Фиброзно-кавернозный туберкулёз

- наличие фиброзной каверны, выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, наличием очагов бронхогенного отсева.

Признаки ФКТ:

1. наличие фиброзной каверны;

2. наличие фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани;

3. наличием очагов бронхогенного обсемения;

4. постоянным или периодическим бактериовыделеним;

5. течением болезни не менее 1 года;

6. хроническим волнообразным течением.

Осложнения ФКТ:

Специфические: - TS бронхов, трахеи, гортани;

- TS кишечника;

- TS почек;

- TS костей.

Неспецифические: - кровохарканья и кровотечения;

- спонтанный пневмоторакс;

- дыхательная недостаточность;

- хроническое легочное сердце;

- амилоидоз;

- кахексия;

Rtg картина:

1. наличие кольцевидной тени;

2. наличие ограниченного (реже массивного) затемнения вокруг каверны;

3. наличие очагов диссеминации (бронхогенное обсеменение);

4. смещение средостения в сторону поражения;

5. уменьшение легкого в объеме;

6. уплотнение подтягивание корней легких вверх.

Причины формирования ФКТ:

ü МЛУ (М ножественная Л екарственная У стойчивость)

ü позднее выявление;

ü асоциальное поведение больных;

ü несвоевременно начатое лечение;

ü неполноценное лечение;

ü несвоевременное применение хирургического лечения;

ü наличие отягощающих факторов;

 

26бил. Цирротический туберкулез легких: патогенез, патоморфология, клиника, диагностика.

Цирротический туберкулёз

- обширное разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции других форм легочного туберкулеза при сохранении признаков активного процесса в виде симптомов интоксикации и непостоянного скудного бактериовыделения. Фиброзных полостей нет.

Особенности цирротического туберкулеза

· малая активность туберкулезного процесса,

· скудное и непостоянное бактериовыделение,

· отсутствие каверны.

· в клинике на первый план выходят неспецифические изменения и осложнения.

Этиология, патогенез. Пред­став­ля­ет со­бой ис­ход инфильтра­тив­но­го, дис­семи­ни­ро­ван­ного и фиб­роз­но-ка­вер­ноз­ного ту­бер­ку­ле­за в свя­зи с ин­тен­сив­ным об­ра­зо­ва­ни­ем фиб­роз­но-скле­ро­ти­че­ских изме­не­ний в лег­ких и за­ти­ха­ни­ем ак­тив­но­сти процес­са. Брон­хи и со­су­ды при этом деформи­руют­ся, раз­ви­вают­ся пас­сив­ные плев­раль­ные изме­не­ния, выражен­ная эмфи­зема, смещают­ся орга­ны сре­до­с­те­ния.

Клиника.

ü одышка,

ü слабость,

ü появляются сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке,

ü тянущие боли в грудной клетке

ü кашель с вы­де­ле­ни­ем мо­к­ро­ты, ча­сто гной­ной,

ü пе­ри­о­ди­че­ские кро­во­хар­ка­нья,

ü большое ко­ли­че­ство раз­но­ка­ли­бер­ных хрипов.

ü повышение температуры тела, воспалительные сдвиги в гемограмме (повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз)

ü при обо­стре­нии в мо­к­ро­те по­яв­ляют­ся МБТ.

ü Ос­лож­не­ния — ами­ло­и­доз пе­че­ни и по­чек.

Клинические варианты течения цирротического туберкулеза легких

· ограниченный с малосимптомным течением;

· ограниченный или распространенный с частыми обострениями;

· цирротический туберкулез легких с бронхоэктазами и периодическими кровохарканьями и легочными кровотечениями;

· цирротический туберкулез легких с формированием легочного сердца и легочно-сердечной недостаточностью.

Rtg признаки:

· мас­сив­ное уп­лот­не­ние и уменьше­ние объема до­ли или все­го лег­кого со смеще­ни­ем тра­хеи и сре­дин­ной те­ни в сто­ро­ну по­раже­ния,

· эмфи­зема ниж­ней до­ли того же и про­ти­вопо­лож­но­го лег­кого.

· туберкулезные казеозные и обызвествленые очаги различного размера и строения.

