

Лікування. Антимікобактеріальну терапію хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз (згідно з ІV категорією, з урахуванням чутливості ПТП до МБТ) слід поєднувати із хірургічним лікуванням, яке застосовують як при однобічних, так і при двобічних процесах.

Наслідки. Ефективність лікування: виліковування відбувається лише у 12 – 15% хворих, а припинення бактеріовиділення лише у 60 – 65% хворих.

Відносно сприятливий: а) загоєння відкрито негативним синдромом - на місці каверни утворюється кістоподібна порожнина ("санована каверна"). За даними А. І. Струкова, така каверна свідчить про перехід процесу у менш активну форму, але не в анатомічне загоєння;

б) утворення "псевдотуберкульоми" - виникає при закритті просвіту дренуючого бронха. Каверна заповнюється казеозними масами.

Несприятливий. При прогресуванні процесу утворюються нові каверни, наростають фіброзні зміни у легеневій тканині і деформація бронхів та судин. У хворих виникають ускладнення, формується хронічне легеневе серце.

Диференціальна діагностика.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику фіброзно-кавернозного туберкульозу легень необхідно проводити з:

- неспецифічними і специфічними запальними процесами – абсцесом легені, кістами легенів, сифілітичною гумою;

- злоякісними процесами – порожнинною формою периферичного раку легенів, лімфогранулематозом;

- грибковими захворюваннями – аспергільомою, кандидомікозом;

- дегенеративними процесами – III стадією пилових пневмоконіозів.

Циротичний туберкульоз легень

Циротичний туберкульоз легень характеризується значним розростанням рубцевої тканини, серед якої зберігаються активні туберкульозні вогнища, що зумовлюють періодичні загострення та можливе мізерне бактеріовиділення. Циротичний тубер­кульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносять процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево - серцевої недостатності. Циротичний туберкульоз посідає провідне місце серед хворих з ХТБ.

Патогенез. Цироз (cirrosis; грец. kirrhos - лимонно-жовтий + osis) - розростання сполучної тканини в паренхіматозному органі, яке викликає перебудову його структу­ри, ущільнення і деформацію. Формування цирозу зумовлено порушенням регуляції росту сполучної тканини, стимуляцією утворення колагену.

Бронхогенний цироз - виникає після перенесеного туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ускладненого ателектазом. Через місяць і більше в ділянці, що спалася, розвиваються циротичні зміни.

Пневмогенний цироз — розвивається внаслідок:

а) інфільтративного туберкульозу (лобіту) - відбувається проростання сполучної тканини у

зону специфічних змін;

б) хронічного дисемінованого туберкульозу - сполучна тканина розростається у вогнищах і

судинах в обох легенях;

в) фіброзно-кавернозного туберкульозу.

Плеврогенний цироз - причиною такого цирозу є патологічний процес у плеврі, наприклад, гнійний плеврит, коли сполучна тканина вростає з плеври в легеню. Повітряність легень при цьому зберігається, але плевра стає ригідною, а рухомість легень під час дихання різко обмежується.

Патоморфологія. Циротичний туберкульоз легень, насамперед, характеризується розвитком сполучної тканини. Бронхи деформовані, структура їх порушена, що зумовлює розвиток бронхоектазів. Судини звужені, наявні множинні артеріо-венозні анастомози. Легеня при циротичному туберкульозі зменшена в об'ємі, деформована, ущільнена.

За ступенем розвитку сполучної тканини розрізняють склероз, фіброз і цироз.

Склероз (пневмосклероз) легень характеризується дифузним розвитком ніжної рубцевої тканини, але при цьому їх повітряність збережена. Рубцева тканина розрос­тається між альвеолами, внаслідок чого порушується еластичність легеневої тканини і тому часто розвивається емфізема легень.

Фіброз легень характеризується розвитком грубоволокнистої сполучної тканини на обмеженій ділянці легені. Повітряність ураженої ділянки зберігається частково.

Цироз легень характеризується найінтенсивнішим розвитком сполучної тканини, внаслідок чого легеня стає безповітряною

Клініка. Циротичний туберкульоз може мати тривалий перебіг з нерізко вираженими симптомами. Найчастіше хворих турбує швидка втома, кашель з виділенням мокротиння, задишка, екстрасистолія, що свідчить про розвиток легенево-серцевої недостатності. Бактеріовиділення для цирозу легень не характерне. Наявність бронхоектазів (виникають внаслідок порушення структури бронхів) сприяє приєднанню вторин­ної інфекції. Тому періоди загострення процесу можуть бути зумовлені активізацією як специфічної, так і неспецифічної інфекції.

