III. Лечение у районного фтизиатра в ЦРБ

Пациенты, проживающие в районном центре, получают амбулаторное лече­ние в тубкабинете, который является структурным подразделением ЦРБ. Органи­зация лечения ТБ в областном и районном центре у врача-фтизиатра не отличается от лечения в городском ПТД, в пункте контролируемой химиотера­пии tдинственным отличием является то, что копии карт лечения пациента пре­доставляются в областной ПТД врачу-куратору для контроля и отчетности.

Лечение по всем режимам может быть начато у районного фтизиатра при невозможности организовать интенсивную фазу в областном туберкулезном ста­ционаре или задержке в транспортировке больного в областной центр. При этом надо максимально соблюдать меры инфекционного контроля при работе с бактериовыделителями. Лучшим вариантом в таком случае будет организация лече­ния больного на дому.

IV. Лечение в учреждениях ПМСП (перв. мед.-санит. помощь) и, в частности, на ФАПе

Лечение ТБ-ых больных в учреждениях ПМСП, в т. ч. и на ФАПе, является одной из возможностей проведения его ближе к дому. Долечивание пациентов на ФАПе более комфортно для больных, проживаю­щих в сельской местности, гораздо менее затратно в сравнении со стационарным лечением и способно привести к излечению большего количества пациентов.

Для организации лечения ТБ на ФАПе необходимы следующие условия:

• согласование такого лечения с администрацией района и главным врачом ЦРБ;

• обучение фельдшера принципам лечения туберкулеза под непосредствен­ным контролем, заполнению карты лечения, работе с пациентами, допускаю­щими перерывы в приеме химиопрепаратов, знакомство с клиническими про­явлениями побочных эффектов противотуберкулезной терапии и принципами учета противотуберкулезных препаратов на уровне ФАПа (такую подготовку обеспечивает врач-фтизиатр);

• систематический контроль со стороны фтизиатра (1 раз в 7-10 дней) за дея­тельностью фельдшера по проведению амбулаторной химиотерапии.

Независимо от места проведения химиотерапии назначение лечения и наблю­дение за больным туберкулезом во время лечения остаются всегда функцией врача-фтизиатра, который должен не менее 1 раза в месяц осмотреть больного и провести необходимые контрольные анализы.

Амбулаторный этап лечения пациентов с МЛУ-ТБ (после прекращения бакте-риовыделения) также может быть проведен на ФАПе. Для этого фельдшер дол­жен быть ознакомлен с особенностью данного режима лечения и возможными побочными явлениями на препараты второго ряда.

Лечение бактериовыделителей не должно проводиться на ФАПе. Такие пациенты, отказывающиеся от лечения в туберкулезных стационарах, должны быть направлены на принудительную госпитализацию по решению суда.

3,16 бил. Очаги туберкулезной инфекции, их классификация. Работа в очаге туберкулезной инфекции.

Очаг – жилище или служебное помещение, в котором постоянно проживал или работал больной-бактериовыделитель.

Виды очагов

1) Бытовой – место постоянного проживания больного бактериовыделителя.

2) Производственный

· противотуберкулезные учреждения (диспансеры, больницы, санатории),

· детские коллективы, где выявлен больной активным туберкулезом,

· производственные, трудовые коллективы где выявлен бактериовыделитель,

· животноводческие фермы, хозяйства, в которых при обследовании скота методом туберкулинодиагностики, выявляют больных животных.

Критерии деления очагов по степени эпидемиологической опасности

· массивность бактериовыделения;

· наличие в очаге детей и подростков;

· жилищные условия и соблюдение в очаге санитарно-гигиенических правил.

План оздоровления очага

1. Лечение больного в стационаре, реже амбулаторно.

2. Оздоровление контактов.

3. Мероприятия по проведению текущей дезинфекции.

4. Мероприятия по улучшению санитарного состояния квартиры (ремонт и т. д.).

5. Рекомендации по улучшению жилищных условий.

6. Проведение заключительной дезинфекции.

 

4 бил. Противотуберкулезный диспансер: задачи, методы и организация работы. Структура противотуберкулезной службы.

Проведение противотуберкулезных мероприятий начинается на уровне ФАПа, СВУ, поликлиники, больницы средними медработниками и врачами общего профиля.

Структура противотуберкулезной службы:

I звено — городской или районный противотуберкулезный диспансер (> 80 тыс. жителей) или кабинет (< 80 тыс)

II звено — областной противотуберкулезный диспансер, осуществляющий организационно-методическую помощь по всей области.

III звено — НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ.

Противотуберкулезный диспансер (кабинет) (центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом) —специализированное лечебно-профилактическое и организацонно-методическое учреждение осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.

В структуре диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения.

Основные задачи:

1. планирование и организация борьбы с туберкулезом;

2. организация и проведение профилактических мероприятий;

3. выявление больных туберкулезом;

4. регистрация и учет всех больных туберкулезом и лиц из групп риска;

5. осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете;

6. организация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии.

Организация работы: по участково-территориальному принципу.

Прием:

1. по направлениям лечебно-профилактических учреждений

2. активного привлечения диспансером состоящих на учете и выявляемых при массовых обследованиях

3. обратившиеся самостоятельно

Диспансер имеет:

· лаборатория

· Rtgкабинет.

В структуре диспансера должен быть выделен кабинет для приема взрослых и детей с отдельными выходами.