Прогноз Цир­ро­ти­че­ский ту­бер­ку­лез лег­ких — не­об­ра­тимый процесс, как пра­ви­ло, про­те­кающий дли­тель­но, вя­ло, но с обо­стре­ни­ями. Ле­че­ние да­ет лишь симп­то­ма­ти­че­ский эффект.

3бил. Саркоидоз органов дыхания: классификация, варианты клиники, диагностика, течение и прогноз, лечение.

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана)

– доброкачественное гранулематозное системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно клеточных гранулём без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.

20:100 000

У лиц чёрной расы в 10-17 раз чаще чем у белых. У женщин чаще. Чаще в 20-40 лет

Этиология – неизвестна, возможно изменённая M.tub; полиэтиологическая природа.

Продуктивное воспаление с грануляционной реакцией является защитной реакцией организма, продолжающуюся и после воздействия этиологического фактора.

Гранулёмы формируются в различных органах: Л.У., селезёнка, слюнные железы, глаза, сердце, кожа, мышцы, кости, кишечник, ЦНС, ПНС. Наиболее часто во внутригрудных лимфатических узлах и лёгких. Формированию гранулём предшествует и сопутствует васкулит и лимфойдно-макрофагальная инфильтрация поражённого органа.

Вид гранулёмы:

«штампованный» вид

· Центр – эпителиойдный, гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

· Периферия – лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты.

· ! НЕТ казеозного некроза, но возможен фибринойдный некроз.

Исход:

ü Рассасывание

ü Фиброзирование с развитием интерстициального пневмосклероза

Классификация:

v 3 стадии:1) изолированное поражение внутригрудных ЛУ

2) сочетанное поражение внутригрудных ЛУ и легочной ткани

3) сочетанное поражение внутригрудных ЛУ и легочной ткани с выраженным фиброзом

v 5 клинических Rtg вариантов:

6) саркоидоз внутригрудных ЛУ – саркоидоз 1 (медиастиная форма)

7) саркоидоз внутригрудных ЛУ и лёгких – саркоидоз 2

8) саркоидоз лёгких – саркоидоз 3

9) саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов.

10) генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания.

v Фазы:

а) активная (у вновь выявленных больных, обострение, рецидив).

б) регрессии (затихания) – рассасывание и уплотнение.

в) стабильности (фиброзирование).

v Характеристика течения процесса:

а) спонтанный регресс

б) благоприятное

в) рецидивирующее

г) прогрессирующее

v Осложнения:

1. стеноз бронха

2. ателектаз

3. дыхательная недостаточность

4. сердечная недостаточность

5. остаточные изменения (склероз, эмфизема)

Клиническая картина:

ü несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширного поражения легочной ткани и внутригрудных ЛУ

ü начало: бессимптомное(10-15%), постепенное(50-60%), острое(10-20%)

ü 10% отсутствуют клинические проявления.

Постепенное начало: боль в груди, между лопаток, сухой кашель, одышка при физическом напряжении, общая слабость. Иногда жёсткое дыхание, сухие хрипы.

Острое начало:

Синдром Лефгрена: поражение внутригрудных ЛУ,

лихорадка,

узловатая эритема,

полиартрит,

увеличение СОЭ.

Синдром Хеерфордта-Вальденстрема: поражение внутригрудных ЛУ,

слюнных желез,

глаз,

парез лицевого нерва.

Острое начало характеризуется быстрым и полным рассасыванием.

Внелегочная локализация (множественный характер, рецидивирующее течение): переферические ЛУ, кожа, ПЖК, почки, печень, селезёнка, сердце, нервная система, реже щитовидная железа, глотка, кости, молочная железа. Интактны только надпочечники.

Диагностика:

· Профилактический осмотр – флюорография(1/3 – ½)

· Обращение пациента по поводу других заболеваний к другим врачам

· Биопсия трансбронхиальная, внутрилегочная

· Rtg, КТ

· Медиастиноскопия, медиастинотомия

· Проба Квейма – гомогенат из ЛУ / селезёнки (АГ Квейма) – вводят обследуемому В/К

· Спирография, пневмотахометрия – рестриктивные / обструктивные нарушения.