В результаті зморщування легені у хворих спостерігається западання грудної стінки. Тому на боці цирозу під час огляду відмічається відставання грудної клітки в акті дихання. Серцевий поштовх зміщується, а іноді у II міжребер'ї видно пульсацію легеневої артерії. Над циротично зміненою легенею голосове тремтіння посилене, перкуторно виявляється тупість, аускультативно - звучні рубцеві хрипи, які мають характерний скрипучий відтінок і вислуховуються на фоні бронхіального дихання.

Рентгенологічною ознакою цирозу легень є зміщення органів середостіння в уражений бік ("виделковий симптом"), описаний Г.Р.Рубінштейном, інтенсивне негомогенне затемнення і звуження легеневого поля, тяжистість від кореня легені до діафрагми (симптом "плакучої верби"). Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Цироз легень відносять до залишкових змін після клінічного видужання.

Рис.15. Схема зображення циротичного туберкульозу верхньої долі правої легені.

Лікування хворих на цироз легень залежно від розповсюдженості, клінічного перебігу, попереднього лікування зводиться до призначення антимікобактеріальної терапії згідно категорій клінічного та диспансерного обліку, а також неспецифічної терапії, спрямованої на нормалізацію функції серця і зменшення кашлю, болю, задишки. Якщо циротичний туберкульоз односторонній і дозволяє загальний стан хворого, показана пневмонектомія. Іноді можна обмежитись лобектомією. У випадках двостороннього цирозу показана часткова резекція легень. Хворі, яким не можна рекомендувати хірургічне лікування, мають періодично оздоровлюватись у санаторіях, постійно перебувати на свіжому повітрі, тренувати серцево-судинну систему дозованими фізичними вправами. Диференціальна діагностика.

За клінічними і рентгенологічними ознаками циротичний туберкульоз легень необхідно відрізняти від:

- метапневмонічного пневмосклерозу, пневмоцирозу;

- силікозу і силікотуберкульозу, інших пневмоконіозів;

- саркоїдозу органів дихання ІІІ стадії;

- фіброзуючих альвеолітів різного генезу;

- ателектазів різного походження (при аденомі бронха, іншорідному тілі бронха тощо);

- агенезії, аплазії, гіпоплазії легені;

- прогресуючого інтерстициального фіброзу (хвороба Хаммена-Річа);

- осумкованих плевритів;

- фібротороксу після пульмонектомії.

Туберкульома легень

Туберкульома легень – клінічна форма легеневого туберкульозу, що об’єднує субстрати різного походження, для яких характерна наявність округлого казеозного утворення в легенях більше 1 см у діаметрі, оточеного грануляційною і фіброзною тканиною, а також переважно продуктивний характер запальної реакції. Туберкульоми бувають:

• одиничні;

• множинні.

Рис.16. Схема зображення туберкульоми верхньої долі лівої легені.

Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2см в діаметрі), середні (2 - 4см), великі (більше 4см в діаметрі), гігантські (більше 6см).Клінічна та рентгенологічна картина при туберкульомах легень малосимптомна і залежить від варіанту перебігу. При туберкульомі може відзначатися кашель, виділення харкотиння, втомленість, схуднення, субфебрилітет. Болі в грудній клітині можуть виникати при периферичному розташуванні туберкульом і пов’язані з залученням в процес плеври, болі часто носять гострий характер, посилюються при глибокому диханні, але порівняно швидко проходять. При рентгенологічному дослідженні спостерігається округлої форми фокус з чіткими контурами. Велику роль в діагностиці туберкульом, встановленні фази їх розвитку, активності відіграє динамічне рентгенологічне спостереження. Рентгенологічна картина залежить від патоморфологічної будови туберкульом, давнини виникнення і фази процесу. Розрізняють туберкульоми інфільтративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані “псевдотуберкульом” – заповнені каверни. Туберкульоми, що нещодавно виникли і невеликих розмірів частіше мають гомогенний характер і округлу форму. При значної давності захворювання і значних розмірах туберкульом їх форма частіше неправильно-округла чи овальна, структура неоднорідна. В таких випадках в туберкульомі, частіше по її периферії, нерідко виявляються різної величини більш щільні та звапнені включення. Туберкульоми переважно локалізуються у кортикальних відділах легенів, частіше у I, II и VI сегментах. Це обумовлює швидке залучення у процес плеври: на рівні туберкульом звичайно відзначаються плевро-пульмональні рубці, ущільнення костальної і междолевої плеври. В найближчих і віддалених ділянках легені часто (до 80% випадків) зустрічаються різних розмірів вогнища та фіброзні зміни. Крім того, при гомогенних туберкульомах у випадках проекції їх на рентгенограмі у міжребер’ї, можливо відзначити симптом здавлення їх паралельно найближчому ребру.