8бил. Группы учета противотуберкулезного диспансера и их характеристика. Принципы диспансерного наблюдения за больными туберкулезом.

Учет и peгуляторное наблюдение больных с одинаковыми заболеваниями в значительной мере облегчается распределением их по группам, однородным по клиническим и эпидемиологическим признакам.

Основной ее принцип — лечебно-эпидемиологический.

Контингенты, подлежащие учету в диспансере распределяются на следующие группы диспансерного учета:

0 группа — туберкулез органов дыхания сомнительной активности — для взрослых, диагностическая — для детей или подростков,

I группа — впервые выявленный (новые случаи) или повторно леченый туберкулез органов дыхания (рецидив).

II группа — хроническое прогрессирующее течение туберкулеза органов дыхания и его хронические формы.

III группа — излеченный туберкулез органов дыхания.

IV группа — контакты.

V группа — внелегочный туберкулез.

VI группа — дети и подростки инфицированные МБТ, невакцинированные БЦЖ или имеющие поствакцинальные осложнения.

VII группа — саркоидоз.

 

5,7, 32 бил. Мероприятия по инфекционному контролю в противотуберкулезных учреждениях.

32бил. Мероприятия инфекционного контроля туберкулеза.

Инфекционный контроль ТБ - это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в учреждениях здра­воохранения среди медработников и больных, находящихся в этих учреждениях.

Инфекционный контроль включает в себя 3 основных компонента:

Наиболее важными являются административные меры инфекционного кон­троля, которые подразумевают организацию определенной практики работы ста­ционара для снижения риска воздействия инфекции на персонал и самих пациен­тов. Они включают в себя:

· своевременное выявление заразных больных ТБ по данным бакте­риоскопии мокроты (в идеале - до поступления в стационар) и их изоляцию;

· своевременную изоляцию заразных больных ТБ от незаразных больных;

· разделение потоков больных по наличию бактериовыделения, риску МЛУ-ТБ (случаи повторного лечения, хроническое течение туберкулеза) и ее под­тверждению, наличию ВИЧ-инфекции; незамедлительное начало лечения.

Все пациенты туберкулезного стационара должны быть распределены по отделениям:

ü впервые выявленные больные;

ü больные на повторном лечении и из контактов, т. е. больные с высоким риском МЛУ-ТБ;

ü больные с подтвержденным диагнозом МЛУ-ТБ.

Все больные распределяются в соответствии с наличием или отсутствием бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты и, если имеются дан­ные, спектром лекарственной устойчивости.

В идеале каждый бактериовыделитель должен находиться в отдельной па­лате с отрицательным давлением, но так как подобное очень сложно осуществить, на практике рекомендуется следующее:

• Пациенты, имеющие бактериовыделение, регистрируемое методом микроскопии мазка мокроты, изолируются от пациентов, не имею­щих бактериовыделения, регистрируемого этим методом.

• Пациенты с МЛУ-ТБ изолируются от пациентов с лек.-чувствительными формами ТБ.

Деление больных должно проводиться не только на основании данных лабо­раторного исследования на момент начала химиотерапии, но и на основании лабораторных данных в динамике. Абациллирование больных методом микро­скопии на фоне адекватной химиотерапии происходит, как правило, за 2-3 недели от начала эффективного лечения. Для своевременного отслеживания этого про­цесса надо проводить бактериоскопию мазка после 2-3 недель лечения в тече­ние 3-х дней подряд. Если во всех анализах КУБ перестали определяться, то такие больные переводятся в отделение для больных с отсутствием бактериовы­деления или выписываются из стационара.

Особенностью больных МЛУ-ТБ является их медленное абациллирование, в связи с чем предпочтительнее дождаться 2-3-х отрицательных мазков с интерва­лами в 1 месяц.

Инженерные меры инфекционного контроля направлены на снижение кон­центрации МБТ в воздухе либо путем их уничтожения, либо удаления из воздуха в помещении. Первое достигается использованием бактерицидных (ультрафио­летовых) облучателей. Предпочтительнее использование безопасных бактери­цидных облучателей постоянного действия (которые направлены на потолок и расположены в верхней части помещения) при строгом контроле за их техниче­скими параметрами.

Применение очистителей воздуха с фильтрами достаточно эффективно для закрытых помещений, однако непрактично в применении для больших помеще­ний, крупных стационаров и затратно в связи с высокой стоимостью расходных материалов. Использование приточно-вытяжной вентиляции в туберкулезных учреждениях является наиболее эффективным методом инженерного контроля. Потоки воздуха распределяются таким образом, что чистый воздух поступает в стационар через «чистые» помещения (административная зона, коридор), а вытя­гиваются через палаты пациентов.

Важным при работе с заразными больными является индивидуальная защита органов дыхания медицинского персонала. В настоящее время суще­ствует множество моделей персональных средств защиты, но для персонала туберкулезных учреждений подходит использование только респираторов (а не хирургических масок) с защитой не менее 95 % (т. е. эффективность фильтра респиратора задерживать частицы размером 0,3 микрона составляет 95%). Хирургические маски в туберкулезных учреждениях могут быть использованы для больных-бактериовыделителей при выходе из изолятора, при их общении с родственниками или с абациллированными пациентами.

 

9бил. Основные методы выявления больных туберкулезом. Организация и планирование мероприятий по раннему выявлению туберкулеза среди населения.