Rtg комплекс: Внутригрудная лимфаденопатия (2х сторонняя), диссеминация, интерстициальные изменения (альвеолит, пневмосклероз).

1. 2-х стороннее поражение внутригрудных ЛУ

2. Легочная диссеминация – очаговые тени d =2-7мм, больше в активных зонах

3. Интерстициальные изменения – деформация легочного рисунка

4. Симптом «матового стекла» - диффузное снижение прозрачности легочной ткани (альвеолит)

· Реже изменение пневмонического типа (инфильтрация + гиповентиляция)

· Редко выпот в плевральную полость

Лечение:

(подавление воспалительной реакции, предотвращение фиброзной трансформации гранулём)

ü КС абсолютное показание – поражение сердца и глаз

целесообразно:

4) острое начало с высокой активностью процесса (узловой полиартрит)

5) значительное, прогрессирующее поражение легочной ткани с дыхательной недостаточностью

6) сочетание с любой внелегочной локализацией

КС назначают длительно 6-8мес (20-80мг эквивалента преднизалона /сут.)

При положительной динамике – переходят на интермитирующий приём (снижают дозу до полной отмены).

ü Препараты К +

ü Возможен приём ингаляционных КС (снижает риск системных осложнений)

ü НПВС (делагил, планквенил)

ü АнтиОксиданты (a-токаферол, аскорутин)

ü Профилактический курс противо-TS терапии

ü Разгрузочная диетическая терапия –

ü Физиотерапевтическая терапия – КВЧ-терапия (крайне высокие частоты), плазмоферез.

Течение: 20% - спонтанный регресс

25% - рецидивирующее течение

5% - прогрессирующее течение

 

24бил. Методы определения специфической сенсибилизации организма (туберкулинодиагностика, Диаскинтест).

Туберкулодиагностика

– диагностические тесты, которые проводят детям с 2 мес возраста до 17 лет. При необходимости могут раньше/позже.

Цели:

1) Выявление виража туберкулиновой пробы (период первичного инфицирования у детей)

2) Отбор детей на вакцинацию / ревакцинацию

3) Для дифференциальной диагностики TS`а

4) Определение эпидемических показателей (уровень инфицирования населения)

12бил. Туберкулин. Виды туберкулиновых проб. Методика постановки и оценка пробы Манту.

Туберкулинодиагностика

· Туберкулин – смесь фильтратов МБТ человеческого и бычьего типов.

· АТК – Р. Кох -1890 г.

· ППД – PPD (Purifed Protein Derivat) очищенные от белков среды сухой туберкулин.

· ППД-Л -М. А. Линнинова -1939 г.

Туберкулин – гаптен, не содержит клеток, а БЦЖ – содержит клетки.

Виды: Массовая / индивидуальная

Виды проб:

· Накожная (пр.Пирке, градуированная пр.Гринчара-Карпиловского)

· Внутрикожная (пр.Манту)

· Подкожная (пр.Коха) - (в стационаре) – определение активности TS-процесса.

· Уколочная (пр.Гриффа)

Пробу проводят до проведения профилактических прививок (ждать 1 месяц). Проводят 1 раз год, начиная с 12-мес. Возраста и до 18 лет.

0,1мл – 2 туберкулиновые единицы В/К (чередуют чётные – правая, нечётные – левая).

Абсолютное противопоказание: аллергия на туберкулин

Результаты (через 72 часа):

1) Отрицательная уколочная реакция,

2) Сомнительная – папула 2-4мм / гиперемия любого размера,

3) Положительная – 5мм и более

4) Гиперергическая – 17мм у детей, 21мм у взрослых, любой размер с везикулой, лимфангитом.

 

С января 2012 года – приказ №803 от 23 августа 2011 «Об утверждении инструкции об порядке проведения туберкуло-диагностике среди детского населения».