Порівняно рідко спостерігається шарувата будова туберкульоми, розвиток якої пов’язаний з періодичними загостреннями і стабілізаціями процесу. При конгломератному типі туберкульоми виявляються різної щільності осумковані вогнища. Контури конгломератної туберкульоми чіткі чи не зовсім чіткі, переважно гладкі, рідше фістончаті.

Важливою рентгенологічною ознакою туберкульоми легенів є особливість структури її тіні. У фокусі можуть відзначатися вкраплення окремих звапнених вогнищ ущільнення, які зумовлені фіброзом і гіалінозом сполучнотканних прошарків, або навпаки, ділянками просвітлення, що пов’язані з розплавленням казеозу і розпадом.

Клініка. За перебігом виділяють:

а) туберкульоми із стабільним перебігом - ті, що тривалий час зберігаються у хворих без

динаміки;

б) туберкульоми із регресуючим перебігом - повільно зменьшуються і поступово на їх місці

утворюється вогнище, фіброзні зміни;

в) туберкульоми із прогресуючим перебігом - це туберкульоми, в яких із часом з'являється

розпад та обсіменіння.

Туберкульозна інтоксикація виражена слабко. Перкуторно притуплення легеневого звуку визначається лише у тих випадках, коли туберкульома має понад 4см у діаметрі. З прогресуванням туберкульоми посилюється інтоксикація, на фоні везикулярного дихання можуть вислуховуватись вологі хрипи, які виникають тільки у разі розпаду туберкульоми, з'являється мокротиння, в якому знаходять мікобактерії туберкульозу.

Диференціальна діагностика.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику туберкульоми легень необхідно проводити з:

- неспецифічними і специфічними запальними процесами – округлим туберкульозним інфільтратом, неспецифічними округлими пневмоніями, абсцесом легені, ретенційними бронхогенними кістами легенів;

- злоякісними пухлинами – периферичною формою раку легенів, особливо на початковій стадії;

- вузловатою формою бронхо-альвеолярного раку, саркомою;

- доброякісними пухлинами – гамартохондромою, периферичною аденомою легенів;

- паразитарними захворюваннями – ехінококковою кістою;

- грибковими захворюваннями – аспергільомою;

- аномаліями і вадами розвитку судин легенів - артеріовенозною аневризмою легені.

Особливості лікування. Прогресування тубер­кульоми спостерігається у 50-60 % хворих. У таких випадках рекомендують економну резекцію легень, ос­кільки навіть тривале антибактеріальне лікування не дає ефекту. Якщо немає загострення й інтоксикації, то питання про хірургічне лікування виникає тільки тоді, коли діаметр туберкульоми перевищує 3см, з урахуванням соціального статусу хворого. Хворим, які не можуть продовжувати свою професійну діяльність у зв'язку з активним туберкульозним процесом (вчи­телі, працівники дитячих установ, побутового обслу­говування, харчової промисловості та ін.), також рекомендують хірургічне лікування. Хворі з туберкульомою легень тривалий час можуть зберігати працездатність. У випадку, коли розмір туберкульоми більше 4см, вони все життя перебувають на обліку в протитуберкульозному диспансері.

Контрольні питання та тестові завдання.

1. Які існують варіанти перебігу вогнищевого туберкульозу?

2. Назвіть клініко-рентгенологічні форми інфільтративного туберкульозу.

3. Як класифікують туберкульоми за клінічним перебігом?

4. Перерахуйте наслідки казезної пневмонії.

5. Дайте визначення фіброзно-кавернозному туберкульозу.

6. Диференційна діагностика вогнищевого туберкульозу легень.

7. Особливості патогенезу інфільтративного туберкульозу легень.

8. Загальна характеристика казеозної пневмонії, визначення клінічної форми.

9. Поняття “санованої” каверни, умови зняття хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з обліку бактеріовиділювачів.

10. Диференційна діагностика циротичного туберкульозу легень з фіброзно-кавернозним туберкульозом легень.