Обязательным подлежащим туберкуло-диагностике контингентом являются дети из групп повышенного риска:

ü Дети из очага TS инфекции (2р/год)

ü Дети не вакцинированные БЦЖ (2р/год)

ü Дети без поствакцинированного рубчика (1р/год)

ü Дети с иммуносупрессией в том числе и ВИЧ (2р/год)

ü Дети в социально опасном положении (алкоголизм, наркомания)

ü Дети из семей социального риска (общежитие, эмигранты) (1р/год)

ü Дети из учреждений круглосуточного прибывыния (1р/год)

ü Дети инвалиды (1р/год)

ü Дети состоящие на диспансерном учёте по поводу хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания, мочеполовой системы, болезней соединительной ткани, сахарным диабетом

ü При росте ребёнка в социально-педагогическом учреждении, специальном учебно-воспитательном учреждении центры изоляции, приёмнике-распределителе

ü Перед проведением ревакцинации БЦЖ (7лет)

Диаскинтест (альтернатива Манту)

Рекомбинантный белок CFP-10 – ESAT. Внутрикожная проба (как при Манту). Отличие: выявление только инфекционной пробы аллергии (в РБ пока не применяется, в РНПЦ в Минске на грудных детях).

Диаскинтест – аллерген TS-ый рекомбинантный в стандартном разведении, содержащем 2 рекомбинантных белка, который присутствует в вирулентных штаммах M.tub и отсутствует в вакцинном штамме БЦЖ. Техника постановки и учёта результатов идентична Манту.

Рост на питательных средах: (высокая разрешающая способность 50 МБТ на 1мл)

45-90 дней - на твёрдых средах

2-3 недели – БАКТЕР на жидких среда

· Угрожаемые контингенты – риск заболевания TS в 3 раза больше чем у других (ХОБЛ, ЯБЖ, СД, онко-больные, тюремные заключённые) 1р/год

· Обязательные контингенты – все работающие с детьми, пищевой промышленности, сфера быта (1р/год)

· Врач – 2р/год

Методы диагностики:

1) Микробиологическое исследование

2) Rtg-методы

3) Скопия с биопсией

4) Анамнез, жалобы

 

Лекция 10. Клинические формы внелегочного ТБ

· ТБ мозговых оболочек и ЦНС

· ТБ л/у

· ТБ костей

· ТБ почек

· ТБ кишечника, брюшины

Особенности:

o Долго протекает без клинических проявлений.

o Диагностика внелегочного ТБ в основном при обращении

o Поздние сроки установки диагноза

o Отсутствие специфических методов раннего выявления в/л ТБ

Алгоритм диагностики:

I уровень - ЛУ

II уровень –

ü ПТД,

ü микроскопия (3-х кратно),

ü посев на МБТ,

ü туберкулинодиагностика,

ü Rtg обследование,

ü спец. обследование.

III уровень – РНПЦПиФ.

 

28бил. Туберкулезный менингит: патогенез, клиника, диагностика, лечение. Состав спинно-мозговой жидкости при туберкулезном менингите.

Туберкулезный менингит.

80% больных ТБ либо имеют следы перенесенного ранее Тб др. локализации, либо активный ТБ др. локализации в настоящий момент.

ü Имплантационный путь

ü Базилярная оболочка→ проходит ч/з ГЭБ→ инфицирование мягкой мозговой оболочки.

Классификация по локализации:

ü Базилярный менингит

ü Менингоэнцефалит

ü Спинальный менингит

Периоды:

ü Продромальный (1 сутки – 2 мес.)

ü Раздражение

ü Парез и параличи

Продромальный период

Постепенно (1-8 мес.) развивается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, лихорадка. При спинальной форме – задержка мочи и стула, субфебрилитет.

 

Период раздражения

Резкое усиление sp, t= 38-39⁰C, боли в лобной и затылочных областях, ↑сонливость, вялость, запор без вздутия, светобоязнь, ступор, кома, менингеальные sp (sp Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), стойкий красный дермографизм.

Особенности:

При воспалении менингеальных оболочек – гол. Боль, тошнота, ригидность затылочных мышц. При накоплении серозного экссудата в основании мозга – раздражение ЧН: ↓зрения, косоглазие.

 

Терминальный период (15-24 день)

Очаговая симптоматика. Признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейн-Стокса, t=40⁰C. К/п больные не выживают.